Заболевания полости рта при системной красной волчанке

Здоровье полости рта отражает общее состояние организма и может повлиять на здоровье других органов, таких как сердце, кровеносные сосуды, органы пищеварение и легкие [1]. Бактерии из полости рта могут попасть через кровеносные сосуды в мозг и сердце, вызывая инфекцию. И наоборот, болезни организма могут нарушить здоровье зубов. К таким болезням относятся системные аутоиммунные заболевания, в частности – системная красная волчанка (далее – СКВ).

СКВ – это хроническое аутоиммунное заболевание с широким спектром клинических проявлений, поражающее практически все органы и ткани организма [2]. При СКВ иммунная система пациента атакует собственные ткани организма, особенно клеточные ядра или их компоненты. СКВ поражает жен- щин в 9-10 раз чаще, чем мужчин, и наиболее распространена в возрасте от 18 до 65 лет с пиком между 25-45 годами. Геоэпидемиология СКВ демонстрирует этнические различия, которые в значительной степени обусловлены генетической восприимчивостью и факторами окружающей среды. Риск развития СКВ велик среди небелых людей, особенно на юге Страны Азии и Восточной Азии, где распространенность СКВ составляет от 30 до 50 на 100 тыс. населения. Частота поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с СКВ составляет около 25-75% в разных исследованиях.

Целью работы является изучение особенностей течения и профилактики заболеваний полости рта при СКВ. Для её достижения были использованы структурно- функциональные и теоретические методы исследования: анализ, обобщение и синтез литературы в области иммунологии и стоматологии.

Самым известным признаком СКВ является сыпь в виде бабочки на лице [3]. Другие проявления, наблюдаемые на коже, включают васкулитный дерматит, часто наблюдаемый на пальцах рук и за ушами, макулопапулезные высыпания, феномен Рейно и алопецию. Эритематозные поражения кожи включают четко очерченные пятна с прилипшим шелушением. СКВ может проявляться рядом признаков, включая усталость, поражение почек, сердца, легких и мозга, боли в суставах и мышцах, депрессию, анемию. Артрит симметричен и похож на ревматоидный артрит. Большинство пациентов с СКВ чувствительны к солнечному свету, который может усугубить сыпь. Тяжелое ухудшение с изъязвлениями может быть, например, на красной кайме губ.

Типичное поражение слизистой оболочки полости рта при СКВ включает центральную эритематозную слизистую оболочку, окруженную слегка приподнятой белой каймой [4]. Поражения чаще всего встречаются на небе, слизистой оболочке щек и вестибулярной области. Около 50% поражений инфицированы Candida. Некоторые поражения, особенно на небе, могут быть неспецифичными, проявляясь как плохо очерченные поверхностные язвы. Около 75% пациентов жалуются на симптомы со стороны полости рта, такие как сухость, болезненность и жжение, особенно при употреблении горячей и острой пищи.

СКВ тесно связана с поражением экскреторных желез, поэтому оральные и глазные симптомы встречаются часто [5]. Небольшие лимфоцитарные инфильтраты слюнных желез обнаруживаются у 50-75% пациентов, независимо от того, жалуются ли они на сухость во рту или нет. У многих пациентов с СКВ снижена скорость нестимулированного слюноотделения.

Заболевание вызвано сложным взаимодействием различных генетических, гормональных, эпигенетических и экологических факторов [6]. В его развитии от инициации до клинического проявления основным событием является выработка циркулирующих аутоантител к нуклеопротеинам, антинуклеарных антител. Инициирующий процесс неизвестен, но, возможно, задействована мутация в гене, связанном с естественной гибелью клеток (апоптозом) и заставляющем лимфоциты распознавать свои и чужие молекулы, что позволяет аутореактивным лимфоцитам циркулировать и атаковать собственные клетки организма. По другой теории аутоантитела СКВ являются следствием перекрестных реакций на экзогенные антигены, например, РНК-ретровирусы. Такие факторы, как воздействие солнечного света, инфекции и лекарства, могут вызывать реакции СКВ у некоторых пациентов. Какова бы ни была этиология, по-видимому, существует генетическая предрасположенность, выраженная в ассоциациях с определенными антигенными профилями HLA/MHC.

Проявления СКВ в полости рта могут быть трудноотличимы от поражений красного плоского лишая, однако в последнем случае реже встречаются поражения неба [7]. Типичный образец биопсии кожи при СКВ может показывать гиперкератоз с закупоркой фолликулярного кератина, акантоз, разжижение базального эпидермального слоя и утолщение базальной мембраны. Кроме того, вокруг кровеносных сосудов и вблизи базальной мембраны имеются тяжелые лимфоидные агрегаты. При поражениях полости рта эти периваскулярные инфильтраты менее выражены, а подслизистые лимфоциты имеют полосовидный вид. Иммунофлюоресценция может показать PAS-положительное утолщение сосудистых мембран и широкую PAS-положительную субэпителиальную полосу, иногда называемую полосой волчанки.

СКВ может проявляться во многих органах тела, поэтому требует системного лечения [8]. Иммунодепрессанты, противомалярийные и биологические препараты, используемые для лечения СКВ, могут иметь стоматологические и орофациальные нежелательные реакции. Так, метотрексат связан с язвами во рту, а глюкокортикоиды повышают риск лекарственного остеонекроза челюсти. Иммунодепрессанты и биологические агенты повышают риск оральных инфекций, особенно грибковых и микобактериальных, цитомегаловируса, ветряной оспы или опоясывающего лишая, нетифозной сальмонеллы и пневмонии. Нарушение функции височно- нижнечелюстного сустава, гингивит и системные осложнения от стоматологических инфекций связаны с лечением иммунодепрессантами у пациентов с СКВ, получающих кортикостероиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ЦОГ-2, противомалярийные препараты, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, средства для снижения уровня холестерина, ритуксимаб и циклоспорин могут приводить к развитию многоформной эритемы (синдрома Стивенса-Джонсона) [9]. Это серьезная лекарственная реакция, которая в развернутом виде может быть опасна для жизни. Заболевание проявляется в виде обычно симметричных корок на губах и болезненных язв на деснах, губах, щеках, языке. Циклоспорин и блокаторы кальциевых каналов могут вызывать гиперплазию десен, ингибиторы АПФ, ритуксимаб, противосудорожные препараты и иммунодепрессанты – ангионевротический отек губы. Отек языка опасен, поскольку он может нарушить проходимость дыхательных путей.

Препараты, которые обычно назначают стоматологи, несут в себе дополнительные риски, особенно для пациентов с СКВ с нарушенной функцией почек [10]. Например, нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллин, тетрациклин, цефалоспорины и ацетилсалициловая кислота в первую очередь выводятся через почки. Нежелательная токсичность может привести к нефротическому синдрому и повреждению органов. Пациенты, которые являются кандидатами на зубные имплантаты, брекеты и другие устройства, входят в группу высокого риска гиперчувствительности замедленного типа к металлам, которая наблюдается при использовании никеля, золота, ртути, хрома, палладия и титана. Они также обладают повышенной светочувствительностью во время хирургических процедур, которая может усугубить симптомы СКВ, включая кожные поражения, боли в суставах и усталость. Поэтому крайне важно тщательно оценивать лечение, назначаемое пациентам с СКВ, контролировать функцию почек и корректировать дозировку или менять лечение, чтобы свести к минимуму риски нежелательных реакций.

Проявления СКВ в полости рта не всегда проходят после системного лечения. В этом случае может быть применено дополнительное местное лечение. Поскольку поражения СКВ в полости рта часто инфицируются Candida, следует назначить антимикотическое лечение в дополнение к системному лечению иммунодепрессантами. После нескольких дней после начала лечения антимикотическими средствами, длящегося 2-4 недели, используются местные стероиды.

Помимо реакции на препараты, причинами развития заболеваний ротовой полости при СКВ могут являться [11]:

• 1 . Нерегулярная гигиена полости рта. Пренебрежение строгим режимом гигиены полости рта или регулярными визитами к стоматологу увеличивают частоту развития заболеваний.

• 2 . Синдром Шегрена, приводящий к нарушению функции слюнных желез. Он встречается примерно у 15% пациентов с тяжелой формой СКВ. Дефицит слюны делает человека более восприимчивым к болезням, ухудшает здоровье полости рта и зубов. Скапливание налета на зубах приводит к кариесу, воспаление десен — к гингивиту. Неспособность правильно пережевывать и переваривать пищу может вызвать проблемы с желудочнокишечным трактом.

• 3 . Нарушенное микробное сообщество полости рта. СКВ может вызывать стресс для микробиома полости рта, делая его менее разнообразным.

• 4 . Неправильная диета. Диеты, богатые сахаром, кислыми продуктами и напитками и обезвоживание вредны для здоровья зубов: приводят к образованию зубного налета, кариеса и эрозии эмали.

• 5 . Стресс и беспокойство. Люди, находящиеся в состоянии стресса, часто стискивают и скрежещут зубами. Это не только искривляет челюсть и зубы, но и может вызвать преждевременный износ зубов, растрескивание эмали, создание точек входа для роста бактерий и развитие височно-нижнечелюстных расстройств.

Проблемы со здоровьем полости рта не только могут влиять на весь организм, но и отражают особенности развития СКВ, увеличивая риск ее обострений [12]. Поэтому пациентам с СКВ необходимо посещать стоматолога не реже одного раза в 6 месяцев. При обнаружении проблемы со здоровьем полости рта рекомендуемая частота приема увеличивается до раза каждые 3 месяца. Для снижения активности заболевания важно поддерживать хорошую гигиену полости рта и зубов следующими способами:

• -    чистить зубы после каждого приема пищи или не реже двух раз в день мягкой зубной щеткой и менять ее не реже одного раза в три месяца, а также сразу после заражения вирусами и инфекциями;

• -    пользоваться зубной нитью не реже одного раза в день, а лучше после каждого приема пищи;

• -    использовать ополаскиватели для полости рта для уничтожения бактерий, укрепления эмали, обеспечения фторидом и/или поддержания влажности полости рта;

• -    придерживаться сбалансированной диеты с низким содержанием сахара и кислот;

• -    избегать употребления газированных напитков, кофе, чая и алкоголя или употреблять их только в умеренных количествах;

• -    избегать слишком твердой пищи и слиш-

• ком горячих напитков;

• -    отказаться от курения;

• -    пить много воды;

• -    защищать губы от ультрафиолета с помощью вазелина и бальзамов;

• -    избегать прямого солнечного света;

• -    регулярно посещать стоматологические осмотры и чистки.

Также улучшить здоровье полости рта поможет коррекция психического здоровья – снижение стресса и напряжения, которые приводят к сжиманию челюстей, скрежету зубами, прикусыванию внутренней части щек и губ. Устранив эти действия, пациенты с СКВ смогут минимизировать развитие язв во рту.

Таким образом, общая распространенность поражения слизистой оболочки полости рта у пациентов с СКВ составляет 25-75%. Наиболее часто сопутствующими оральными проявлениями СКВ являются язвы полости рта, гипосаливация, пигментация, глоссодиния, расщелина языка, хейлит, артрит и вторичный синдром Шегрена. Высокая распространенность язв полости рта, особенно у молодых пациентов, и гипосаливация у пациентов с СКВ позднего начала заслуживает отдельного медицинского и исследовательского внима- ния, поскольку эти оральные проявления – один из первых клинических признаков СКВ, следовательно, они могут использоваться для ранней диагностики патологии.