Взгляд на лапароскопические критерии диагностики аденомиоза на фоне выраженной хронической тазовой боли

Актуальность проблемы

Врачи-клиницисты любой специальности довольно часто в своей практике сталкиваются с пациентами, основным проявлением заболевания у которых является хронический болевой синдром. В гинекологии таким болезненным состоянием является синдром тазовых болей, который характеризуется наличием упорных, изнуряющих болей внизу живота и пояснице, нередко приводящих к инвалидизации [1–5]. Причиной развития, изменениями, возникающими при этом заболевании, способами его лечения интересовались уже в XIX веке [3, 4]. Проблема хронических тазовых болей является одной из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии [3–7]. Более 60% женщин ежегодно обращающихся за помощью к акушеру-гинекологу с данной проблемой. Хроническая тазовая боль у женщин чаще всего является симптомом гинекологических, чем экстра-генитальных заболеваний (Герасимович Г.И., Сафина М.Р., 1996). Хроническая тазовая боль при аденомиозе – это вторичная боль, имеющая длительное течение, и как всякая висцеральная боль, редко бывает локализованной. Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих женщин (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В., 2002). Несмотря на достаточное количество работ в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени проблема диагностики и лечения тазовой боли при аденомиозе представляет чрезвычайный интерес как с практической, так и с научной точки зрения и является одной из актуальнейших проблем современной гинекологии. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к углублению болевого синдрома и степени выраженности эмоционально-аффективных расстройств (Семенюк А.А. и соавт., 2001; Старцева Н.В., 2002; Hodgkiss A.D. et al., 1994; Walker J., 2001; Hahn L., 2001).

В последнее десятилетие появились работы, свидетельствующие о недостаточной правомерности повсеместно используемых клинических диагностических тестов в выявлении причин, вызывающих хронический тазовый болевой синдром. Патогенез боли рассматривается акушерами-гинекологами с позиции локальных морфофункциональных изменений. Внедрение в клиническую практику современных лапароскопических технологий, а также вызванные этим изменения в лечебной тактике и методике операций сделали необходимым пересмотр существующих подходов к некоторым аспектам диагностики тазовой боли [8–11].

Применение с диагностической целью лапароскопии у больных с хронической тазовой болью является наиболее приоритетным в настоящее время, так как является минимально травматичным и позволяет выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования [10, 12, 13]. Однако в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению роли лапароскопии для выявления причин тазовой боли у женщин с неэффективной медикаментозной терапией при аденомиозе.

В связи с чем целью исследования явилось изучение роли эндоскопического метода в установлении генеза тазового болевого синдрома у женщин с аденомиозом.

Материал и методы исследования

В настоящее исследование были включены 84 больных репродуктивного возраста, получавшие медикаментозное лечение, с диагнозом аденомиоз.

Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, включавшее детальный сбор анамнеза, анализ менструальной и генеративной функции, ранее перенесенных гинекологических заболеваний и операций на органах малого таза, осмотр и гинекологическое бимануальное исследование, лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, коагулограмму, биохимический анализ крови, группу крови и резус фактор, цитологическое и коль-поскопическое исследование, исследование на инфекции, передающиеся половым путем.

Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (Ray Systems). Исследование органов малого таза проводилось дважды, в первую и во вторую фазу менструального цикла.

С учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия, и ввиду различия порога болевой чувствительности для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Таким образом, мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли.

Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшую с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.

Всем пациенткам производилась диагностическая лапароскопия, основным показанием к которой являлась резистентность к медикаментозной терапии тазовой боли, обусловленной аденомиозом. Лапароскопию выполняли под внутривенным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием стандартного оборудования фирмы KARL

STORZ. После создания пневмоперитонеума 3,0 литров СO2 производился осмотр органов малого таза. Для обеспечения более полной оценки состояния органов малого таза осмотр проводили по или против часовой стрелки, всегда начинали с переднематочного пространства. Далее осматривали матку: оценивали размеры, консистенцию, окраску, подвижность, придатки матки: трубу и яичник, передний и задний листки широкой связки матки, крестцово-маточные связки, брюшину позадиматочного пространства, наличие варикоза вен параметриев, воронкотазовых связок, мезо-сальпинксов. При наличии выпота в области Дугласова пространства определяли его количество и характер. Придатки с противоположной стороны оценивали аналогичным образом. Средний возраст пациенток составил 33,5±3,3 года. Длительность заболевания у больных с аденомиозом определялась с момента установления диагноза и к началу настоящего исследования составила от 1 до 10 лет, в среднем 3,11±1,14 лет.

Критериями включения явились пациентки репродуктивного возраста с диагностированным аденомиозом по данным клинического и ультразвукового исследования. Критерием исключения из группы были пациентки пери-менопаузального периода, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе гинекологического анамнеза установлено, что из исследуемых женщин раннее менархе было у 46 (54,7%), своевременное – у 22 (26,3%) и позднее менархе – у 16(19,0%). Обращает на себя внимание, что у 52 (61,9%) женщин менструации были обильными, у 49(58,3%) – болезненными. Полученные данные говорят о неполноценности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с периода становления менархе [9, 12, 13].

Количество беременностей у обследованных женщин колебалось от 0 до 8. Беременностей, закончившихся родами, было у 38 (45,2%), прерывание беременности в раннем сроке – 52 (61,9%), во втором триместре – у 24 (28,5%) женщин. Обращает на себя внимание большая частота осложнений родов и послеродового периода, потребовавших оперативных вмешательств, у 32 (38,0%) больных.

Большинство пациенток с аденомиозом – 76 человек (90,4%) – имели в анамнезе внутриматочные вмешательства, количество которых составляло от 1 до 6 (в среднем

– 3,73±2,56), и лишь у 8 женщин (9,6%) внутриматочных вмешательств в анамнезе не было. Первое внутриматочное вмешательство пациентки основной группы перенесли в возрасте от 18 до 29 лет, в среднем – в 20,18±3,84 лет. Полученные данные, по мнению некоторых исследователей, создают благоприятные условия для инвазии и роста эндометриальных клеток в ткани миометрия, с нарушением гистобиологического барьера, которые в последующем ведут к формированию и распространению аденомиоза с прогрессированием болевой симптоматики [12–15].

По превалирующим симптомам аденомиоза пациентки распределились следующим образом: почти у всех доминирующим симптомом заболевания являлась хроническая тазовая боль – 100%. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) исследуемые женщины подразделились на три группы: 1 группа (n=20) – со слабо-выраженным болевым синдромом; 2 группа (n=42) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3 группа (n=22) – с резко выраженным болевым синдромом. Причем, начало болевого синдрома с возраста менархе отметили в 64,3% случаев, прогрессирующее усиление болей с течением времени – 35,7% пациенток.

На болезненные менструации жаловались почти все женщины аденомиозом 81 (96,4%), на диспареунию – 59 женщин (70,2%). В подавляющем большинстве случаев пациентки с умеренно выраженным и с резко выраженными болевыми синдромами (52,1%) отметили, что постоянные болевые ощущения приводили к снижению половой активности. Самые мучительные болевые ощущения наблюдались у женщин во второй и третьей группах.

Итак, у 49,5% наблюдалась геморрагическая форма аденомиоза, из них межменструальные кровяные выделения беспокоили в основном женщин из второй (38) и третьей (21) группы. Полименорея встречалась в первой группе у 9, во второй – у 36, в третьей подгруппе – у 21 женщин Сочетание одновременно нескольких симптомов, таких как дисменорея, диспареуния и хроническая тазовая боль, отмечали 68 (80,9%) исследуемых пациенток (n=84).

На основании проведенного клинико-лабораторного обследования у 44 (52,35%) исследуемых была выявлена хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия со снижением уровня гемоглобина до 82–110 г/л.

В исследуемой группе у 65,1% по данным ультразвукового исследования диффузный аденомиоз был установлен у 34,9% – он сочетался с узловой формой, причем у 16,9% больных аденоматозный узел был единичный, а у 9,8% – наблюдались множественные аденоматозные узлы.

Эндоскопическими критериями аденомиоза явились: в 18% случаев матка в положении ретроверзии, застойной окраски с неровной поверхностью, размерами до 7–8 недель беременности, в 76% обнаружена мраморность поверхности матки, увеличение ее размеров до 12 недель и бугристая поверхность и лишь в 6% случаев тело ее имело правильную округлую форму, серозный покров был цианотичного цвета, отмечались эндометриоидные гетеротопии на серозном покрове матки с признаками спаечного процесса (по задней ее стенке была подпаяна сигмовидная кишка). Спаечный процесс является одним из самых распространенных органических изменений во время диагностической лапароскопии. Спайки формируются обычно после травмы висцеральной и париетальной брюшины. Учеными Drozgyik et al. в 2007 году выполнены диагностические лапароскопии у 1061 женщин с хронической тазовой болью. Они пришли к мнению, что наиболее распространенной причиной генеза тазовой боли было наличие тазовых спаек, которые были обнаруженны у 82,5% больных. Частота встречаемости спаечного процесса в полости малого таза различной степени выраженности составила 76 (90,4%) у наших больных, что согласуется с результатами вышеизложенных исследователей [13, 15, 16].

У 29 (34,5%) больных обнаружили узловой форму аденомиоза, которая выражалось локальным выбуханием стенки матки, без четких границ, плотное и несмещаемое при пальпации манипулятором, и только лишь у 13 (15,4%) женщин узловая форма сочеталась с кистозной формой, что визуально выглядело как образование мягкой консистенции. Интраоперационной находкой было обнаружение субсерозно-интерстициальных миоматозных узлов малого размера у 14 (16,6%) женщин на фоне диффузной формы аденомиоза, а также у 4-х (4,7%) женщин выявили разрывы широкой маточной связки, двусторонние и односторонние повреждения крестцово-маточных связок – эту ви-деоскопическую картину верифицировали как синдромом Аллена–Мастерса. У этих женщин через разрыв брюшины в области травмы пролабировали клубки варикозных вен и извитые маточные артерии, и дополнительно в 19 (22,6%) наблюдений обнаружено варикозное изменение вен мезо-сальпинксов и воронкотазовых связок. Полученные данные совпадают с исследованиями разных авторов [15, 16].

Учитывая, что эндометриоз нередко скрывается за спайками, чаще в их основании, в нашем наблюдении между спайками заднего листка широкой маточной связки и боковой поверхностью таза у 18 (21,4%) женщин мы выявили признаки эндометриоидных гетеротопий в яичниках небольших размеров, в 40% случаев яичники были мелкоки-стозно изменены, маточные трубы в большинстве случаев без патологических изменений. В 26% случаев обнаружены признаки хронического сальпингита, случаев грубого воспалительного поражения придатков матки не отмечено. В 43 (51,1%) случаев обнаружен серозный или серозногеморрагический выпот от 20 до 60 мл в области Дугласо-вого пространства.

Согласно мнению многих исследователей, при локализации очагов эндометриоза на поверхности брюшины ин- формативность лапароскопической диагностики составляет 100%, частота эндометриоидных гетеротопий тазовой брюшины в нашем случае составляло в порядке 64 (76,1%) [13, 15].

Лапароскопическая диагностика эндометриоза ректовагинальной клетчатки крайне сложна. Данная локализация эндометриоза проявляется скудными визуальными признаками [9, 12, 16,]. При пальпации эндоскопическим манипулятором в проекции глубоко в дугласовом пространстве под внешне нормальной брюшиной мы обнаружили у 11 (13,1%) женщин опухоль, по своему характеру очень похожую на инфильтративный эндометриоз ректовагинальной клетчатки, но оценить глубину инфильтрации (поражения) от окружающих тканей и органов при лапароскопическом осмотре мы не смогли. Следует подчеркнуть, что ученые Swanton et al., 2008, при глубоком инфильтративном эндометриозе отметили, что только по мере иссечения эндометриоидного инфильтрата становится возможным установить глубину прорастания и степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

Таким образом, полученные результаты исследований свидетельствуют о высокой диагностической информативности и ценности лапароскопического метода исследования в установлении генеза тазовой боли и необходимости возможного пересмотра в пользу эндоскопических методов методов диагностики у пациенток с синдромом хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом при неэффективности медикаментозной терапии.