Замещение по Илизарову обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (клиническое наблюдение)

Наличие дефектов костей, образующих коленный сустав (ДОКС), приводит к стойкому нарушению функции всей нижней конечности и инвалидности [1–4]. Наиболее частой причиной формирования обширных дефектов костей, образующих коленный сустав, является радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, в т.ч. после ревизионного эндопротезирования, эндопротезирования онкологическими протезами [1, 4–8].

При невозможности выполнения операции очередного ревизионного эндопротезирования коленного сустава альтернативой ампутации и экзопротезирования является выполнение операции артродеза коленного сустава [3, 9–11]. Однако наличие обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, делает невозможным одномоментное сопоставление концов костных фрагментов ввиду гофрирования мягких тканей, развития сосудистых и неврологических нарушений. Поэтому данному контингенту пациентов для создания опороспособной конечности показано выполнение реконструктивных операций с использованием метода Илизарова [1–4, 8, 12].

Клиническое наблюдение. Пациентка П., 1962 г.р. В 1985 г. установлен диагноз: ГКО дистальной трети правой бедренной кости. Выполнена резекция с по-

следующим индивидуальным эндопротезированием по Воронцову. 25.05.1993 г. и 20.05.2002 г. выполнялись операции ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава. В 2003 г. развилась глубокая инфекция области хирургического вмешательства. 05.06.03 г. выполнено удаление эндопротеза, радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита. В результате сформировался костный дефект протяженностью 30 см. В 2004 г. выполнена пластика дефекта васкуляризированным трансплантатом из малоберцовой кости, корти-котомия большеберцовой кости, предпринята попытка замещения дефекта по Илизарову. В результате консолидация наступила только в месте контакта трансплантата и большеберцовой кости; в средней трети голени сформировался гипопластический регенерат. В 2006 г. поступила для лечения в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с диагнозом: дефект костей, образующих правый коленный сустав, 16 см, укорочение правой нижней конечности 12 см, гипотрофический дистракционный регенерат правой большеберцовой кости 6 см, хронический остеомиелит правого бедра, голени, фаза ремиссии (рис. 1). Пациентка категорически отказывалась от ампутации, которая ей многократно предлагалась.

Первым этапом, 25.01.06 г. выполнена операция: наложение комбинированного (гибридного) аппарата внешней фиксации (АВФ), кортикотомия с остеокла-зией большеберцовой кости в средней трети с последующей дистракцией для замещения дефекта и компрессией на уровнях гипотрофического регенерата и дефекта (рис. 2). 09.03.06 г. выполнена кортикотомия с остеоклазией бедренной кости с последующей дистракцией для замещения дефекта костей, образующих коленный сустав. За 120 дней дистракции получен дистракционный регенерат на бедре длиной 8 см, на голени 13 см (рис. 3).

Вторым этапом, 26.03.07 г. выполнена открытая адаптация на стыке костных фрагментов бедренной и большеберцовой костей. По поводу сформировавшейся эквинусной установки правой стопы выполнено удлинение ахиллова сухожилия и наложение шарнирного чрескостного модуля (рис. 4). Период остеосинтеза составил 30 месяцев (период дистракции 12 мес. + период фиксации 18 мес.) (рис. 5). АВФ демонтирован 10.09.08 г. Остаточное укорочение правой нижней конечности на тот момент составило 8 см.

Третьим этапом, 05.10.10 г. выполнены наложение АВФ, кортикотомия с остеоклазией правой бедренной кости. Дистракция проводилась в течение 110 дней. В результате получен регенерат 8 см. По окончании дистракции проводилась коррекция механической оси нижней конечности при помощи аппарата Орто-СУВ [13]. Период остеосинтеза этого этапа составил 13 месяцев: период дистракции 3,5 мес. и период фиксации – 9,5 мес. (рис. 6).

Таким образом, общий срок лечения составил 67 мес. (5,5 лет). Совокупный период остеосинтеза (период дистракции + период фиксации) составил 43 мес. (3,5 года).

За время лечения, ввиду длительного периода остеосинтеза в АВФ, неоднократно возникало воспаление мягких тканей в области мест выходов чрескостных элементов, которое купировалось местным применением антибактериальных препаратов и перевязками (1 категория осложнений по Caton) [11, 12]. Дважды потребовался перемонтаж АВФ ввиду нестабильности чрескостных элементов (2 категория осложнений по Caton), что не повлияло на окончательный результат лечения.

Рис. 1. Рентгенограм-        Рис. 2. Фото (а) и рентгенограммы правой нижней конечности (б) пациентки после наложения комбини- мы правой нижней        рованного (гибридного) аппарата внешней фиксации (АВФ, кортикотомия с остеоклазией большебер- конечности в прямой        цовой кости в средней трети с последующей дистракцией для замещения дефекта и компрессией на и боковой проекции        уровнях гипотрофического регенерата и дефекта)

пациентки с ДОКС

Рис. 3. Фото (а) и рентгенограммы правой нижней конечности (б) пациентки после кортикотомии с остеоклазией бедренной кости с последующей дистракцией для замещения дефекта костей, образующих коленный сустав

Рис. 4. Фото (а) и рентгенограммы правой нижней конечности (б) пациентки после удлинения ахиллова сухожилия и наложения шарнирного чре-скостного модуля с целью устранения эквинусной установки стопы

Рис. 5. Фото и рентгенограммы правой нижней конечности пациентки в фазе фиксации (а) и после демонтажа АВФ (б)

Рис. 6. Фото и рентгенограммы правой нижней конечности пациентки при устранении остаточного укорочения и коррекции механической оси нижней конечности (а), в фазе фиксации (б), после демонтажа АВФ (в)

Рис. 7. Фото и рентгенограммы правой нижней конечности пациентки спустя 5 лет после окончания лечения

Отдаленный результат оценен в ноябре 2016 года, спустя 5 лет с момента завершения третьего этапа лечения (рис. 7). Ходит без дополнительных средств опоры. Только при ходьбе на длительные расстояния использует трость. Правая нижняя конечность полно-

стью опороспособна, нарушений кровообращения, иннервации нет. Длина нижних конечностей равная, механическая ось правой нижней конечности правильная. Пациентка водит автомобиль с ручным управлением. Замужем, воспитывает ребенка.

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава, по данным разных авторов, варьируют от 0,57 до 15 % [14]. Ревизионные операции, установка связанной модели эндопротеза – все это увеличивает риск инфицирования [15]. Поэтому осложнения эндопротезирования в настоящее время являются наиболее частыми причинами для выполнения артродеза коленного сустава, когда наличие очага хронического остеомиелита является противопоказанием для выполнения ревизионного эндопротезирования [11]. Укорочение оперированной конечности после выполнения артродеза коленного сустава, после эндопротезирования, по данным разных авторов, составляет от 1,5 до 6,4 см [11, 16]. В случае наличия обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, после удаления онкологического эндопротеза показано выполнение этапных реконструктивных вмешательств [1, 3, 11, 15]. Существуют убедительные доказательства того, то артродез коленного сустава предпочтительнее, чем выполнение ампутации [11]. Ампутация после тотального эндопротезирования коленного сустава значительно снижает качество жизни в связи ухудшением способности к передвижению [17]. Однако в литературе имеются единичные случаи описания успешного лечения пациентов с ДОКС после эндопротезирования онкологическими эндопоротезами. Hatzokos I. et al. (2010) описывают 2 случая лечения пациентов с ДОКС: 25 см и 19 см. Период остеосинтеза составил 27 и 34,7 месяца соответственно. Результаты по шкале SF-36 свидетельствовали о том, что проведенное лечение существенно улучшало как физическое, так и психологическое качество жизни пациентов [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение данной пациентки с обширным дефектом костей, образующих коленный сустав, было многоэтапным, длительным и трудоемким. Однако это явилось альтернативой ампутации и экзопротезирования, от которых пациентка категорически отказывалась. Поученный ре- зультат полностью удовлетворяет пациентку, и она подтверждает правильность выбора тактики лечения.