Замещение дефекта гортани при расширенных операциях на щитовидной железе

По данным литературы, 2,8 % больных раком щитовидной железы впервые обращаются за специализированной помощью уже с распространенной первичной опухолью, что создает трудности при планировании объема хирургического вмешательства [3, 4]. Однако, несмотря на запущенность и распространенность процесса, этих больных необходимо оперировать, применяя расширенные и комбинированные операции. Такой объем хирургического вмешательства оправдан у пациентов с дифференцированными формами рака, так как обеспечивает выздоровление или продление жизни больных в среднем на 7,4 года [1]. Распространение опухолевого процесса на гортань и трахею приводит к тому, что в блок удаляемых тканей включаются значительные фрагменты щитовидного хряща, колец трахеи, что, в свою очередь, нарушает дыхание через естественные пути [2]. В этой связи следует отметить, что результат лечения оценивается не только по показателям без-рецидивной выживаемости, но и по качеству послеоперационной жизни. Хирург вынужден в конце операции накладывать трахеостому, пациент становится канюленосителем, иногда на длительный срок. Пластический этап операции удлиняется и переносится на постлучевой период, после ликвидации постлучевых реакций. Учитывая, что преимущественно раком щитовидной железы болеют женщины, указанные последствия подобных хирургических вмешательств являются причиной отказов пациентов от хирургического вмешательства. Пластика гортани – восстановление ее в ходе радикального хирургического вмешательства – не всегда бывает удачной и выполняется в несколько этапов. Обычно осложнения пластических операций обусловлены возникновением рубцовых стенозов гортани, отторжением тканей (кожные лоскуты, фрагменты хрящей и т. д.), традиционно используемых для пластики стенки гортани, что требует повторных хирургических вмешательств. Используемые для реконструкции стенки гортани конструкции из пористого никелида титана обладают хорошей жесткостью и пластичностью одновременно, но могут отторгаться после проведения лучевого лечения или усугублять течение постлучевых реакций, вызывая рубцовые стенозы гортани [5].

Все вышеперечисленное побудило нас к поиску дешевого, легкого, не содержащего металла, обладающего достаточной прочностью и биосовместимостью с тканями организма материала для восстановления утраченной части гортани. Для этого была использована полипропиленовая сетка, применяемая для замещения дефектов при вентральных грыжах. В отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института разработана и внедрена в практику оригинальная методика радикальной операции на щитовидной железе по поводу местнораспространенного рака с резекцией фрагмента щитовидного хряща и одномоментным замещением образовавшегося дефекта гортани полипропиленовой сеткой (рис. 1, 2).

Новизна предлагаемого способа заключается в возможности сформировать гортань, восполнив удаленную ее часть одномоментно с радикальным удалением опухоли. В качестве материала для формирования стенки гортани предлагается использовать полипропиленовую сетку – материал, обладающий достаточной ригидностью, не имеющий в составе металла и обладающий биосовместимостью с тканями организма, что позволяет без отсрочки проводить послеоперационную дистанционную гамма-терапию. Наряду с этим данная методика хирургического лечения позволяет радикально удалить опухоль, несмотря на распространенность опухолевого процесса, и осуществить одномоментную хирургическую реконструкцию гортани. Преимуществом данного метода является также возможность достижения социальной и трудовой реабилитации больных, так как использование в практике данного хирургического вмешательства исключает наложение трахеостомы и длительное канюленосительство в отличие от результатов при стандартных вмешательствах.

Клиническим примером применения данной методики может служить следующее наблюдение. Больная С., 1949 г.р., находилась на

Рис. 1. Схема операции: образовавшийся дефект щитовидного хряща после радикального удаления опухоли щитовидной железы

Рис. 2. Схема операции: дефект щитовидного хряща возмещен полипропиленовой сеткой лечении в отделении опухолей головы и шеи с диагнозом рак щитовидной железы с прорастанием в щитовидный хрящ III ст. (Т4N0M0). Пациентке 14.06.07 выполнена операция тиреоидэктомии с резекцией щитовидного хряща с одномоментной пластикой образовавшегося дефекта стенки гортани. Из дугообразного разреза произведена расширенная тиреоидэктомия, со стороны расположения опухоли выполнена резекция части прямых мышц шеи и, с помощью дисковой пилы, 2/3 щитовидного хряща с сохранением его задней трети. Образовавшийся дефект гортани закрывали изнутри мобилизованной слизистой оболочкой вестибулярной складки; удаленную часть щитовидного хряща гортани замещали полипропиленовой сеткой, укрепляя ее узловыми швами по средней линии к наружной надхрящнице сохраненной

В.В. КАЛИЙ, Л.М. БИРИНА, Е.М. НЕПОМНЯЩАЯ И ДР.

половины щитовидного хряща, в нижней 1/3 – к конической связке, и сзади – к надхрящнице сохраненных задних отделов щитовидного хряща со стороны дефекта. Фиксированную полипропиленовую сетку укрывали сверху перемещенными прямыми мышцами шеи со здоровой стороны для создания герметичности вновь сформированной гортани. Рану ушивали послойно, не накладывая трахеостомы.

Макропрепарат: опухоль размером 4 х 5 см, плотной консистенции с распространением на щитовидный хрящ гортани. При гистологическом исследовании (№№ 947540–44): умереннодифференцированный папиллярный рак, типичный папиллярный вариант с прорастанием гиалинового хряща, с инфильтративным ростом, инвазией в капсулу щитовидной железы, сосуды.

Послеоперационный период протекал гладко. Осуществляли эндоскопический контроль за состоянием гортани. При этом отека, стеноза гортани, смещения полипропиленовой сетки не отмечено. О создании полной герметичности гортани свидетельствовало то, что больная самостоятельно питалась с первых суток послеоперационного периода (в том числе и жидкой пищей) без поперхивания. Заживление послеоперационной раны протекало первичным натяжением. Осложнений в виде формирования свищей или ларингостом, сообщающихся с полостью гортани, не наблюдалось.

Эффективность предлагаемого способа заключается в возможности проведения одномоментного радикального удаления опухоли щитовидной железы с пораженным хрящом гортани и восстановлением целостности гортани без наложения трахеостомы. Использование полипропиленовой сетки для замещения дефекта позволяет обеспечить возможность осуществления лучевой терапии в срок и в полном объеме, предотвратить рубцовые стенозы гортани и в максимально короткие сроки восстановить естественные функции гортани.