Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении диафизарных переломов костей предплечья

Необходимость устранения смещений по оси, длине и ротационных при оперативном лечении по поводу переломов костей предплечья сегодня считается аксиомой. Накостный остеосинтез является методом выбора в развитых странах. Хотя эта техника позволяет достичь удовлетворительных результатов в большинстве случаев, известно, что периостальное кровоснабжение нарушается и это может отрицательно сказаться на сращении [5]. При накостном остеосинтезе частота несращений варьирует от 2,3 до 4 % [6], частота рефрактур после удаления пластин – от 1,9 до 30,4 % [3] и достигает 40 % при удалении пластины ранее 1 года [4]. Существует риск повреждения периферических нервов [1]. В попытке обойти эти проблемы закрытый интрамедуллярный остеосинтез рассматривается в качестве альтернативного способа лечения переломов костей предплечья.

Цель работы. Разработать систему закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов костей предплечья с использованием моделированных стержней.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В нашей клинике прооперировано 144 пациента методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Преобладали больные с переломами обеих костей предплечья (38 %), с переломами локтевой кости было 33 % пострадавших, с переломами лучевой – 21 %. Пациенты с повреждением Галеацци составили 5 %, с повреждением Монтеджиа – 3 %, при этом 72 % пациентов было прооперировано по поводу свежих переломов, 16 % – псевдоартрозов, 10 % – неправильно срастающихся переломов и 2 % по поводу рефрактур. Среди больных преобладали мужчины. В среднем их было на 10 % больше, чем женщин. Травмировались преимущественно люди трудоспособного возраста от 18 до 60 лет.

Использовали титановые стержни (неблокируемые прямоугольного сечения, ChM, Sanatmetal, Остеомед). Стержни Sanatmetal для лучевой кости и плоские титановые стержни препятствуют ро тации отломков за счёт своей формы и/или формы поперечного сечения. Выбор стержней ChM и «Остеомед» был обусловлен наличием отверстия для введения блокирующих винтов, что даёт возможность избежать вторичных смещений по длине и ротационных смещений.

Критериями включения были простые, сегментарные и оскольчатые диафизарные переломы, переломы Монтеджиа, переломы Галеацци. В качестве критериев исключения прияты открытые переломы типа I, II или III с незажившими ранами; переломы с наличием инфекционного процесса в повреждённом сегменте.

Стержень для лучевой кости изгибался с учётом стороны повреждения и формы кости; изгиб формировали, ориентируясь на снимки противоположного здорового предплечья c легкой гиперкоррекцией, что способствовало созданию допол- нительного напряжения и стабильности за счёт натяжения межкостной мембраны и трехточечной фиксации. Стержни для лучевой кости Sanatmetal уже имели заданную форму. Стержню для локтевой кости придавался небольшой изгиб (~10°) для достижения дополнительной трёхточечной фиксации. Стержни имели диаметр от 4 до 6 мм.

Хирургическая техника. Стержни выбирались в соответствии с длиной и диаметром медуллярного канала, который измерялся на фасных и профильных рентгенограммах неповреждённого сегмента.

Первым этапом накладывался дистрактор, состоящий из полукольца в проксимальном отделе предплечья, кольца и 2-3 телескопических стержней. Проксимальная спица вводилась в основание венечного отростка локтевой кости, дистальная – в дистальный эпиметафиз лучевой кости. Предплечье фиксировалось в среднем положении между супинацией и пронацией безотносительно к уровню перелома. После установки создавалось дистракционное усилие, которое позволяло устранить смещение по длине. При дистракции создавалось пере-растяжение, чтобы между отломками был диастаз ~0,5 см, который позволял облегчить прохождение места перелома развёртками и введение стержня. Первой синтезировали локтевую кость. Вход в канал формировался при помощи спицы и канюлированного сверла. Затем с помощью ручной развёртки рассверливался канал и проводилась репозиция. Стержень вводился под контролем ЭОПа; контроль осуществлялся в двух взаимоперпендикулярных проекциях для того, чтобы убедиться в том, что он успешно пересёк перелом и удерживает репозицию. Затем стержень в проксимальном отломке запирали винтом диаметром 2,7 мм, расположенным в проксимальном отделе.

Подобная техника использовалась и при переломах лучевой кости. Продольный разрез длиной 2 см производили в проекции бугорка Листера. Обнажалась точка входа на кости, чтобы исключить возможность повреждения сухожилий. Вход осуществляли канюлированным сверлом диаметром 5 мм или шилом через листеров бугорок на границе с суставной поверхностью. Ручная развёртка вводилась на всю длину кости.

Поскольку периферический отломок был фиксирован в дистракторе в среднем положении между пронацией и супинацией, центральному отломку необходимо было придать это же положение. Ротационное смещение лучевой кости устранялось под контролем ЭОП при помощи спицы-джойстика, вводимой в проксимальный отломок лучевой кости. В случаях, когда переломы носили оскольча- тый характер, использовался приём, предложенный Г.А. Илизаровым, С.И. Шведом, К.У. Кудзаевым [2]. С помощью спицы производилась максимальная супинация, после чего осуществляли пронацию на 90°. Таким образом, ротационное положение проксимального и дистального отломков становилось одинаковым.

Предварительно изогнутый лучевой стержень вводился через входное отверстие. Когда стержень пересекал линию перелома и входил в проксимальный отломок достаточно глубоко, чтобы не потерять ротацию, спица-джойстик удалялась. Стержень запирали винтами с дистального конца (кроме плоских титановых стержней и стержней для лучевой кости Sanatmetal).

После этого снималось дистракционное усилие в аппарате, и при помощи электронно-оптического преобразователя осуществлялся контроль длины. Если имелось остаточное смещение по длине, то создавалась компрессия до установления контакта между отломками. Далее у стержней ChM производилось дистальное запирание локтевой кости и проксимальное – лучевой. Введение блокирующих винтов осуществлялось методом «свободной руки» под контролем рентгентелевизионной установки. Отверстие в кости формировали спицей диаметром 2 мм. Это блокирование производилось в тех случаях, когда оставалась возможность «телескопирова-ния» отломков на стержне и потери репозиции, то есть при оскольчатых переломах или при переломах с дефектом кости. При простых поперечных или косых переломах было достаточно запирания стержней только с одного конца, ротационная стабильность обеспечивалась контактом линий излома. Дистракционный аппарат снимали, раны зашивали. Дополнительной иммобилизации не использовали. С первых суток после операции пациентам проводили занятия с методистом по лечебной физкультуре, рекомендовали пассивные и активные движения в локтевом, лучевом суставах и ротацию.

Результаты всех пациентов оценивали в срок 1, 2, 3, 6, 12 месяцев после операции по клиникорентгенологическим признакам сращения, оценке функционального восстановления и возникшим осложнениям.

Субъективная оценка исходов пациентами осуществлялась с использованием опросника DASH. Опросник, рекомендованный Upper Extremity Collaborative Group, представляет собой нормализованную шкалу. Показатель, равный 0, указывает на отличное функционирование верхней конечности, в то время как результат в 100 баллов указывает на полное нарушение функции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Использование предложенной технологии позволяет устранить смещение по длине, ширине, восстановить форму и ротацию лучевой кости. Через 2 недели после операции средний объем движений составлял ~80 % от уровня здоровой конечности.

Через месяц после операции объем движений в суставах полностью восстановился у 78 % пациентов, через 2 месяца – у 97 % оперированных пациентов. Оценка по шкале DASH в эти сроки показала средние результаты 21 и 3 балла соответственно.

Несращение локтевой кости в средней трети диафиза отмечено у 5 (3 %) пациентов; в двух случаях проведен реостеосинтез стержнем с рассверливанием, в трех случаях вмешательств не производилось в связи с отсутствием жалоб. Телескопирование лучевой кости на незапертом стержне было у 1 (0,6 %) пациента; был произведен реостеосинтез стержнем с рассверливанием канала. В одном случае (0,6 %) произошло раскалывание и смещение лучевой ко- сти в позднем сроке. Пациенту был произведен реостеосинтез пластиной с костной аутопластикой.

На начальном этапе работы в 4 случаях (2,7 %)

было повреждено длинное сухожилие разгибателя I пальца. Во всех случаях была проведена ревизия с полным восстановлением функции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фиксация диафизарных переломов предплечья интрамедуллярными стержнями при успешном восстановлении длины, формы и ротационных соотношений обеих костей обеспечивает ранее полное функциональное восстановление с правильными анатомическими взаимоотношениями. Малоинвазивная технология не требует доступа в области перелома для обнажения отломков. Для введения внутрикостных имплантатов требуются разрезы 1-2 см, т.е. существенно меньше, чем для фиксации пластиной.

Использование приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову для предварительной репозиции способно сделать закрытый интрамедуллярный остеосинтез методом выбора при диафизарных переломах предплечья.