Заболевания полости рта при ВИЧ-инфекции

Проявления в полости рта являются самыми ранними индикаторами ВИЧ-инфекции и могут предсказывать прогрессирование ВИЧ/СПИДа: они встречаются у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов и у 80% пациентов со СПИДом [1]. Поскольку поражения в полости рта считаются первыми клиническими признаками ВИЧ-инфекции и высокопрогностическими маркерами иммуносупрессии, они могут быть полезны для раннего тестирования, диагностики и лечения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Внедрение антиретровирусной терапии позволило значительно снизить возникновение оппортунистических инфекций и смертность, повысить выживаемость и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов [2]. Ее маркерами считается уменьшение некоторых проявлений в полости рта, таких как кандидоз полости рта, саркома Капо-ши, волосатая лейкоплакия полости рта и другие. Однако антиретровирусная терапия снижает слюноотделение, провоцирует дисбактериоз полости рта, вызывая изменение микробиоты и способствуя колонизации атипичных микроорганизмов. Эти побочные эффекты приводят к развитию ксеростомии, вызывая более серьезные и трудно поддающиеся лечению патологии полости рта - заболевания пародонта и кариес зубов.

Наличие поражений полости рта, связанных с ВИЧ/СПИДом, оказывает большое влияние на качество жизни пациентов, поскольку здоровье полости рта связано с физическим и психическим здоровьем [3]. Некоторые поражения полости рта являются язвенными и болезненными, могут привести к потере вкуса и зубных органов, нарушению эстетики зубов, изменению речи, затруднению жевания и глотания, что в дальнейшем способствует развитию состояния недоедания, истощения и повышенного изменения иммунной системы. В связи с этим раннее и подходящее лечение оральных проявлений при ВИЧ-инфекции необходимо для снижения заболеваемости и смертности в этой группе пациентов. Здоровье полости рта необходимо для предотвращения системных осложнений, таких как бактериальные инфекции или септицемия, которые могут быть фатальными для людей с ослабленным иммунитетом.

Целью работы является изучение особенностей течения заболеваний полости рта при ВИЧ-инфекции. Для её достижения были использованы структурно-функциональные и теоретические методы исследования: анализ, обобщение и синтез литературы в области инфекционного дела и стоматологии.

Кандидоз полости рта

Наиболее распространенное поражение полости рта у пациентов, инфицированных ВИЧ/СПИД, с диапазоном распространенности от 17% до 75% [4]. Наиболее частым возбудителем является Candida albicans, хотя есть и другие родственные виды: C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii, C. dubliniensis, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea. Факторами риска, предрасполагающими к развитию молочницы полости рта, являются [5]:

• -    количество лимфоцитов CD4 + T <200 клеток/мкл;

• -    употребление табака;

• -    использование антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов, приводящее к дисбактериозу полости рта;

• -    использование частично съемных зубных протезов, которые создают существенно кислую, влажную и анаэробную среду, увеличивая проницаемость слизистой оболочки, что благоприятствует колонизации патогена;

• -    снижение качества и количества слюны, предрасполагающее к развитию инфекции Candida;

• -    недоедание, мальабсорбция или неполноценная диета, в частности дефицит гематина (железа, витамина B12 и фолиевой кислоты).

Клинические проявления заболеваний полости рта, связанные с Candida, в основном выявлены в трех клинических формах: псевдомембранозный (молочница полости рта), эритематозный кандидоз и ангулярный хей-лит.

Заболевания пародонта

Проявляются у 27% ВИЧ-инфицированных пациентов и у 76% пациентов со СПИДом [6]. Они охватывают спектр заболеваний, вызванных сложными взаимодействиями смешанных полимикробных инфекций, происходящих в дентальной биопленке при столкновении с иммунным ответом хозяина, что приводит к воспалению десен и окружающих тканей. На тяжелых стадиях заболеваний пародонта можно наблюдать разрушение структур поддержки зубов: ткани десны, цемента, периодонтальных волокон и альвеолярной кости.

Механизмы, лежащие в основе деструктивного процесса, подразумевают прямое повреждение из-за дентальной бактериальной биопленки, и косвенное повреждение, вторичное по отношению к иммунному ответу хозяина, вызванному бактериями. Возбудителями этих воспалительных заболеваний являются Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, а также поли-резистентные патогены [7]. Наиболее значимыми заболеваниями пародонта, связанными с ВИЧ/СПИД, являются линейная эритема десен, хронический пародонтит, некротический гингивит и некротический язвенный пародонтит.

Ксеростомия

Это субъективное ощущение пациентом плохого слюноотделения в полости рта [8]. Частота возникновения этого заболевания составляет до 39% у пациентов с количеством Т-лимфоцитов CD4 + <200 клеток/мкл и 27% при количестве Т-лимфоцитов CD4 + >200 клеток/мкл. Ксеростомия также связана с употреблением некоторых лекарственных препаратов, в том числе антидепрессантов, антиретровирусной терапии, анксиолитиков, пероральных противодиабетических средств (в основном сульфонилмочевины), респираторных средств, хинина, антигипертензивных средств (таких как тиазиды и блокаторы кальциевых каналов), мочевых спазмолитических средств, глюкозамина, НПВП, опиоидов, офтальмологических препаратов и гидроксида магния. Еще одним предрасполагающим фактором является лучевая терапия головы и шеи.

Ксеростомия может развиваться вместе с нарушением глотания и/или речи и низким порогом острого, кислого и хрустящего вкуса.

Часто встречаются пациенты, жалующиеся на искажение вкуса или трудности с использованием зубных протезов. Нарушение слюноотделения повышает риск развития кариеса, оральных инфекций, таких как кандидоз и пародонтоз, мукозита, трещин языка, дисгевзии, трудностей с речью, галитоза, раздражения полости рта, проблем с жеванием и глотанием, потери веса и кахексии.

Саркома Капоши

Это наиболее распространенная оральная ВИЧ-ассоциированная неоплазия, встречающаяся у 6% пациентов [9]. Ее частота заметно снизилась благодаря использованию антиретровирусной терапии. Эта эндотелиальная ангиопролиферативная неоплазия вызывается вирусом герпеса человека 8, который передается половым путем, через кровь и слюну.

Патологические признаки саркомы Капоши могут колебаться в зависимости от местоположения поражений (ганглии, слизистые оболочки или кожа) и морфологической стадии (пятно, бляшка или узелок), прогрессируя от папул, которые заживают в краснофиолетовые бляшки, могут изъязвляться и вызывать разрушение близлежащих тканей. Ранние поражения обычно плоские, красные и бессимптомные, по мере развития приобретают более темный цвет со сходящимися ранами. На поздних стадиях поражение может выглядеть как множественные твердые пурпурные узелки, которые могут нарушать нормальную функцию рта, вызывать симптомы вследствие травмы или инфекции. Изъязвление и локальное разрушение образования в некоторых случаях приводят к удалению некоторых зубных органов. Преимущественно саркома появляется на твердом небе, больших слюнных железах и челюстной кости.

Рецидивирующие афтозные язвы

Это наиболее распространенные нетравматические раны полости рта. Они встречаются у 5% пациентов, не принимающих антиретровирусную терапию, и у 10%, пациентов, которые ее принимают [10]. Наличие этих поражений связано с количеством CD4 + T-лимфоцитов <200 клеток/мкл. Заболевание можно разделить на незначительные афтозные язвы, диаметром от 2 до 5 мм, и значительные, диаметром от 1 до 5 см.

Оральная волосатая лейкоплакия

Имеет меньшую распространенность среди ВИЧ-инфицированных пациентов без антиретровирусной терапии (10%) по сравнению с пациентами, получающими ее (18%) [11]. Это поражение вызвано инфекцией вируса Эпштейна-Барр и связано с грибковыми микробами, обычно Candida spp. В отличие от кандидоза, лейкоплакию нельзя соскоблить со слизистых оболочек. Обычно она появляется на боковых краях языка с одной или двух сторон, но может распространяться на спинку языка и дно полости рта. В некоторых случаях может появляться на слизистой оболочке ротоглотки. Состояние связано с низким количеством лимфоцитов CD4 + T, курением, местным и системным использованием стероидов.

Гиперпигментация полости рта

Появляется у 37% пациентов с количеством лимфоцитов CD4 + T <100 клеток/мкл [12]. Его причины остаются неизвестными, обнаружена связь с антиретровирусной терапией, клофазимином и кетоконазолом. Гиперпигментация полости рта проявляется в виде черных или бордовых папул, связанных с интралейкоцитарным меланином, пигментами в базальной клеточной мембране или собственной пластинке, с преждевременными меланосомами. Может появиться в любом месте на слизистых оболочках полости рта.

Вирус орального герпеса

Раны в полости рта, связанные с вирусом простого герпеса человека типа 1, поражают до 20% ВИЧ-инфицированных пациентов [13]. Повторные внутриротовые вспышки начинаются с множественных хрупких сгруппированных папул и пузырьков диаметром менее 3 мм. Эти поражения фрагментируются, образуя крошечные и болезненные язвы. Большинство поражений появляются на ороговевших или частично ороговевших слизистых оболочках (губы, твердое небо и десны). Эти раны самокупируются, исчезая в течение 7-30 дней, хотя и оставляют рубец. Они связаны с количеством лимфоцитов CD4 + T <100 клеток/мкл.

Кариес

Встречается у 54%-83% ВИЧ-инфицированных пациентов [14]. Это многофакторное заболевание, вызванное взаимодействием зубной биопленки, поверхности кожи, сладких диет и уязвимости хозяина. Бактерии на биопленке, участвующие в возникновении и развитии кариеса, в основном Streptococcus mutans и Lactobacillus, метаболизируют сахара, производя кислотные вещества, которые разлагают эмаль и дентин.

Кариес может поражать одну или несколько поверхностей зубов. C. albicans может усиливать развитие кариеса у пациентов с ВИЧ/СПИДом вследствие способности вырабатывать молочную кислоту посредством процессов ферментации углеводов и дегенерации гидроксиапатитной структуры зубов [15].

В предотвращении развития кариеса зубов важную роль играет слюна благодаря своим антибактериальным и противогрибковым свойствам. Она обладает свойствами буферизации pH в полости рта посредством бикарбоната и фосфата, обеспечивает необходимые кальциевые и фосфатные субстраты для поддержания целостности зубной эмали и способна вырабатывать антитела [16]. Инфильтрация ВИЧ, пролиферация лимфоцитов CD8 + T в слюнных железах и антиретровирусные слюны и изменяют нормальный микробиом полости рта, поэтому считаются основными факторами риска развития кариеса зубов у ВИЧ-положительных пациентов. Значимыми дополнительными факторами, приводящими к существенному развитию кариеса зубов в этой группе населения, являются недостаточная гигиена полости рта, употребление табака, наркотиков, заболевания пародонта и богатая углеводами диета.

Таким образом, благодаря появлению антиретровирусных препаратов удалось продлить жизнь людям, живущим с ВИЧ. Наличие заболеваний полости рта может оказать существенное негативное влияние на качество жизни этих пациентов. Здоровье полости рта тесно связано с физическим и психическим здоровьем, поэтому комплексный уход за этими пациентами должен включать наблюдение, выявление и лечение патологий полости рта, которые могут быть сложными и разнообразными. Важно устранить барьеры в сфере стоматологического обслуживания людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, ориентируясь на предоставление оптимальной комплексной препараты снижают качество и количество помощи.