Заболевания височно-нижнечелюстного сустава - междисциплинарная проблема: переосмысление устоявшихся понятий в практике врача - челюстно-лицевого хирурга

В 1982 г. Американская стоматологическая ассоциация организовала конференцию по исследованию, диагностике и лечению височно-нижнечелюстных заболеваний. Участники конференции объединили две группы заболеваний под всеобъемлющим общим термином «височно-нижнечелюстные расстройства», в России — заболевания ВНЧС. Очевидно, что в то время это было оптимальным решением, однако, в последующем это привело к «путанице» среди врачей разных специальностей. Диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств для клинических и исследовательских целей сочетают не связанные между собой патологические состояния в мышцах и суставах [3]. Хирургическое сообщество стремится рассматривать миогенные и артрогенные состояния как независимые проблемы [4].

Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии в России должно взять на себя ведущую роль в организации конференции, посвященной рассмотрению различных групп патологических состояний миогенного и артрогенного характера челюстно-лицевой области, что в последующем будет представлять интерес для разработки диагностических критериев и консенсуса в отношении принципов лечения.

В настоящее время мы обладаем достаточными знаниями для диагностики большинства заболеваний, которые могут поражать ВНЧС и жевательные мышцы. Устоявшееся понятие: «заболевания ВНЧС» — собирательный

Епифанов С.А.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА — МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА: ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ УСТОЯВШИХСЯ ПОНЯТИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА — ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО ХИРУРГА термин, объединяющий патологические состояния мышечной и суставной природы по этиопатогенетиче-скому принципу. Несмотря на то, что заболевания ВНЧС включают большую группу патологических состояний с разной этиологией, в большинстве своем они имеют одинаковые симптомы: боль в области ВНЧС, лицевая и головная боль, мышечная боль, нарушение жевания, движения челюсти, глотания, речи, дыхания. Симптомы возникают как изолированно, так и в сочетании с другими признаками, в том числе с общесоматическими.

Несмотря на многофакторную этиологию заболеваний ВНЧС, в настоящее время мы можем выделить артрогенные и миогенные поражения челюстно-лицевой области. К первым относятся артропатии, гипо- и гипермобильность ВНЧС, нарушение роста и развития ВНЧС, идиопатическая мыщелковая резорбция, опухоли ВНЧС. К миогенным поражениям относятся миальгия, миофациальная боль, миозит, миоспазм, мышечная ги-пер- и гипокенезия, гипертрофия жевательных мышц, мышечная контрактура.

Артрогенные заболевания ВНЧС

Артропатии по патогенетическому механизму подразделяются в зависимости от воспалительной реакции. К невоспалительным относят первичный (идеопатический) и вторичный остеоартриты. К воспалительным: ревматоидный артрит (РА), спондилоартропатии, кристалл-инду-цированные артропатии и инфекционные артриты. При РА вовлечение ВНЧС достигает 50%, у женщин встречается чаще. При ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) дебют заболевания может быть в возрасте от 1 до 12 лет, у девочек встречается чаще, вовлечение ВНЧС достигает 41%. Болезнь Стилла — разновидность ЮРА, характеризующаяся отрицательными серологическими тестами на ревматоидный фактор (RF) и антинуклеарные антитела (ANA). В большинстве случаев ЮРА встречается у мальчиков до 5 лет [5; 6]. Спондилоартропатиии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, а также кожными высыпаниями), как правило, связаны с человеческим лейкоцитарный антигеном (HLA), серонегативны относительно RF и ANA, с различной степенью вовлечения в патологический процесс ВНЧС. К этой подгруппе заболеваний относятся: анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева (в зарубежной литературе болезнь Штрумпелля — Бехтерева — Мари), псориатический артрит, реактивный артрит и другие заболевания. Болезнь Бехтерева чаще встречается у мужчин, характеризуется положительным HLA и отрицательным RF, вовлечение ВНЧС встречается в трети случаев. Псориатический артрит ВНЧС встречается у 30% пациентов, страдающих псориазом. Характеризуется отрицательным серологическим тестом на RF. Реактивный артрит — воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций (мочеполовые, кишечные, носоглоточные). Одним из проявлений реактивного артрита является синдром Рейтера, который проявляется клинической триадой: артрит, увеит, уретрит. Пусковым механизмом развития заболевания считают бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (сальмонеллез, шигеллез), а также инфекции, передающиеся половым путём (ИПП) (хламидийная инфекция, гонорея) [7]. Кристалл-индуцированные артропатии — группа заболеваний, характеризующаяся развитием воспалительной реакции в ответ на избыточное отложение различных солей (кристаллов) в суставах или околосуставных тканях. Наиболее часто поражаются суставы конечностей. Встречаются два типа кристалл-индуцированных артропатии: истинная подагра (отложение уратов); ложная (псевдоподагра), отложение пирофосфата кальция. При подагре наблюдается избыточная продукция мочевой кислоты, чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет. К факторам риска необходимо отнести погрешности в диете (высокопуриновая), черезмерное употребление алкоголя, приём диуретиков. Псевдоподагра характеризуется избыточной концентрацией неорганического пирофосфата в синовиальной жидкости, чаще встречается у женщин, в возрасте старше 50 лет. К факторам риска необходимо отнести РА, гипотиореоидизм, гиперпаротиреоидизм, врожденную гиперкальцинурию и гиперкальциемию . Ещё одна разновидность воспалительных артропатий — инфекционный артрит, причиной развития которого могут быть как местные факторы (травма, инфекции среднего уха, нижней челюсти, предшествующая хирургия ВНЧС), так и системные факторы с гематогенным распространением (гонорея, сифилис, туберкулез, актиномикоз и др.) [8].

Развитие гипомобильности (тугоподвижность) ВНЧС может быть обусловлено внутренними нарушениями положения суставного диска, его целостности, поражением связочного аппарата, образованием анкилоза. Отличительной особенностью тугоподвижности является стойкое затруднённое открывание рта. Анкилоз может быть фиброзным, частично или полностью костным. Гипермобильнось ВНЧС может проявляться су-блюксацией (разболтанностью) и дислокацией суставной головки. При сублюксации происходит самостоятельная репозиция структурных элементов ВНЧС относительно суставного бугорка. Она может быть обусловлена растяжением капсулы и связочного аппарата сустава при чрезмерно-интенсивном открывании рта, в том числе принудительном (например, во время интубации, эндоскопии). Так же может встречаться при заболеваниях соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана). Дислокация суставной головки (вывих) характеризуется невозможностью самостоятельной репозиции суставной головки относительно суставного бугорка при ее выдвижении на передний скат суставного бугорка височной кости. Как и при сублюксации обусловлена растяжением капсулы и связочного аппарата сустава.

Епифанов С.А.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА — МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА: ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ УСТОЯВШИХСЯ ПОНЯТИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА — ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО ХИРУРГА

Важную роль имеют состояния, характеризующиеся нарушением роста и развития ВНЧС, такие как мыщелковая гипер- и гипоплазия, а также врожденные причины недоразвития мыщелкого отростка (гемифациальная микросомия, синдром Гольденхара, синдром Тричера Коллинза, синдром Гурлера, синдром Халлермана-Штрайфа). Гиперплазия костных структур нижней челюсти приводит к асимметрии лица. Различают два типа гиперплазии: I тип — гемимандибулярная гиперплазия (увеличение размеров и объема нижней челюсти) и II тип — геми-мандибулярное удлинение (как правило, одностороннее увеличение длинны нижней челюсти) [9]. Причинами гипоплазии мыщелкого отростка, помимо врожденных, могут быть и вторичные, такие как токсическое воздействие на плод в перинатальном периоде, развитие ЮРА в постнатальном периоде, а так же травмы и инфекционные осложнения.

Идиопатическая мыщелковая резорбция — прогрессивная, билатеральная резорбция мыщелковых отростков до сигмовидной вырезки нижней челюсти с последующей стабилизацией процесса. Причина до настоящего времени остаётся неизученной. Чаще встречается у лиц женского пола в возрасте 15–35 лет. Некоторые авторы отмечают связь с «гормональным сдвигом» в период полового созревания и его влиянием на резорбцию мыщелковых отростков нижней челюсти [10].

Еще одной этиологической причиной развития патологии ВНЧС является неопластический процесс. Опухоли ВНЧС встречаются редко. Гендерная предрасположенность выше у женщин, средний возраст выявления заболеваний — 42 года. Клинически выделяют три группы неоплазий: псевдоопухоли (72%), доброкачественные опухоли (10%), злокачественные опухоли (18%). К псевдоопухолям относятся: остеохондрома, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальный хондроматоз. К доброкачественным: остеома, остеоид-остеома и остеобластома. К злокачественным: остеосаркома, хондросаркома, синовиальная хондросаркома, синовиальная саркома, метастазы опухолей, а так же инвазия злокачественных новообразований из прилегающих анатомических образований [11].

Миогенные поражения челюстно-лицевой области

Как правило, характеризуются развитием миальгии, миофациальной боли, миозита, миоспазма.

В мировом научном сообществе остается спорным мнение относительно влияния нарушения окклюзии на развитие артрогенной патологии ВНЧС. Большинство авторов склоняется к мнению, что эти нарушения могут способствовать или приводить к микротравме ВНЧС, обусловленной мыщечной дисфункцией, однако данных недостаточно [5].

Мышечная форма гипокенезии может встречаться при оссифицирующем миозите, рубцовых изменениях в мышцах. К другим патогеническим причинам развития гипомобильности ВНЧС необходимо отнести контра- ктуру жевательной мускулатуры, обусловленную одонтогенной инфекцией, миозитом, фасциитом, выраженной миофациальной болью. Тризм жевательной мускулатуры встречается при столбнячной инфекции, при истерических реакциях (истерический тризм). Гиперкинезия может встречаться при судорожных расстройствах, паркинсонизме, лекарственно-ассоциированной дискинезии (например, прием нейролептиков).

Сходные симптомы с миогенными поражениями жевательной мускулатуры могут встречаться при сомато-формных и неврологических заболеваниях. Соматоформ-ные расстройства — группа психических (невротических) заболеваний, проявляющихся в виде напоминающих соматическое заболевание симптомов, но отличаются от психосоматических заболеваний обязательным присутствием чрезмерной тревоги за своё физическое здоровье [12]. К таким психогенным расстройствам относятся: дисфагия, включая «глобус истерикус» (globus hystericus); зуд; кривошея; скрежетание зубами (бруксизм). Еще одним проявлением соматоформных расстройств является устойчивое соматоформное болевое расстройство: основной жалобой является устойчивая, резкая мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием, которая возникает, как правило, в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результатом обычно является заметное усиление поддержки и внимания личностного или медицинского характера. Недостаточно изучено влияние боли психогенной природы, возникающей в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, на причины развития соматической патологии ВНЧС.

В неврологической практике схожие симптомы с миофункциональными расстройствами челюстно-лицевой области возникают при поражениях тройничного нерва: невралгии тройничного нерва, синдроме пароксизмальной лицевой боли, атипичной лицевой боли и других соматических поражениях тройничного нерва, а так же при синдромах головной боли: синдром «гистаминовой» головной боли, сосудистой головной боли, головной боли напряженного типа. Патогенетический механизм влияния неврологических заболеваний на ВНЧС остаётся недостаточно изученным.

Таким образом, предложенное разделение заболеваний ВНЧС на артрогеннные и миогенные — это попытка устранить возникшую «путаницу» среди врачей разных специальностей. Мышечно-функциональные нарушения встречаются гораздо чаще и успешно поддаются лечению врачами стоматологами, неврологами и другими специалистами. Интеграция принципов диагностики и лечения артрогенных заболеваний применяемых хирургами занимающихся патологией опорно-двигательного аппарата всего человеческого тела в лечебную деятельность челюстно-лицевого хирурга позволит избежать «несогласованности» среди врачебного сообщества.

Епифанов С.А.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА — МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА: ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ УСТОЯВШИХСЯ ПОНЯТИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА — ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО ХИРУРГА

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).