Взаимосвязь стрессиндуцированных нарушений гомеостаза с показателями суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении некардиологических оперативных вмешательств

Известно, что пациенты с синдромом АГ имеют высокий риск психоэмоциональных стрессиндуцирован-ных нарушений гомеостаза. Принимая во внимание, что хирургическая операция является классической моделью стресса, можно ожидать, что стресс для больных с АГ в условиях оперативного вмешательства проявится дистрессом. У хирургических больных психоэмоциональное напряжение возникает уже на этапе ожидания оперативного вмешательства и достигает максимума накануне ее [8, 9, 12, 14]. Высокий уровень психоэмоционального стресса может способствовать ишемическим повреждениям жизненно важных органов и определять неблагоприятный прогноз оперативного вмешательства.

Психоэмоциональный стресс характеризуется патофизиологическими сдвигами в организме: гиперкатехо-ламинемией, избыточным выбросом гормонов коры надпочечников, нарушением равновесия в вегетативной нервной системе и высоким уровнем метаболизма, а также сопровождается активацией иммунного ответа. Взаимоотношения между стрессом и иммунитетом сложны и многогранны. Различные отделы головного мозга (гиппокамп, миндалевидное тело, гипоталамус), связанные с эмоциональными реакциями и вегетативной регуляцией внутренних органов, участвуют и в иммунных реакциях. Происходящие во время стресса нейрогуморальные сдвиги служат пусковым механизмом для развития иммунного ответа, что обусловливает биологическую взаимосвязь между стрессреализующей системой и иммунитетом [6]. Однако до сих пор нет единого мнения о характере влияния стрессорных факторов на иммунные процессы и механизмах, обеспечивающих это влияние. Принимая во внимание способность гормонов и медиаторов изменять течение иммунных процессов, нейрогормональные составляющие стрессорного синдрома можно рассматривать как важный фактор, определяющий характер и интенсивность влияния стресса на иммунные процессы. А для больных с АГ, наиболее склонных к повышенным стресс-реакциям, этот фактор может быть ответственным за формирование стрессиндуцированных нарушений гомеостаза, цитокинового профиля и эндотелиальной дисфункции.

Цель исследования: оценить взаимосвязь стрессинду-цированных нарушений эндотелиальной функции и ци-токинового профиля с показателями СМАД у пациентов с АГ, подвергшихся плановой лапароскопической холецистэктомии, в зависимости от наличия послеоперационных осложнений.

Материал и методы

В исследование включены 52 пациента с АГ, поступивших в хирургический стационар Кемеровской областной клинической больницы. Все больные с учетом их основной патологии (наличие конкрементов в желчном пузыре, подтвержденное результатами ультразвукового исследования) подверглись проведению плановой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты распределились по половому составу следующим образом: мужчины – 6 (11,54%), женщины – 46 (88,46%) человек. Средний воз- раст больных составил 54,96 (53,10; 56,82) лет. Критериями включения явились: наличие АГ, возраст пациентов от 45 до 59 лет (средний возраст по классификации ВОЗ), плановая госпитализация. Критерии исключения из исследования: симптоматическая АГ, ожирение, наличие тяжелой сопутствующей патологии. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии. Перед началом исследования все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании.

АГ установлена согласно клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2008). Средняя длительность анамнеза АГ у обследованных пациентов составила 106,84 (71,24; 142,44) мес. Среди факторов риска имели место: гиперхолестеринемия – 26 (40,91%) и курение – 10 (19,23%) пациентов. Средняя продолжительность дооперационного периода составила 3,53 (3,01;4,05) койко-дней. Общая продолжительность госпитализации – 10,58 (9,41; 11,75) койко-дней.

Всем включенным в исследование пациентам проводилось СМАД автоматической системой BPLab МнСДП-2 (ООО “Петр Телегин”, Нижний Новгород). Показатели АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли с помощью компрессионной пневматической манжеты, накладываемой на плечо пациента. Мониторирование АД осуществлялось в соответствии с этапами исследования: в течение суток за 2 недели до госпитализации и за сутки до операции. Исследование начиналось в 8 ч утра и продолжалось в течение 24 ч. Кратность измерений в дневной период с 6.00 до 22.00 ч составила 1 раз в 30 мин, в ночной период с 22.00 до 6.00 ч – 1 раз в 60 мин. При проведении суточного мониторинга анализировали средние показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и ЧСС днем, ночью и за сутки, стандартные отклонения в качестве вариабельности этих показателей. Показатели нагрузки повышенным давлением: индекс времени и индекс площади САД и ДАД за 3 временных промежутка. В целом определялся тип суточной кривой АД. При суточном индексе (СИ) 10–20% тип кривой характеризовали как “dipper”, менее 10% – “non-dipper”, менее 0% – “night-peaker”, более 20% – “over dipper”. Обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных компьютерных программ.

Одновременно со СМАД проводилось исследование показателей неспецифического воспаления – цитокинов. Определение содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови оценивалось количественно методом твердофазного иммуноферментного анализа. Забор крови для лабораторных исследований проводился из кубитальной вены строго натощак с 7.00 до 8.00 ч. Сыворотку замораживали при температуре –20 оС. Уровни цитокинов – интерлейкина 1α – ИЛ-1α (IL-1α Human test), интерлейкина 6 – ИЛ-6 (IL-6 Human test), интерлейкина 8 – ИЛ-8 (IL-8 Human test), интерлейкина 10 – ИЛ-10 (IL-10 Human test) и эндотелина (Biomedica ENDOTELIN) в сыворотке крови определялись специальными тест наборами (Bio Sourse International Inc., USA) с последующей колориметрической оценкой концентраций цитокинов (Stut Fax 3300 580/630 Нм). Уровень кор- тизола определяли твердофазным иммуноферментным анализом, используя набор фирмы “Алкор Био” (Россия). Считывание результатов проводили на планшетном ридере “Униплан”, Россия.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 8.0. Для анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики, рассчитывались средние значения показателей с определением доверительного интервала. Независимые группы по количественному признаку сравнивались с помощью U-критерия Манна–Уитни. Динамику показателей во времени оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ осуществлялся методом ранговой корреляции Спирмена. Различия в сравниваемых группах считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты, включенные в исследование, в качестве сопутствующей патологии имели синдром АГ. В связи с этим важно было определить степень компенсации АД на момент поступления больных в клинику. До сих пор в стационарах хирургического профиля офисный метод измерения АД является ведущим. Среди обследованных пациентов с помощью традиционного метода исследования у 16 (30,76%) больных при поступлении в стационар имели место декомпенсированные цифры АД. Так, средние значения САД составили 124,72 (120,67; 128,76) мм рт. ст., ДАД – 77,22 (74,93; 79,51) мм рт. ст. Однако про- ведение СМАД позволило выявить в 2 раза больше больных с некомпенсированной АГ. Таким образом, при поступлении в стационар только у 20 (38,46%) из 52 больных были достигнуты целевые значения АД по данным СМАД. Перед операцией по сравнению с исходным догоспитальным уровнем (за 2 недели до операции) у обследованных пациентов САД увеличилось на 18,26%, ДАД – на 8,46% (р=0,01).

В таблице 1 представлены основные показатели суточного мониторирования АД у обследованных пациентов за 2 недели до госпитализации и за 24 ч до операции.

За 24 ч до оперативного вмешательства выявлено достоверное повышение среднесуточных, а также дневных, ночных значений САД, ДАД и пульсового АД по сравнению с показателями, оцененными за 2 недели. Так, предопераци- онные значения таких показателей СМАД, как САД суточное >140 мм рт. ст. увеличилось в 2 раза (р<0,001), ДАД общее >90 мм рт. ст. – на 66% (р=0,02). По показателям САД отмечена динамика в виде увеличения за 24 ч до оперативного вмешательства ИВ САД – на 85% (р<0,001), ИВ САД днем – в 2 раза (р<0,001). ИВ САД ночью – на 57% (р=0,02), ИП САД 24 ч – в 2,5 раза (р<0,001), днем – в 3 раза (р<0,001).

В зависимости от типа суточной кривой АД пациенты распределились следующим образом: у 50% пациентов за 2 недели до вмешательства был нормальный суточный профиль АД – “dipper” как по САД, так и ДАД. За 24 ч до операции отмечен рост выявления патологических суточных индексов САД и ДАД в большей степени за счет большего процента регистрации пациентов с типом суточной кривой “non-dipper” (табл. 2). Так, за 24 ч до операции число пациентов с суточной кривой “nondipper” по САД увеличилось на 30%, а по ДАД – практически в три раза (р<0,05) по сравнению с исходными характеристиками.

Далее у пациентов с синдромом АГ были проанализированы показатели гормонального статуса, маркеры дисфункции эндотелия и цитокиновый профиль (табл. 3).

Общеизвестно, что основным проявлением стресса является активация гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никового механизма адаптации [1, 3]. У обследованных больных не выявлено достоверной динамики содержания кортизола перед операцией. Факт отсутствия изменений концентрации кортизола, возможно, связан с наличием у обследованных пациентов хронического забо-

Таблица 1

Параметры суточного профиля АД у пациентов с АГ исходно (за 2 недели до госпитализации) и перед операцией (за 24 ч до операции), n=52 чел.

Параметры	Исходно	Перед операцией	р
САД офисное, мм рт. ст.	124,72 (120,67; 128,76)	147,50 (141,58; 153,41)	<0,001
ДАД офисное, мм рт. ст.	77,22 (74,93; 79,51)	83,75 (74,88; 92,61)	<0,001
САД дневное, мм рт. ст.	125,11 (120,55; 129,67)	134,34 (128,12; 140,56)	0,01
ДАД дневное, мм рт. ст.	77,00 (73,66; 80,33)	82,07 (78,19; 85,96)	<0,001
ПАД дневное, мм рт. ст.	47,73 (44,48; 50,97)	52,15 (48,12; 56,18)	0,02
Вариабельность САД днем	11,57 (9,98; 13,17)	13,15 (11,87; 14,42)	0,02
Вариабельность ДАД днем	9,92 (8,71; 11,13)	11,00 (9,63; 12,36)	0,21
ИП САД днем, мм рт. ст.	22,57 (5,92; 39,23)	65,94 (31,63; 100,25)	<0,001
ИП ДАД днем, мм рт. ст.	12,51 (0,84; 24,18)	28,73 (13,54; 43,93)	<0,001
ИВ САД днем, %	15,72 (7,00; 24,43)	36,80 (23,66; 49,93)	<0,001
ИВ ДАД днем, %	12,26 (4,44; 20,08)	25,25 (15,13; 35,36)	0,01
САД ночное, мм рт. ст.	115,92 (110,43; 121,41)	122,73 (114,82; 130,63)	0,02
ДАД ночное, мм рт. ст.	70,00 (66,55; 73,44)	71,15 (66,82; 75,48)	0,47
ПАД ночное, мм рт. ст.	47,73 (44,48; 50,97)	52,15 (48,12; 56,18)	0,02
Вариабельность САД ночью	10,57 (8,09; 13,05)	11,26 (9,41; 13,12)	0,35
Вариабельность ДАД ночью	9,23 (7,45; 11,01)	9,75 (8,35; 11,10)	0,42
ИП САД ночью, мм рт. ст.	27,93 (8,87; 47,00)	61,40 (23,48; 99,33)	<0,001
ИП ДАД ночью, мм рт. ст.	20,00 (8,53; 31,48)	27,12 (15,52; 41,73)	0,36
ИВ САД ночью, %	28,17 (13,29; 43,05)	44,25 (27,92; 60,58)	0,02
ИВ ДАД ночью, %	31,15 (18,48; 43,81)	38,00 (23,49; 52,50)	0,19
СИ САД	8,00 (4,97;11,02)	8,23 (5,47; 10,98)	0,97
СИ ДАД	12,19 (8,11; 16,27)	10,00 (6,49; 13,58)	0,17

Примечание: ПАД – пульсовое артериальное давление, ИП САД – индекс площади систолического артериального давления, ИП ДАД – индекс площади диастолического артериального давления, ИВ САД – индекс времени систолического артериального давления, ИВ ДАД – индекс времени диастолического артериального давления, СИ САД – суточный индекс систолического артериального давления, СИ ДАД – суточный индекс диастолического артериального давления.

левания. Так, существует мнение о наличии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией состояния, подобного хроническому стрессу [1, 9]. С этих позиций чрезмерный по силе раздражитель в условиях хронического стресса может не повышать уровень стрессре-ализующих гормонов крови, а напротив, даже его снижать [4, 8].

В приведенном исследовании при оценке эндотелиальной дисфункции было обнаружено достоверное повышение в крови перед оперативным вмешательством по сравнению с исходным уровнем концентрации вазоконстриктора – эндотелина (на 51,91%; р=0,021). Кроме того, в предоперационном периоде отмечается повышение концентраций провоспалительных цитокинов. Так, в день операции у обследованных больных наблюдалось повышение концентраций цитокинов – ИЛ-6 на 26,30% (р=0,048) и ИЛ-8 – на 50,59% (р=0,009). Согласно данным литературы, ИЛ-1 α относится к главным медиаторам развития местной воспалительной реакции [5]. Однако в данном исследовании не выявлено достоверной динамики указанного маркера в предоперационном периоде. Одновременно с увеличением содержания провоспалительных цитокинов отмечено уменьшение на 25,3% (р=0,017) содержания противовоспалительного цитокина – ИЛ-10. Являясь супрессором синтеза провоспа-лительных цитокинов, можно предположить, что его снижение связано с риском развития в послеоперационном периоде инфекционных осложнений. Выявлены корреляционные связи между изучаемыми биомаркерами и параметрами СМАД. Так, за 2 недели до предполагаемой хирургической процедуры выявлена положительная связь концентрации эндотелина в сыворотке крови с величиной утреннего подъема САД (r=0,423; р=0,03), а за 24 ч до операции – между содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови и величиной утреннего подъема САД (r=0,436; р=0,03).

Таким образом, у пациентов с АГ, по данным СМАД, за 24 ч до операции усугубляются проявления синдрома АГ в виде повышения среднесуточных, ночных и дневных показателей АД, а также формирования патологических суточных индексов САД и ДАД, преимущественно по типу “non-dipper”. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что офисное измерение АД является обязательным, но недостаточным исследованием для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с планируемым хирургическим вмешательством. Проведение СМАД в дооперационном периоде позволяет дополнительно выявить пациентов с некомпенсированными цифрами АД и выделить группу повышенного риска развития периоперационных осложнений. Данный факт может быть использован не только для предоперационной риск-стратификации, но и оценки качества и эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

Обследованные пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от развития послеоперационных осложнений: первая – с отсутствием и вторая – с наличием осложнений (кардиологических и хирургических).

Таблица 2

Типы суточной кривой артериального давления у пациентов с АГ исходно (за 2 недели до госпитализации) и перед операцией (за 24 ч до операции), n=52 чел.

Показатели	Типы суточной кривой	Исходно	Перед операцией
СИ САД (%)	dipper non-dipper over-dipper night-peaker	26 (50,00%) 20 (38,47%) 6 (11,53%)	16 (30,77%) 26 (50,00%) 2 (3,84%) 8 (15,39%)
СИ ДАД (%)	dipper non-dipper over-dipper night-peaker	28 (53,84%) 6 (11,53%) 12 (23,07%) 6 (11,53%)	24 (46,15%) 16 (30,78%) 4 (7,69%) 8 (15,38%)

Таблица 3

Показатели гормонального профиля, эндотелиальной дисфункции и воспаления у пациентов с синдромом АГ исходно (за 2 недели до госпитализации) и перед операцией (за 24 ч до операции), n=52 чел.

Показатели

Кортизол, нмоль/л

Эндотелин, фмоль/мл

ИЛ-1 α , пг/мл

ИЛ-6, пг/мл

ИЛ-8, пг/мл

ИЛ-10, пг/мл

Исходно	Перед операцией	р
535,60 (441,500; 645,700)	534,40 (474,500; 766,800)	0,150
0,680 (0,562; 1,373)	1,033 (0,716; 1,284)	0,021
0,819 (0,776; 0,886)	0,806 (0,761; 0,895)	0,210
1,160 (0,550; 1,910)	1,470 (1,010; 1,960)	0,048
6,740 (5,018; 31,320)	10,150 (4,162; 36,270)	0,009
1,241 (0,936; 2,040)	0,927 (0,753; 1,651)	0,017

По частоте выявляемости превалировали хирургические осложнения (6 человек – 11,60%), среди которых локальные гнойно-септические определены у 4 больных (7,74%) в виде абсцесса ложа желчного пузыря – на 3-и сутки после операции и желчеистечения – на 2-е сутки после операции – по 2 случая (3,86%) на каждый, сопровождающиеся гипертермией субфебрильного и фебрильного характера; и посттравматические, проявившиеся у 2 больных (3,86%) повышением температуры до субфебрильных цифр со вторых по пятые сутки после операции. Кардиологические осложнения имели характер декомпенсации АГ в послеоперационном периоде у 4 (7,74%) больных и кардиалгии, не сопровождающейся изменениями электрокардиограммы, – у 2 (3,86%) пациентов.

Проведен анализ различий в стрессиндуцированных изменениях изучаемых параметров у пациентов в зависимости от развития послеоперационных осложнений. Так, у пациентов с осложненным послеоперационным периодом в предоперационном периоде регистрировали более выраженные изменения показателей СМАД: патологический индекс суточной кривой САД “non-dipper” за 2 недели до операции регистрировался у 8 (80,00%) больных, а накануне операции – в 100% случаев. Показатели САД дневное и САД суточное увеличились на 12,38 и 12,00% соответственно (р=0,04), ПАД – на 17,7% (р=0,04). По показателям ДАД: ИП ДАД 24 ч увеличился на 60,55% (р=0,04). У пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода происходило увеличение САД дневное и САД суточное всего на 6,05 и 6,35% соответственно (р<0,001), ПАД – на 8,3% (р=0,06); ИП ДАД 24 ч – в 2 раза (р=0,06).

При рассмотрении исходного уровня гуморальных факторов у пациентов с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода отмечены различия, представленные в таблице 4.

Так, у пациентов с осложненным послеоперационным периодом имела место тенденция к более высоким (на 8,03%; р>0,05) значениям уровня кортизола, концентрации эндотелина (на 27,42%; р<0,001) по сравнению с пациентами с неосложненным течением. Кроме того, пациенты с осложненным течением послеоперационного периода характеризовались более чем в 2 раза высокими значениями исходного уровня ИЛ-8 (р<0,001), а также в 2 раза более низкими значения противовоспалительного ИЛ-10 (р<0,001) по сравнению с пациентами без осложнений. Накануне операции пациенты с осложненным течением послеоперационного периода имели более высокие значения кортизола (25,84%; р=0,01), уровня и концентрации ИЛ-8 (более чем в 2,5 раза, р<0,001) по сравнению с пациентами, не имеющими послеоперационных осложнений . Таким образом, пациенты с развитием послеоперационных осложнений отличались от пациентов без осложнений не только достоверно более высокими значениями маркеров воспаления, снижением противовоспалительного потенциала, но и достоверно более высоким предоперационным приростом кортизола, ИЛ-6, ИЛ-8 и снижением ИЛ-10.

Существует взаимосвязь показателей гормонального профиля и данных СМАД, оцененных накануне проведения оперативного вмешательства у пациентов с наличием послеоперационных осложнений. Так, в группе больных с осложнениями перед операцией регистрировалась сильная положительная корреляционная связь концентрации кортизола с показателями СМАД: общим ДАД >90 мм рт. ст. (r=0,900, р=0,03), ДАД днем >90 мм рт. ст. (r=0,900, р=0,03), ДАД ночью >90 мм рт. ст. (r=0,900, р=0,03) и средней ЧСС уд./мин ночью (r=0,873, р<0,05), а также содержанием провоспалительного цитокина ИЛ-6 (r=0,970, р<0,001). В свою очередь, у пациентов без осложнений в послеоперационном периоде корреляционные связи имели меньшую значимость. Отмечена отрицательная связь средней силы между концентрацией

ИЛ-1 α и вариабельностью суточного ДАД (r=–0,480, р=0,03); концентрации ИЛ-6с вариабельностью ЧСС ночью (r=0,558, р=0,01); ИЛ-10 с индексом времени САД ночью (r=–0,509, р=0,03).

У пациентов с осложнениями выявлена сильная корреляционная связь предоперационных показателей эн-дотелина со средним за сутки пульсовым АД (r=0,974, р<0,001), в группе без осложнений статистически значимых связей такого рода не обнаружено.

Таким образом, у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода имеет место более выраженная стрессиндуцированная динамика показателей гомеостаза. Это проявилось большими сдвигами показателей СМАД, более высокими значениями предоперационных уровней кортизола, эндотелина, провоспалитель-ных цитокинов – ИЛ-6 и ИЛ-8 на фоне снижения ИЛ-10. Приведенные данные позволяют утверждать, что момент ожидания оперативного вмешательства у пациентов с исходной сердечно-сосудистой патологией является уязвимым периодом. С одной стороны, в этот период велика вероятность развития эпизодов нестабильности АД, коронарного кровообращения и нарушений ритма сердца [1]. С другой стороны, предоперационные стрессин-дуцированные нарушения у пациентов с хронически протекающим заболеванием могут быть ответственны за течение периоперационного периода, повышая вероятность развития различных как кардиологических, так и некардиологических осложнений.

В настоящем исследовании перед оперативным вмешательством у пациентов с АГ было обнаружено достоверное повышение мощного вазоконстриктора – эндо-телина, что является одним из условий ухудшения перфузия жизненно важных органов и создает предпосылки ишемического и метаболического повреждения тканей и органов [2, 10]. Повышенная нагрузка на сердце, увеличение минутного и ударного объема крови способны повлечь за собой энергетическое голодание сердечной мышцы, что запускает каскад воспалительных процессов и развитие “порочного круга” [4, 9]. В настоящее время цитокины относят к новой самостоятельной системе регуляции, существующей наряду с нервной и эндокринной системами поддержания гомеостаза. Все эти три системы тесно взаимосвязаны и взаимозависимы [5]. Суще-

Таблица 4

Показатели гормонального профиля, эндотелиальной дисфункции и воспаления (М±95%ДИ) у пациентов с синдромом АГ в зависимости от наличия послеоперационных осложнений исходно (за 2 недели до госпитализации) и перед операцией (за 24 ч до операции)

Показатели	Пациенты с отсутствием послеоперационных осложнений (n=42)		Пациенты с наличием послеоперационных осложнений (n=10)
	Исходно	Перед операцией	Исходно	Перед операцией
Кортизол, нмоль/мл	521,354 (438,40; 638,25)	534,40 (474,50; 770,90)	563,20 (443,80; 645,70)	672,502 (511,80; 766,80)
Эндотелин, фмоль/мл	0,622,3 (0,55; 1,27)	0,981 (0,72; 1,13)	0,791 (0,68; 1,38)	1,05 (0,46; 1,82)
ИЛ-б, пг/мл	0,82 (0,78; 0,89)	0,83 (0,76; 0,89)	0,82 (0,78; 0,84)	0,77 (0,76; 0,82)
ИЛ-6, пг/мл	1,18 (0,55; 1,71)	1,38 (0,78; 1,63)	1,104 (0,97; 3,04)	1,473 (1,47; 2,70)
ИЛ-8, пг/мл	5,392,3 (4,68; 13,58)	7,761,4 (3,05; 36,03)	10,151,4 (6,40; 36,37)	20,063,2 (6,91; 34,64)
ИЛ-10, пг/мл	1,242,3 (0,94; 1,98)	0,971 (0,75; 1,67)	2,111,4 (1,09; 6,57)	1,093 (0,79; 1,65)

Примечание: 1,2,3,4 – статистически значимые различия с показателем в соответствующем столбце (1– 4), p<0,05.

ствует точка зрения, основанная на том, что связующим звеном острых и хронических эмоциональных стрессов и клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний является субклиническое воспаление. Даже у здоровых людей синдром выгорания (хроническое эмоциональное состояние) активирует белки острой фазы (СРБ и фибриногена).

Представленные в настоящей работе данные о различиях в цитокиновом профиле у пациентов с АГ с плановой лапароскопической холецистэктомией в зависимости от развития осложнений позволяют прийти к выводу о том, что субклиническое воспаление является одним из механизмов, определяющим прогноз у данной категории пациентов. Так, среди пациентов с послеоперационными осложнениями накануне операции наблюдался более высокий уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, а уровень ИЛ-10, наоборот, снижался. Установлено, что ИЛ-10, продуцируемый различными клетками воспаления, в основном макрофагами, является многоликим антивоспалительным интерлейкином. Основные эффекты ИЛ-10 опосредованы ингибированием прототипа провоспалительного клеточного фактора транскрипции – kappa β , что в итоге ограничивает тканевой фактор экспрессии и снижает риск развития как гнойно-септических, так и сердечно-сосудистых осложнений [15].

Известно, что повышение содержания провоспали-тельных интерлейкинов, в частности ИЛ-8, опосредует повреждение сосудистого эндотелия. Повышение активности ИЛ-6, мультифункционального провоспалительного и вазодепрессивного цитокина, ассоциируется с активацией симпатического звена вегетативной нервной системы [4, 10, 13]. Приводятся данные и о том, что ИЛ-6 повышает секрецию кортикотропин-релизинг-горомона в гипоталамусе [7, 11]. Данный факт проявился в настоящем исследовании более высокими показателями корти-золемии и уровня цитокинов в сыворотке крови пациентов с наличием послеоперационных осложнений. Принимая во внимание тот факт, что ИЛ-6 способен вызывать дисфункцию миокарда и нарушение эндотелийза-висимой вазодилатации, а ИЛ-8 ответствен за индукцию адгезивных молекул, осуществляющих взаимодействие лейкоцитов и эндотелия и последующую лейкоцитарную экстравазацию в месте воспалительной реакции, можно предположить, что повышение содержания данных цитокинов у пациентов с АГ может быть ответственно и за более тяжелый (осложненный) госпитальный прогноз. В свою очередь, стрессиндуцированные нарушения гомеостаза, выявленные у этой категории больных, дают возможность прогнозировать течение послеоперационного периода.

Таким образом, пациенты с АГ перед оперативным вмешательством имеют проявления классического стресс-синдрома, характеризующегося не только повышением АД, но и дисбалансом про- и антивоспалитель-ного цитокинового профиля, повышением эндотелина. Выраженность стресс-реакции может выступать в каче- стве прогностического фактора в отношении развития послеоперационных осложнений.