Задняя фиксация субаксиальных повреждений с использованием полиаксиальных винтов

АКТУАЛЬНОСТЬ

Задняя фиксация с использованием винтовых конструкций является наиболее надежным способом стабилизации при повреждениях заднего опорного комплекса в субаксиальном отделе [1, 5]. Эта методика обеспечивает надежную стабилизацию шейного отдела позвоночника при многоуровневой травме [29]. При этом отсутствует необходи- мость в применении дополнительных способов внешней иммобилизации [6], что позволяет производить раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде.

Цель. Проанализировать опыт применения задней винтовой фиксации при субаксиальных повреждениях шейного отдела позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ данных диагностики и лечения 32 пациентов с субаксиальными повреждениями, лечившихся в отделении нейрохирургии центра Илизарова с 2010 по 2014 г. Всем пациентам выполнялась задняя фиксация с использованием винтовых конструкций. В большинстве случаев преобладали одноуровневые повреждения (табл. 1). На уровне С3-С7 использовалась фиксация за боковые массы, а также интерламинарный (трансламинарный) способ введения винтов на уровне С7 позвонка (табл. 2). Применялась комбинация методик Magerl и Roy-Camille [10, 18, 20]. Точка введения винта соответствовала методике Roy-Camille и располагалась в центре боковой массы, условно разделенной на четыре квадранта.

Траектория введения соответствовала методике Magerl и составляла 25-30° латерально и параллельно поверхности верхнего суставного отростка. Все винты в боковые массы устанавливались бикортикально. В ряде случаев в С7 позвонке из-за слабой выраженности боковых масс использовался интерламинарный способ. Точка введения располагалась у основания остистого отростка, траектория была параллельна контралатеральной дуге С7 позвонка (рис. 1).

У 25 (78,1 %) пациентов выполнялась изолированная фиксация субаксиального отдела (С3-С7) (рис. 2, 3). В трех (9,4 %) случаях требовалось продление фиксации на краниоцервикальный отдел (рис. 4). У четверых (12,5 %) пациентов субаксиальная фиксация распространялась на грудной отдел позвоночника (рис. 5). Использовались различные варианты стабилизации: задняя билатеральная (рис. 2) у 20 (62,5 %) пациентов, задняя унилатеральная (рис. 3) – в двух (6,25 %) случаях, комбинированная

(передняя и задняя) (рис. 6) – у 10 (31,25 %) больных. Было имплантировано 178 винтов (табл. 2). Всем пациентам выполнялся задний локальный костно-пластический спондилодез аутокостью или костным заменителем.

Таблица 1

Уровень субаксиальных повреждений (n=32)

Уровень повреждения	Количество
	абс.	%
С3	4	12,5
С4	4(2)*	12,5
С5	9(1)*	28,1
С6	14	43,8
С7	1	3,1

Примечание: * – со смежными повреждениями.

Таблица 2

Количество и варианты установленных винтов (n=178)

Вариант установки и уровень	Количество
	абс. (шт.)	%
С2 pars interarticularis	6	3,4
С3-С7 в боковые массы	154	86,5
С7 интерламинарно (трансламинарно)	10	5,7
С7 транспедикулярно	2	1,1
Th1 интерламинарно	2	1,1
Th1 транспедикулярно	4	2,2

Рис. 1. Схема введения винтов в боковые массы С3-С6 позвонков и интерламинар-но в С7 позвонок: а – вид во фронтальной плоскости, б – вид в сагиттальной плоскости

Рис. 2. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника после различных вариантов билатеральной задней винтовой фиксации в субаксиальном отделе

Рис. 3. МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) (а) и рентгенограммы (б) после унилатеральной задней винтовой фиксации субаксиального отдела

Рис. 4. Рентгенограммы после задней винтовой фиксации субаксиального отдела с переходом на краниоцервикальный отдел (С2 позвонок)

Рис. 5. Рентгенограммы после задней винтовой фиксации субаксиального отдела с переходом на грудной отдел позвоночника (Th1-Th2 позвонки)

Рис. 6. Рентгенограммы после комбинированной фиксации субаксиального отдела

РЕЗУЛЬТАТЫ

Срок наблюдения больных составлял от 6 месяцев до 3-х лет. Интраоперационных осложнений, обусловленных введением винтов (повреждения позвоночной артерии и нервных корешков), не наблюдалось. При этом в ряде случаев бикортикальная установка винтов сопровождалось кровотечением из подготовленного отверстия. Установка винта останавливала кровотечение. Интраоперационная кровопотеря составила от 100 до 600 мл (среднее 175±10 мл).

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось формирование кривошеи, обусловленной посттравматическим мышечным спазмом. Это явление самостоятельно купировалось к 4-7 суткам и не требовало специального лечения. В послеоперационном периоде во всех случаях не использовалась дополнительная внешняя иммобилизация. Вертика-лизация пациентов производилась через 24 часа после оперативного лечения.

Наблюдение пациентов осуществлялось в срок 3, 6, 12, 24, 36 месяцев и включало сбор жалоб, осмотр с оценкой движений в шейном отделе позвоночника, выполнение двухпроекционной рентгенографии. В сомнительных случаях выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В срок до 4-х недель с момента выполнения фиксации у всех больных полностью купировался болевой синдром в области оперативного вмешательства. При оценке рентгенограмм и данных МСКТ нестабильности, миграции и фрактур элементов металлоконструкции не выявлено. Степень ограничения движений соответствовала уровню и количеству фиксированных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Наибольшее ограничение движений наблюдалось при стабилизации трех и более ПДС. При этом объем сохраненных движений в краниоцервикальном отделе не доставлял существенных неудобств пациенту (рис. 7). Степень возвращения пациентов к привычному образу жизни зависела от наличия и степени повреждения спинного мозга и нервных корешков и, соответственно, выраженности неврологических расстройств.

Рис. 7. Фото пациента С. после задней винтовой фиксации четырех сегментов. Объем движений в шейном отделе позвоночника в послеоперационном периоде

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время при трехколонных повреждениях шейного отдела позвоночника «золотым» стандартом является задняя фиксация с использованием винтовых систем [1, 5, 6, 7, 18, 20, 23, 25, 29]. Наибольшее распространение получили методики введения винтов в боковые массы [7, 17, 19, 20, 22, 26, 31]. При этом, согласно биомеханическим исследованиям, наибольшая жесткость фиксации достигается при использовании транспедикулярно установленных винтов [1, 4, 8, 9, 12, 17, 22]. Однако данная методика требует использования навигационных систем, кроме того, существует высокий риск нейрососудистых осложнений (повреждений позвоночной артерии, спинного мозга и нервных корешков) [4, 6, 9, 11, 12, 13, 24, 27, 28, 30]. По некоторым данным, фиксация за боковые массы обеспечивает схожую с транспедикулярными винтами ригидность [29], особенно при бикортикальном размещении [14]. Следует отметить, что бикортикальная установка винтов в боковые массы несет более высокий риск повреждения нервных корешков, чем уникор-тикальная [14, 28]. Однако четкое соблюдение траектории введения позволяет избежать этих осложнений [3, 10]. Наиболее распространенными и безопасными являются методики Roy-Camille и Magerl, при этом ширина безопасности методики Magerl ниже на уровне С6 позвонка из-за риска повреждения позвоночной артерии, в то время как метод Roy-Camille имеет низкую высоту безопасности на уровне С5, С6 позвонков вследствие возможности ранения нервных корешков [3]. При использовании методики Roy-Camille интраоперационно сложнее выбрать точный угол траектории даже опытному хирургу, при этом выбранный врачом угол не выходит за диапазон безопасности [18].

Согласно анатомическим исследованиям, фиксация за боковые массы безопасна в субаксиальном отделе на уровне С3-С6 позвонков. Точка введения – середина боковой массы (как у Roy-Camille), краниальная девиация соответствует 30°, боковая – 20° (как у Magerl).

Длина винтов составляет 13-15 мм [3, 15, 20, 26]. Использование модифицированной методики (Magerl и Roy-Camille) снижает риск нейроваскулярных повреждений. Наиболее безопасными уровнями введения винтов с точки зрения ранения нервных корешков для методики Roy-Camille является С3-С4, для метода Magerl – С5-С6 [16].

Согласно анализу 457 винтов, введенных в боковые массы, 9,6 % всех мальпозиций обусловлены недостаточной боковой девиацией. При этом сосудисто-нервных осложнений отмечено не было. Боковая девиация менее 15° несет высокий риск повреждения позвоночной артерии [10]. Следует отметить, что при фиксации за боковые массы интраоперационно не используется флюороскопия и навигационное оборудование, но требуется четкое соблюдение траектории введения [10, 17, 22]. Ряд авторов в качестве ориентира боковой девиации предлагают использовать ипсилатеральную дугу. Введение винта осуществляется параллельно дуге, что позволяет избежать повреждения позвоночной артерии [19]. Фиксация за боковые массы является безопасным методом, в том числе у детей при использовании методики Magerl [21].

Для С7 позвонка разработано три варианта установки винтов: в боковые массы, транспедикулярно, интерламинарно. При этом все способы обеспечивают примерно схожую ригидность. В ряде случаев у С7 позвонка боковые массы менее выражены чем в других субаксиальных позвонках, что делает невозможным введение в них винтов [6]. Транспедикулярная установка на этом уровне более безопасна с точки зрения ранения позвоночной артерии, так как в 94,9 % случаев ее вхождение соответствует С6 позвонку и лишь в 0,3 % случаев – С7 позвонку [2]. Интерламинарное введение винтов в С7 позвонок является безопасным и технически не требовательным способом фиксации [6, 8, 28]. Однако данный способ не может быть использован при переломе дуги С7 позвонка [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Задняя винтовая фиксация в субаксиальном отделе является эффективным способом стабилизации при многоколонных повреждениях. Наиболее распространенной и безопасной является методика фиксации за боковые массы. Данная методика требует четкого соблюдения траектории введения винта. На уровне С7 позвонка безопасной альтернативой является интерламинарный способ установки.