Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией

В структуре смертности населения пожилого возраста лидирующее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ВОЗ, 2003). Изменения в сердечно-сосудистой системе с возрастом могут быть основой для развития нарушений сердечного ритма и проводимости, могут ухудшать течение аритмий и их клинический прогноз [3, 6]. Одни аритмии могут вызывать лишь неприятные субъективные ощущения и оставаться прогностически благоприятными. Другие ухудшают течение основной патологии и требуют индивидуального подхода к подбору препаратов. Третьи, латентные по клиническому течению, могут быть фатальными по прогнозу [4, 11]. Результаты Кливлендского исследования показали, что в течение пятилетнего наблюдения лица с частыми нагрузочно-индуцированными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) имели повышенный риск внезапной сердечной смерти.

Пациенты, у которых частые ЖЭ возникали в восстановительный период после прекращения нагрузочной пробы, имели более высокий риск смерти, чем во время нагрузки [13]. У больных АГ смертность в 2–3 раза выше, чем у людей с нормальным АД, а определение риска развития фатальных аритмий и предикторов внезапной смерти с целью назначения профилактического лечения остается одной из важнейших проблем современной кардиологии [12]. Для оценки прогнозирования риска внезапной сердечной смерти используется характеристика турбулентности сердечного ритма (ТСР), описанного впервые G. Schmidt в 1999 г. при различных патологических состояниях [14]. В его работах было показано, что сочетание патологических сдвигов показателей ТСР у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и других заболеваний является значимым фактором риска смертности [10].

Вместе с этим практически отсутствуют данные о причинах возникновения ТСР, о ее связи с сердечно-сосудистой патологией, в частности артериальной гипертонией, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями ритма сердца. Не рассмотрены вопросы особенностей нарушений сердечного ритма у лиц с АГ в зависимости от возраста, а также взаимосвязь ТСР с морфометрическими показателями у пациентов с АГ и ее значимость в диагностике желудочковых аритмий. Целью нашего исследования являлось изучение взаимосвязи показателей ТСР с морфометрическими показателями сердца, структурой желу- дочковых аритмий в покое и при нагрузочном тестировании у больных АГ различных возрастных групп.

Материал и методы

На базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск – Главный ОАО «РЖД» было обследовано 225 лиц мужского пола. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей (в пересмотре 41-й Всемирной медицинской ассамблеи, 1989). Критериями включения в исследование были: наличие артериальной гипертонии в анамнезе, жалобы на ощущение перебоев в работе сердца и возраст от 50 до 74 лет. В зависимости от возраста больные были разделены на 3 группы: I группа – 50–59 лет, II группа – 60–69 лет и III группа – 70–74 года. В первую группу вошли 94 человека (средний возраст 54,60±0,29 года). Вторая группа состояла из 91 пациента (средний возраст 64,40±0,30 года). В третью группу было включено 40 человек (средний возраст 71,80±0,23 года). Для верификации диагноза АГ были использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1999), Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2010). Все пациенты получали базисную гипотензивную терапию в виде ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и индапамида. Критерии исключения: наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности II стадии и более, по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), врожденных и приобретенных пороков сердца, наличие сахарного диабета и других эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации, острый миокардит или перикардит, острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма в период обострения, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения менее 6-месячной давности, психические расстройства.

Проводился сбор анамнеза заболевания, контроль уровня систолического и диастолического АД на аппарате «Омрон М2 Classic», индекс массы тела рассчитывали по формуле: вес (кг) / рост (м2), электрокардиографию в покое проводили на аппарате «Fukuda-denshi» (Fukuda), эхокардиографию на аппарате «5000 CV» (Philips), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате «Schiller MT-1000» (Schiller). Показатели турбулентности сердечного ритма рассчитывались следующим образом. Начало турбулентности (ТО) считали по формуле: ((RR1 + RR2) - (RR-2 + RR-3)) / (RR-2 + RR-3) x 100, где: RR-2 и RR-3 – первый и второй интервалы, предшествующие желудочковой экстрасистоле, RR1 и RR2 – первый и второй синусовые интервалы, следующие после желудочковой экстрасистолы. Наклон турбулентности (TS) рассчитывался по формуле: (мс/RR): RR [1] – RR [5], RR [2] – RR [6]. RR [16] – RR [20]. Для включения ЖЭ в анализ ТСР использовалось наличие не менее 20 синусовых интервалов RR перед ЖЭ и не менее 20 синусовых интервалов RR, которые следовали после ЖЭ. Из анализа исключались интервалы RR, соответствующие <300 мс, и интервалы >2 000 мс. Индекс преждевременности должен был быть >20%, а постэкстрасистолический интервал длиннее среднего RR на 20% и более. Значения ТО <0% и TS >2,5 мс/RR считались вариантом нормы. Значения ТО >0% и TS <2,5 мс/RR – отклонения, связанные с патологией.

Пациентам был проведен тест с 6-минутной ходьбой и динамическое нагрузочное тестирование. Тредмил-тест проводился на беговой дорожке «Shiller CH-6340». Велоэргометрическое исследование проводилось на велоэргометре «Schiller ERG» 911S.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistica 6.0. Рассчитывали среднеарифметические величины (М) и ошибки средней арифметической (m). Для оценки различий между двумя группами по уровню признаков, измеренных количественно, использовали непарный критерий Стьюдента; когда требовалось подтвердить, существенно ли влияние изучаемого фактора или оно случайно, применяли критерий % ² и критерий Фишера; для определения характера и силы связи между признаками – коэффициент корреляции Кендалла. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Результаты

Было выявлено, что с увеличением возраста больных АГ возрастает процент лиц с повышенным пульсовым АД и средним гемодинамическим АД по сравнению с лицами более младшего возраста. По данным ЭКГ в состоянии покоя, у больных АГ с увеличением возраста возрастал процент лиц с гипертрофией миокарда левого желудочка (в первой группе в 40,4% случаев, во второй группе в 62,6% и в третьей группе у 95% пациентов). При проведении эхокардиографического исследования был выявлен рост числа пациентов с увеличенными размерами левого предсердия и гипертрофией миокарда левого желудочка (табл. 1).

Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу была выявлена у всех обследованных больных. В третьей группе пациентов по сравнению с первой и второй был установлен достоверный рост средних значений индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который прямо пропорционально коррелировал с возрастом больных АГ (r = 0,44), со средним гемодинамическим АД (r = 0,60) и пульсовым АД (r = 0,88). По данным суточного мониторирования ЭКГ, с увеличением возраста больных установлено достоверное снижение нормального и рост ригидного циркадного индекса (ЦИ). Так, в третьей группе ЦИ был ригидным у всех обследованных пациентов, что связано со снижением физической активности с увеличением возраста пациентов, а также с десинхронизацией сердечного ритма, со сдвигом баланса вегетативной

Таблица 1

Показатели эхокардиографии у больных артериальной гипертонией достоверность различий между:

* р1–2<0,001 – I и II группами, # p1–3<0,001 – I и III группами, ^ p2–3<0,001 – II и III группами

Показатель	I группа (n = 94)	II группа (n = 91)	III группа (n = 40)
ЛП, см	4,22±0,01	4,29±0,01	4,36±0,01
ЗС ЛЖ, см	1,15±0,003	1,15±0,004	1,19±0,004
МЖП, см	1,19±0,004	1,20±0,005	1,25±0,006
КДР, см	5,14±0,015	5,15±0,014	5,22±0,014
КСР, см	3,20±0,011	3,18±0,011	3,20±0,08
Масса миокарда, г	273,2±1,8	269,1±1,7	279,7±2,3
ИММЛЖ, г/м2	140,60±0,35*#	142,00±0,41*^	146,80±0,57#^
ФВ, %	65,3±1,9	64,5±2,4	64,5±2,2

Таблица 2

Средние значения ТО и TS, по данным суточного мониторирования ЭКГ

Показатель I группа (n = 94) II группа (n = 91) III группа (n = 40) ТО, % 0,80±0,11*# 1,40±0,09*^ 2,20±0,09#^ TS, мс/RR 14,80±0,18*# 13,60±0,15*^ 11,50±0,27#^ достоверность различий между: * р1–2<0,001 – I и II группами, # p1–3<0,001 – I и III группами, ^ p2–3<0,001 – 2 и III группами

нервной системы в сторону преобладания симпатического отдела [1, 6]. Показатели ЦИ достоверно коррелировали с возрастом больных (r = –0,43) и с ИММЛЖ (r = –0,64).

Нарушения сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии были выявлены у всех обследованных больных. С увеличением возраста больных был выявлен достоверный рост числа ЖЭ. Так, в первой группе среднее количество ЖЭ составило 125,5±15,7, во второй группе – 164,3±18,2 и в третьей – 227,7±24,3 (p1–3 <0,001, p2–3<0,001). Число ЖЭ было достоверно взаимосвязано с возрастом больных (r = 0,46) и с ИММЛЖ (r = 0,81). Одновременно с увеличением возраста больных изменялись и показатели ТСР (табл. 2).

Значения ТО варьировали в группах от –1,5 до 3,1% и повышались в 2,7 раза с увеличением возраста пациентов. В старших возрастных группах (60–69 лет и 70–74 года) было выявлено достоверное снижение в 1,3 раза нормальных и рост патологических значений начала турбулентности ТО. Так, в третьей возрастной группе значения ТО во всех случаях были патологическими. Значения TS в этом случае были в 100% случаев положительными, и с увеличением возраста больных АГ отмечалось их достоверное снижение в 1,3 раза.

При проведении нагрузочного тестирования желудочковая экстрасистолия была выявлена у 23,1% обследованных лиц. У пациентов с редкой нагрузочно-индуцированной ЖЭ, по данным суточного мониторирования ЭКГ, значения ТО в группах варьировали от –1,1 до 1,8%, а значения TS были в пределах от 18 до 13 мс/RR. У пациентов c частой нагрузочно-индуцированной ЖЭ значения ТО и TS были изменены более значимо, чем при редкой ЖЭ (табл. 3). При этом значения ТО были патологическими и в группах составляли от 2,0 до 3,1%. Значения TS были в пределах от 14 до 8 мс/RR. В обоих случаях с увеличением возраста больных АГ эти значения изме- нялись. Установлен достоверный рост значений ТО и снижение показателя TS с повышением возраста больных.

Нами был проведен корреляционный анализ для выявления связи ТСР с возрастом обследованных пациентов, с гемодинамическими, морфометрическими показателями сердца и количеством ЖЭ. Была получена высокая достоверная взаимосвязь величины показателя ТО с ИММЛЖ (r = 0,79) и пульсовым АД (r = 0,73), значимая средняя зависимость от числа ЖЭ (r = 0,59), от среднего гемодинамического АД (r = 0,59), возраста (r = 0,52) и отрицательная взаимосвязь со значениями ЦИ (r = –0,53).

По данным регрессионного анализа, значения ТО достоверно были взаимосвязаны с возрастом исследуемых, средним гемодинамическим АД, ИММЛЖ, значениями ЦИ (p<0,001) и в меньшей степени с количеством ЖЭ и пульсовым АД. Также была выявлена высокая достоверная отрицательная связь показателей TS с ИММЛЖ (r = –0,75), с пульсовым АД (r = –0,72), значимая зависимость от количества ЖЭ (r = –0,55). Установлена связь величины данного показателя с возрастом больных (r = –0,57), со средним гемодинамическим АД (r = –0,54) и положительная связь со значениями ЦИ (r = 0,49).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с АГ с увеличением возраста повышается количество ЖЭ, снижаются нормальные и увеличиваются патологические значения начала ТСР, уменьшаются средние значения TS и увеличиваются патологические значения ТО. Однако на сегодняшний день механизм возникновения турбулентности ритма остается сложным, еще до конца неизученным и находится в стадии интенсивного исследования [10, 15]. Изменения значений ТО с увеличением возраста больных, вероятно, связаны с тем, что в гипертрофированном миокарде ухудшаются

Таблица 3

Показатели ТО и TS при редкой и частой нагрузочно-индуцированной желудочковой экстрасистолии у больных артериальной гипертонией в зависимости от возраста

Показатель I группа (n = 9) II группа (n = 11) III группа (n = 3) ТО при ЖЭ, % редкой 0,67±0,22**Ч 1,30±0,02*** 1,50±0,15^ частой 2,16±0,04**# 2,35±0,03^ 2,75±0,06#^ TS при ЖЭ, мс/RR редкой 14,80±0,42**^ 13,60±0,16**◊ 12,30±0,33^0 частой 12,60±0,21 ♦ ♦ 12,50±0,23^ 10,00±0,38^^л достоверность различий между: ** р1–2<0,01 – I и II группами, *** р1–2<0,001 – I и II группами, ♦ pl-3 <0,05 -1 иIIIгруппами, ♦♦ p1-3<0,01 -1и IIIгруппами, #p1-3<0,001 -1и IIIгруппами,

◊ p2–3<0,05 – II и III группами, ^ p2–3<0,001 – II и III группами

процессы восстановления в каналах кардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения, это приводит к нарушению потенциала действия и, по-видимому, к дальнейшему его укорочению.

Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнением камер сердца, которое нарушается вследствие диастолической дисфункции, что было выявлено у обследованных нами больных, и ведет к дальнейшему снижению ударного объема, уменьшению сократимости. На фоне повышенного пульсового и среднего гемодинамического АД недостаточно снижается уровень АД, к тому же возрастные изменения в аорте, ослабление рефлексов с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, которые снижаются с увеличением возраста больных АГ, приводят к уменьшению их активизации, снижению частоты сердечных сокращений [9]. С увеличением возраста больных менялись значения TS в сторону их снижения, что связано с тем, что в момент компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов в измененном миокарде не успевают полностью восстановиться, что замедляет удлинение потенциала действия, и снижается ударный объем. Артериальное давление повышается, а увеличенное АД через барорецепторы снижает частоту сердечных сокращений. С увеличением возраста пациентов происходит снижение активизации барорецепторов, которые не могут «адекватно» реагировать на увеличенное АД, что приводит к недостаточному снижению частоты сердечных сокращений [15].

С другой стороны, по данным ряда авторов, с возрастом сердечная мышца начинает испытывать значительный энергетический дефицит. В результате происходит активизация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты, что приводит к нарушению процессов регенерации. Так, с увеличением возраста больных уменьшается количество кардиомиоцитов, увеличивается степень их гипертрофии, увеличивается число коллагеновых волокон в миокарде. Это приводит к нарушению процесса расслабления сердечной мышцы в диастолу, т. е. нарушению диастолической функции, наряду с этим нарушается и сократимость.

Это проявляется увеличением периода изоволемичес-кого расслабления [5]. Увеличивается систолическое и снижается диастолическое артериальное давление, что ведет к росту пульсового, а также среднего динамического АД. Ослабляются рефлексы с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты [2], нарушается вегетативная регуляция сердечного ритма [6]. Известно, что с повышением возраста больных АГ изменяются такие показатели, как ИММЛЖ, пульсовое АД, среднее гемодинамическое АД, значения ЦИ [6], что было показано в нашем исследовании. Установлено, что показатели ТСР взаимосвязаны с возрастом больных АГ, перечисленными выше функциональными и морфометрическими показателями.

У пациентов пожилого возраста (60–69 лет, 70–74 года) с артериальной гипертонией по сравнению с возрастной группой 50–59 лет увеличивается количество ЖЭ, снижаются нормальные и увеличиваются в 2,7 раза патологические значения ТО, снижаются в 1,3 раза средние значения наклона турбулентности сердечного ритма.