Замещение по Илизарову обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (клиническое наблюдение)
Автор: Соломин Леонид Николаевич, Щепкина Елена Андреевна, Корчагин Константин Леонидович
Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii
Рубрика: Случай из практики
Статья в выпуске: 3, 2017 года.
Бесплатный доступ
Наличие обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (ДОКС), является одним из показаний к ампутации и экзопротезированию. Альтернативой является выполнение реконструктивных операций, в основе которых лежит метод Илизарова. Приведен пример лечения пациентки с ДОКС 16 см, укорочением правой нижней конечности 12 см, гипотрофическим дистракционным регенератом правой большеберцовой кости 6 см и хроническим остеомиелитом правого бедра. Общий срок лечения составил 67 мес. (5,5 лет). Период остеосинтеза (период дистракции + период фиксации) составил 43 мес. (3,5 года). Осложнения, возникшие в процессе лечения, не повлияли на получение хорошего анатомического и функционального результатов.
Артродез, дефект кости, коленный сустав, метод илизарова, хронический остеомиелит
Короткий адрес: https://sciup.org/142121981
IDR: 142121981 | DOI: 10.18019/1028-4427-2017-23-3-354-358
Текст научной статьи Замещение по Илизарову обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (клиническое наблюдение)
Наличие дефектов костей, образующих коленный сустав (ДОКС), приводит к стойкому нарушению функции всей нижней конечности и инвалидности [1–4]. Наиболее частой причиной формирования обширных дефектов костей, образующих коленный сустав, является радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, в т.ч. после ревизионного эндопротезирования, эндопротезирования онкологическими протезами [1, 4–8].
При невозможности выполнения операции очередного ревизионного эндопротезирования коленного сустава альтернативой ампутации и экзопротезирования является выполнение операции артродеза коленного сустава [3, 9–11]. Однако наличие обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, делает невозможным одномоментное сопоставление концов костных фрагментов ввиду гофрирования мягких тканей, развития сосудистых и неврологических нарушений. Поэтому данному контингенту пациентов для создания опороспособной конечности показано выполнение реконструктивных операций с использованием метода Илизарова [1–4, 8, 12].
Клиническое наблюдение. Пациентка П., 1962 г.р. В 1985 г. установлен диагноз: ГКО дистальной трети правой бедренной кости. Выполнена резекция с по-
следующим индивидуальным эндопротезированием по Воронцову. 25.05.1993 г. и 20.05.2002 г. выполнялись операции ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава. В 2003 г. развилась глубокая инфекция области хирургического вмешательства. 05.06.03 г. выполнено удаление эндопротеза, радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита. В результате сформировался костный дефект протяженностью 30 см. В 2004 г. выполнена пластика дефекта васкуляризированным трансплантатом из малоберцовой кости, корти-котомия большеберцовой кости, предпринята попытка замещения дефекта по Илизарову. В результате консолидация наступила только в месте контакта трансплантата и большеберцовой кости; в средней трети голени сформировался гипопластический регенерат. В 2006 г. поступила для лечения в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с диагнозом: дефект костей, образующих правый коленный сустав, 16 см, укорочение правой нижней конечности 12 см, гипотрофический дистракционный регенерат правой большеберцовой кости 6 см, хронический остеомиелит правого бедра, голени, фаза ремиссии (рис. 1). Пациентка категорически отказывалась от ампутации, которая ей многократно предлагалась.
Первым этапом, 25.01.06 г. выполнена операция: наложение комбинированного (гибридного) аппарата внешней фиксации (АВФ), кортикотомия с остеокла-зией большеберцовой кости в средней трети с последующей дистракцией для замещения дефекта и компрессией на уровнях гипотрофического регенерата и дефекта (рис. 2). 09.03.06 г. выполнена кортикотомия с остеоклазией бедренной кости с последующей дистракцией для замещения дефекта костей, образующих коленный сустав. За 120 дней дистракции получен дистракционный регенерат на бедре длиной 8 см, на голени 13 см (рис. 3).
Вторым этапом, 26.03.07 г. выполнена открытая адаптация на стыке костных фрагментов бедренной и большеберцовой костей. По поводу сформировавшейся эквинусной установки правой стопы выполнено удлинение ахиллова сухожилия и наложение шарнирного чрескостного модуля (рис. 4). Период остеосинтеза составил 30 месяцев (период дистракции 12 мес. + период фиксации 18 мес.) (рис. 5). АВФ демонтирован 10.09.08 г. Остаточное укорочение правой нижней конечности на тот момент составило 8 см.
Третьим этапом, 05.10.10 г. выполнены наложение АВФ, кортикотомия с остеоклазией правой бедренной кости. Дистракция проводилась в течение 110 дней. В результате получен регенерат 8 см. По окончании дистракции проводилась коррекция механической оси нижней конечности при помощи аппарата Орто-СУВ [13]. Период остеосинтеза этого этапа составил 13 месяцев: период дистракции 3,5 мес. и период фиксации – 9,5 мес. (рис. 6).
Таким образом, общий срок лечения составил 67 мес. (5,5 лет). Совокупный период остеосинтеза (период дистракции + период фиксации) составил 43 мес. (3,5 года).
За время лечения, ввиду длительного периода остеосинтеза в АВФ, неоднократно возникало воспаление мягких тканей в области мест выходов чрескостных элементов, которое купировалось местным применением антибактериальных препаратов и перевязками (1 категория осложнений по Caton) [11, 12]. Дважды потребовался перемонтаж АВФ ввиду нестабильности чрескостных элементов (2 категория осложнений по Caton), что не повлияло на окончательный результат лечения.

Рис. 1. Рентгенограм- Рис. 2. Фото (а) и рентгенограммы правой нижней конечности (б) пациентки после наложения комбини- мы правой нижней рованного (гибридного) аппарата внешней фиксации (АВФ, кортикотомия с остеоклазией большебер- конечности в прямой цовой кости в средней трети с последующей дистракцией для замещения дефекта и компрессией на и боковой проекции уровнях гипотрофического регенерата и дефекта)
пациентки с ДОКС

Рис. 3. Фото (а) и рентгенограммы правой нижней конечности (б) пациентки после кортикотомии с остеоклазией бедренной кости с последующей дистракцией для замещения дефекта костей, образующих коленный сустав

Рис. 4. Фото (а) и рентгенограммы правой нижней конечности (б) пациентки после удлинения ахиллова сухожилия и наложения шарнирного чре-скостного модуля с целью устранения эквинусной установки стопы

Рис. 5. Фото и рентгенограммы правой нижней конечности пациентки в фазе фиксации (а) и после демонтажа АВФ (б)

Рис. 6. Фото и рентгенограммы правой нижней конечности пациентки при устранении остаточного укорочения и коррекции механической оси нижней конечности (а), в фазе фиксации (б), после демонтажа АВФ (в)

Рис. 7. Фото и рентгенограммы правой нижней конечности пациентки спустя 5 лет после окончания лечения
Отдаленный результат оценен в ноябре 2016 года, спустя 5 лет с момента завершения третьего этапа лечения (рис. 7). Ходит без дополнительных средств опоры. Только при ходьбе на длительные расстояния использует трость. Правая нижняя конечность полно-
стью опороспособна, нарушений кровообращения, иннервации нет. Длина нижних конечностей равная, механическая ось правой нижней конечности правильная. Пациентка водит автомобиль с ручным управлением. Замужем, воспитывает ребенка.
ОБСУЖДЕНИЕ
Частота инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава, по данным разных авторов, варьируют от 0,57 до 15 % [14]. Ревизионные операции, установка связанной модели эндопротеза – все это увеличивает риск инфицирования [15]. Поэтому осложнения эндопротезирования в настоящее время являются наиболее частыми причинами для выполнения артродеза коленного сустава, когда наличие очага хронического остеомиелита является противопоказанием для выполнения ревизионного эндопротезирования [11]. Укорочение оперированной конечности после выполнения артродеза коленного сустава, после эндопротезирования, по данным разных авторов, составляет от 1,5 до 6,4 см [11, 16]. В случае наличия обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, после удаления онкологического эндопротеза показано выполнение этапных реконструктивных вмешательств [1, 3, 11, 15]. Существуют убедительные доказательства того, то артродез коленного сустава предпочтительнее, чем выполнение ампутации [11]. Ампутация после тотального эндопротезирования коленного сустава значительно снижает качество жизни в связи ухудшением способности к передвижению [17]. Однако в литературе имеются единичные случаи описания успешного лечения пациентов с ДОКС после эндопротезирования онкологическими эндопоротезами. Hatzokos I. et al. (2010) описывают 2 случая лечения пациентов с ДОКС: 25 см и 19 см. Период остеосинтеза составил 27 и 34,7 месяца соответственно. Результаты по шкале SF-36 свидетельствовали о том, что проведенное лечение существенно улучшало как физическое, так и психологическое качество жизни пациентов [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение данной пациентки с обширным дефектом костей, образующих коленный сустав, было многоэтапным, длительным и трудоемким. Однако это явилось альтернативой ампутации и экзопротезирования, от которых пациентка категорически отказывалась. Поученный ре- зультат полностью удовлетворяет пациентку, и она подтверждает правильность выбора тактики лечения.
Список литературы Замещение по Илизарову обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (клиническое наблюдение)
- Болотов Д. Д., Борзунов Д.Ю., Злобин А.В. Реконструктивные операции у больных с обширными хроническими дефектами суставных отделов костей в области коленного сустава: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений»//Гений ортопедии. 2001. № 2. С. 87-88.
- Чрескостный остеосинтез в лечении больных хроническим остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов/Н.М. Клюшин, В.И. Шляхов, Б.Э. Чакушин, А.В. Злобин, С.И. Бурнашов, Ю.В. Абабков, А.Г. Михайлов//Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 37-43.
- Результат артропластики коленного сустава после септического артрита методом билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с костной пластикой надколенником (cлучай из практики)/Н.М. Клюшин, Ю.В. Абабков, С.И. Бурнашов, А.М. Ермаков//Гений ортопедии. 2014. № 4. С. 89-92.
- Реабилитация больных с межсегментарными дефектами костей в области коленного сустава/Л.М. Куфтырев, К.Э. Пожарищенский, Д.Д. Ботолов, Д.Ю. Борзунов//Гений ортопедии. 1997. № 4. С. 5-10.
- Бовкис Г.Ю., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н. Компенсация дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей при ревизионном эндопротезировании коленного сустава -способы и результаты их применения (обзор литературы)//Травматология и ортопедия России. 2016. Т. 22, № 2. С. 101-113 DOI: 10.21823/2311-2905-2016-0-2-101-113
- Дедков А.Г. Артродезирующие хирургические вмешательства в ортопедической онкологии//Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. № 4. С. 40-45.
- Способы компенсации костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава/Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов, А.В. Селин, В.Л. Разоренов, И.И. Кроитору, А.И. Петухов, А.В. Каземирский, Ф.Ю. Засульский, В.Л. Игатенко, А.В. Сараев//Травматология и ортопедия России. 2011. № 3. С. 5-12.
- Куфтырев Л.М., Болотов Д.Д., Немков В.А. Способ замещения вторичных дефектов берцовых костей в области коленного сустава//Гений ортопедии. 2003. № 2. С. 61-64.
- Лечение парапротезной инфекции коленного сустава/В.М. Прохоренко, А.В. Злобин, А.А. Мамедов, В.С. Баитов//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23231.
- Knee arthrodesis in persistently infected total knee arthroplasty/H.I. Balci, Y. Saglam, T. Pehlivanoglu, C. Sen, L. Eralp, M. Kocaoglu//J. Knee Surg. 2016. Vol. 29, no. 7. P. 580-588.
- Conway J.D., Mont M.A., Bezwada H.P. Arthrodesis of the knee//J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, no. 4. P. 835-848.
- Knee arthrodesis as limb salvage for complex failyres of total knee arthroplasty/R. Kuchinad, M.S. Fourman, A.T. Fragomen, S.R. Rozbruch//J. Arthroplasty. 2014. Vol.29, no. 11. P. 2150-2155 DOI: 10.1016/j.arth.2014.06.021
- Коррекция деформаций бедренной кости по Илизарову и основанным на компьютерной навигации аппаратом «Орто-СУВ»/Л.Н. Соломин, Е.А. Щепкина, В.А. Виленский, П.В. Скоморошко, Н.В. Тюляев//Травматология и ортопедия России. 2011. № 3. С. 32-39.
- Oostenbroek H.J., van Roermund P.M. Arthrodesis of the knee after an infected arthroplasty using the Ilizarov method//J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol. 83, no. 1. P. 50-54.
- Distraction osteogenesis as a salvage method in infected knee megaprostheses/I. Hatzokos, S.I. Stavridis, E. Iosifidou, G. Petsatodis, A. Christodoulou//Knee. 2011. Vol. 18, no. 6. P. 470-473 DOI: 10.1016/j.knee.2010.08.001
- Hybrid external fixation for arthrodesis in knee sepsis/K.H. Salem, P. Keppler, L. Kinzl, A. Schmelz//Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. Vol. 451. P.113-120.
- Salvage procedures for failed total knee arthroplasty/M.J. Christie, D.K. DeBoer, D.A. McQueen, F.W. Cooke, D.L. Hahn//J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol.85-A, no. Suppl. 1. P. S58-S62.
- Classification of complications after progressive long bone lengthening: proposal for a new classification/P. Lascombes, D. Popkov, H. Huber, T. Haumont, P. Journeau//Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012. Vol. 98, no. 6. P. 629-637 DOI: 10.1016/j.otsr.2012.05.010
- Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique//Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. No. 250. P. 81-104.