Задняя крурорафия и формирование антирефлюксной манжеты круглой связкой печени как вариант выбора метода лечения ГЭРБ после продольной резекции желудка

Актуальность проблемы. Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ), по данным периодической литературы, после выполнения пациенту продольной резекции желудка проявляется у 30% оперированных [6]. Клинически ГЭРБ проявляется выраженной изжогой, регургитацией, отрыжкой, дисфагией. В последствии могут возникать осложнения: рефлюкс-эзофагит, пищевод Ба-ретта, микроаспирации, что часто приводит к аспирационным трахеитам, ларингитам, пневмониям [16]. Причина ГЭРБ в послеоперационном периоде у этой категории больных кроется в технике самой операции, которая предусматривает частичное разрушение антирефлюксных барьеров гастроэзофагеальной зоны (угла Гиса, пищеводно-диафрагмальной связки) [3], существенное уменьшение объёма желудка в виде трубки [1]. Это приводит к неизбежному повышению внутрижелудочного давления, рефлюксу из желудка в пищевод, а в ряде случаев миграции рукава в заднее средостение [10]. В результате миграции в заднее средостение еще больше нарушается работа кардиального сфинктера [2]. Поэтому важным условием для устранения ГЭРБ является фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости [11].

При развитии ГПОД и ГЭРБ после продольной резекции желудка обычно рекомендуют устранить расширение ПОД путем выполнения крурорафии [2]. Но это не всегда способствует устранению ГЭРБ [14]. Кроме того, из-за подвижности рукава, он может мигрировать в заднее средостение частично ущемляться, и тогда клиника дисфагии и рефлюкс-эзофагита только усиливается [14]. Обычно данной фиксацией пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости способствует фундопликационная манжета из дна желудка, но после ПРЖ дно желудка отсутствует [12]. Некоторые авторы предлагают фиксировать пищевод к краям пищеводного отверстия диафрагмы швами [12], но большинство хирургов, занимающихся проблемой ГПОД, категорически против фиксации пищевода к диафрагме, так как многие пациенты после этого отмечают стойкую дисфагию и усиление болевого синдрома [9].

Вторым вариантом устранения ГЭРБ и ГПОД является реконструкция в RyGB и MGB. Но эти варианты тоже не лишены недостатков [4].

Во-первых, при миграции пищеводно-желудочного перехода в заднее средостение, даже после желудочного шунтирования, может сохраняться клиника ГЭРБ [14].

Во-вторых, не всем пациентам показано гастрошунтирование (например, молодым девушкам детородного возраста) [5].

В-третьих, при развитии ГЭРБ после SADI реконструкция в гастрошунтирование тоже не вполне удачный и сложный вариант [17].

Поэтому поиск безопасных и эффективных оперативных пособий при развитии ГПОД и ГЭРБ после ПРЖ и SADI остаётся актуальной задачей современной бариатрической хирургии.

Материалы и методы

В хирургическом отделении РКБ за период с 2016 по 2019 годы по поводу морбидного ожирения проведено 552 вмешательства с выполнением рукавной гастропластики. Из них 379 ПРЖ (68,6%) и 173 SADI-S (31,4%). Мужчин было 116 (21%), женщин — 436 (79%). При ПРЖ средний ИМТ составил 46, при SADI-S — 47,2 кг/м2. Средний возраст при ПРЖ — 41,2 лет, при SADI-S — 43 года. Всем пациентам при госпитализации выполнялась ФГДС и рентгенологическое обследование. У 52 пациентов (9,4%) в различные сроки после операции ПРЖ и SADI-S развился ГЭРБ с выраженными клиническими проявлениями. В течение 2-х месяцев пациентам проводилась консервативная терапия с применением препаратов протонной помпы, Н2-блокаторов, прокинетиков, дезоксихолевой кислоты. Однако у шести пациентов (1,08%) эффект от лечения был частичным и временным, что потребовало ревизионное хирургическое вмешательство. Это были 1 мужчина и 5 женщин, средний возраст 47 лет.

У всех пациентов при ревизионной операции выявлено, что желудок после ПРЖ в виде трубки, умеренный спаечный процесс. После выполнения висцеролиза выявлено расширение пищеводного отверстия диафрагмы и смещение кардиоэзофа-геального перехода в средостение до 5–6 см. Этим пациентам выполнена мобилизация нижней трети пищевода с кардиоэ-зофагеальным переходом, низведение его в брюшную полость. Выполнено ушивание ножек диафрагмы позади пищевода, с укреплением пищеводного отверстия диафрагмы полипропиленовой сеткой. Учитывая мобильность нижней трети пищевода и возможность его повторной миграции в средостение, выполнили антирефлюксную манжету круглой связкой печени. Связка мобилизована от передней брюшной стенки, проведена слева за пищеводом, фиксирована к кардиопищеводному переходу справа и слева непрерывным швом длинной 5 сантиметров нитью V-loc, по типу частичной 270-градусной фундопликации по Toupe. Таким образом, круглая связка печени и выполняет функцию антирефлюксной манжеты и также удерживает абдоминальный отдел пищевода в брюшной полости, не давая ему сместиться в заднее средостение.

В послеоперационном периоде пациентам было назначено в течение первого месяца лечение блокаторами протонной помпы (омепразол) в дозе 20–40 мг в сутки, с последующей отменой препаратов.

Оценка жалоб пациентов и качества жизни проводилась с помощью опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale). Оценка состояния слизистой нижней трети пищевода проводилась при помощи гастроскопии аппаратом Olimpus.

Результаты

В среднем время операции составило 76 минут, кровопотеря, несмотря на спаечный процесс, минимальна. Интраоперационных осложнений не выявлено. Все пациенты выписаны на вторые сутки после операции. Клиника ГЭРБ купирована у всех пациентов.

Результаты анкетирования пациентов по гастроэнтерологическому опроснику GSRS до ревизионной операции и через 12 месяцев после указаны в Таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей опросника GSRS

При контрольном обследовании через 3 месяца и 18 месяцев данных за рецидив ГЭРБ выявлено не было. Признаков рефлюкс-эзофагита нет, розетка кардии смыкается плотно.

Выводы

• 1.    Все пациенты, планирующиеся на бариатрическую операцию, предусматривающую рукавную гастропластику, должны в обязательном порядке проходить ФГДС.

• 2.    В случае выявления у пациентов признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или клинических признаков гастроэзофагиальной рефлюксной болезни желательно отказаться от ПРЖ и остановить выбор на гастрошунтировании в одной из модификаций.

• 3.    При развитии клиники ГЭРБ у пациентов, перенесших ПРЖ или SADI-S, показано проведение ревизионного хирургического вмешательства с выполнением задней крурорафии с укреплением пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом и формированием антирефлюксной манжеты круглой связкой печени.