Зарубежный опыт амбулаторной хирургии - достижения и перспективы

Определение понятия «амбулаторная хирургия»

Амбулаторная хирургия (АХ) – это раздел хирургии, который занял нишу между «малой хирургией», которая выполняется в кабинете хирурга, и «большой», выполняемой в стационаре с ее возможностями проведения сложных диагностических исследований и больших операций. После проведения АХ пациент обычно покидает центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) через 2–3 часа, но не позже, чем через 24 часа. Синонимами «амбулаторной хирургии» за рубежом являются такие определения, как хирургия одного дня, вне-больничная хирургия и др. [1].

Основа АХ

Основой создания АХ стали современные диагностические комплексы, высокотехнологичная хирургия и легко управляемая анестезия, позволяющая быстро вывести пациента из наркоза, сочетание этих компонентов cделало возможным значительно сократить продолжительность хирургических операций и послеоперационного периода.

Преимущества АХ

Достаточно длительный опыт практического применения АХ позволил выявить целый ряд преимуществ этого нового раздела хирургии – это:

• •    Удобство для пациентов. Удобство заключается в практически полном отсутствии очереди на лечение, быстроте обследования, кратковременности пребывания в ЦАХ и

• сокращении длительности послеоперационного периода, более быстром возвращении к труду.

• •    Меньшая стоимость лечения для пациента и государственного бюджета.

В США оплата лечения в ЦАХ проводится за счет индивидуальной страховки, средств Medicare или Medicade , либо за наличные деньги. Cтоимость лечения в ЦАХ США на 30–60% меньше стоимости лечения в стационаре, хотя в отдельных случаях может наблюдаться обратная картина. Уменьшение стоимости лечения для пациента обусловлено более низкой ценой операции и послеоперационного периода. В Италии (город Турин) стоимость герниопластики, выполненной в ЦАХ, составляет 948,3 евро, а выполненной в стационаре – 1399 евро [2].

• •    Снижение осложнений, в том числе инфекционных.

• •    Более тесный контакт пациента со своим лечащим врачом. В крупных хирургических стационарах в лечении пациента принимает участие большое количество врачей, что создает у него представление об обезличенности лечения.

• •    Более высокая производительность хирургов. В ЦАХ хирурги в единицу времени выполняют в 2–3 раза больше операций, чем они могут сделать в стационаре.

Организация ЦАХ

Для проведения АХ создаются ЦАХ, которые располагаются либо в отдельно стоящих зданиях, часто многоэтаж- ных, либо при хирургических стационарах. Они имеют прекрасно оборудованные диагностические кабинеты и многочисленные, иногда до 8–10, операционные.

Все ЦАХ лицензируются в штатах, имеют сертификаты Medicare и Medicaid, а также получают аккредитацию AAAHC.

Краткая история создания и развития за рубежом

Первый ЦАХ был организован группой анестезиологов в городе Феникс штата Аризона, США в 1970 году, которые решили создать хирургическое учреждение нового типа, в котором пациенты могли получить достаточно сложную хирургическую помощь в комфортных условиях, близко от места своего проживания и без длительной очереди. В ЦАХ отсутствует «обезличка» лечения, с которой пациенты встречаются в крупных хирургических стационарах. В 1980 г. была организована Американская ассоциация для аккредитации ЦАХ, чтобы гарантировать высокое качество и безопасность их работы.

Динамика роста количества ЦАХ в США выглядит следующим образом: в 1980 году их было 275, в 1990 г. – 1450, в 2003 г. – 3700. Соответственно происходило увеличение количества хирургических процедур (в % по отношению ко всем процедурам, выполненным во всех хирургических стационарах), в 1980 г. они составили 15%, а в 2003 г. – 70%. В 2003 году в американских ЦАХ было выполнено более 7 млн операций, за период с 1990 г. по 2000 г. ежегодный прирост выполняемых в ЦАХ операций составил 191%. Если в первые годы организации ЦАХ в них делались только пластические операции, то развитие минимально инвазивных методов в хирургии, совершенствование амбулаторной анестезиологии привело к значительному расширению ассортимента операций.

В настоящее время в США имеется несколько больших сетевых компаний, которые владеют сотнями ЦАХ. Так, Surgical Care Affiliates имеет 141 ЦАХ в 35 штатах, United Surgical Partners управляет 138 ЦАХ, a NCA – 95 ЦАХ. Все ЦАХ в США связаны с крупными хирургическими центрами, куда они могут срочно поместить своего пациента в случае возникшего осложнения, что бывает крайне редко. Многие компании открывают ЦАХ в разных странах мира, так американская Nova Medical планирует открыть в 2012 году 25 ЦАХ в Индии.

ЦАХ активно работают в большинстве стран мира, количество их расширяется в Канаде, Англии, Австралии, Бразилии, Финляндии, Польше. Румынии, ЮАР, Саудовской Аравии, Эфиопии и в десятках других стран, где они быстро завоевывают признание пациентов, количество в обращений в ЦАХ постоянно растет. Так, во Франции посещаемость ЦАХ за последние годы возросла в 3 раза. В Англии National Health Service в 2005 году планировал открыть 50 специализированных ЦАХ для ежегодного лечения

300000 пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов и даже некоторых операций на сердце. В специализированном ЦАХ – Coxa Hospital в Финляндии, который специализируется на лечении переломов шейки бедра и замене коленного сустава, осложнения операций отмечены только в 0,1% против 10% в стационарах [3, 4].

В Австралии поощряются хирурги, работающие в ЦАХ, кроме того, в этой стране госпитализация в хирургический стационар разрешается только в тех случаях, когда операция по тем или иным причинам не может быть выполнена в ЦАХ. В этой стране активно развивается концепция медицинских мотелей – Medi-Motel. позволяющая повысить качество послеоперационного наблюдения при минимальной стоимости. В ФРГ' закон SGB V от 1993 года обязал все госпитали и специализированные хирургические кабинеты делать операции, относящиеся к амбулаторной хирургии, этот же закон строго регламентировал все стороны этой работы ЦАХ [5].

Требования к амбулаторной анестезии

Амбулаторная хирургия основана на высоких стандартах профессионализма хирургов и анестезиологов. J.Wig считает, что операции могут быть маленькими, но анестезия никогда маленькой не бывает. Условиями успешной амбулаторной хирургии являются:

• •    Тщательный отбор пациентов.

• •    Полная их информирование о характере операции.

• •    Предоперационная оценка пациентов.

• •    Адекватное проведение анестезии и ближайшего послеоперационного периода

• •    Контроль болевого синдрома после выписки из ЦАХ.

Применяются следующие виды анестезии – местная, региональная и общая [6].

Амбулаторная анестезия, имеющая свои особенности, быстро совершенствуется и становится значительной частью общей анестезии, имеется большое количество печатных и электронных руководств и журналов по этой проблеме. Пациенты покидают ЦАХ обычно через 2 часа после окончания операции. После выхода из наркоза ряд параметров контролируют с интервалом в 15 минут в течение первых 4 часов после операции и за 30 минут до выписки из центра [7]. Контроль выхода из анестезии осуществляется на основе различных диагностических шкал – модифицированной шкалы Adrete M, Postoperative Quality of Recovery Scale и др., основанных на таких показателях, как уровень восстановления сознания и физической активности, стабильность гемодинамики, дыхания и SO2 артериальной крови (> 90% при дыхании комнатным воздухом), цвет кожных покровов [8, 9].

Большое внимание постоянно уделяется повышению безопасности анестезии, это видно на примере того, что если в 1980 году связанная с наркозом смертность составила 1:10 тыс., то в 2002 г. она снизилась до 1:40 тыс.

Отбор пациентов для выполнения амбулаторной операции

В ЦАХ большое внимание уделяется отбору пациентов на операцию и выявлению у них противопоказаний. Согласно многочисленным рекомендациям ведущих ЦАХ в США амбулаторную операцию можно выполнять пациентам, которые имеют физический статус I или II по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA), хотя в США благодаря постоянному улучшению хирургической техники и анестезии уже 24% операций выполняются у пациентов, имеющих статус III, а в некоторых случаях и IV.

Противопоказания для проведения амбулаторных операций

Относительные противопоказания:

• •    Не рекомендуется выполнять амбулаторные операции одного дня пациентам с серьезными, потенциально жизнеугрожающими хроническими заболеваниями, выраженным ожирении пациента (индекс массы тела > 35), с осложнениями со стороны сердца и легких.

• •    Если длительность операции превысит 2 часа.

• •    При возможности развития значительной кровопотери или потери других жидкостей организма.

• •    Появлении в послеоперационном периоде интенсивных болей в области операционной раны, которые нельзя будет устранить приемом анальгетиков per os или per rectum .

• •    Наличии длительной предшествующей лекарственной терапии, которая увеличивает риск развития сердечных и легочных осложнений.

• •    Психологической нестабильности.

• •    Возрасте ребенка менее 60 недель.

• •    Отсутствие взрослых лиц в квартире у пациента, перенесшего амбулаторную операцию.

Абсолютные противопоказания.

• •    Чрезмерное ожирение.

• •    Выраженная форма ночного апноэ.

• •    Лабильный сахарный диабет.

• •    ХОБЛ.

• •    Тяжелая астма.

• •    Тяжелая эпилепсия.

• •    Возможность развития тяжелой гипертермии.

• •    Алкогольная зависимость [6].

Характер операций, выполняемых в ЦАХ

Перечень хирургических процедур, которые могут быть выполнены в ЦАХ США, составленный в East Kent Hospitals в 2004 году, включает 172 наименования хирургических операций на различных органах[10].

В большинстве многопрофильных ЦАХ в США выполняются амбулаторные операции в следующих областях:

• •    Гастроэнтерология.

• •    Общая хирургия.

• •    Онкология.

• •    Гинекология.

• •    Офтальмология.

• •    Оральная и максилофациальная хирургия.

• •    Ортопедия.

• •    Оториноларингология.

• •    Отология.

• •    Нейрохирургия.

• •    Хирургия боли.

• •    Подиатрия.

• •    Урология.

• •    Сосудистая хирургия. радиология.

• •    Пластическая хирургия.

Большим спросом пользуются операции на органах живота – аппендэктомия, холецистэктомия, герниотомия [11].

В связи с появлением в США все большего количества людей с избыточным весом, который не удается контролировать с помощью соблюдения диеты, значительное распространение получает амбулаторное проведение различных бариатрических операций, среди которых «золотым стандартом» считается операция RYGB (Gastric bypass with Roux-en Y anastomosis), сочетающая рестриктивный и ма-льабсорбционный компоненты [12].

C современным состоянием этой проблемы в США можно ознакомиться по следующему адресу в Интернете – www. , Surgery Section, bariatric surgery.

Наряду с многопрофильными существуют узко специализированные ЦАХ, в которых оказывают амбулаторную хирургическую помощь в таких разделах хирургии, как онкология (секторальная резекция молочной железы и удаление подмышечных лимфатических узлов), проктология, торакальная хирургия, неврология [13, 14].

Существуют также «сверхспециализированные» ЦАХ, так в В Финляндии имеется центр, в котором в течение многих лет выполняют только операцию герниопластики.

Не осталась без внимания и такая современная область медицины, как трансплантология. В США функционируют амбулаторные центры, в которых проводят кератопластику (роговицу получают из Eye Bank Association of America), трансплантацию красного костного мозга и стволовых клеток [15, 16].

В разных странах – в США, ФРГ, Израиле созданы также амбулаторные центры, в которых осуществляется подготовка пациентов к пересадке различных органов и наблюдение за ними в послеоперационном периоде. Проводится мониторинг иммуносупрессивной терапии, ультразвуковое исследование пересаженных органов, при необходимости выполняется их биопсия и стентирование коронарных артерий покрытыми стентами. В амбулаторном трансплантационном центр в ФРГ также осуществляется наблюдение за пациентами с имплантированными системами вспомогательного кровообращения.

В городе Тампере (Финляндия) функционирует амбулаторная трансплантационная клиника, в которой наблюдаются и получают необходимое лечение пациенты после пересадки почек, печени и сердца в возрасте от 0 до 18 лет [17–20].

Детская АХ

Одним из разделов АХ является детская хирургия. В США и других зарубежных странах в последние годы быстрыми темпами увеличивается количество специализированных педиатрических ЦАХ, в которых оказывается помощью пациентам в возрасте от новорожденности до 17 лет. В них наряду с аденомэктомией, тонзилоэктомией и мирингоэктомией стали выполняться сложные операции на органах живота, костях и суставах, глазные и другие операции [21, 22, 23].

Проведение послеоперационного периода

Американские специалисты в области АХ R.A. Marley и J. Swanson считают, что:

• 1)    перед уходом из ЦАХ пациентов необходимо проинструктировать о симптомах возможных послеоперационных осложнений и проведении послеоперационного периода;

• 2)    врач должен всегда оценивать факторы риска развития осложнений у пациента в послеоперационном периоде;

• 3)    в совершенстве владеть методами диагностики и лечения послеоперационных осложнений, обусловленных хирургическим вмешательством либо анестезией [24].

Наблюдение за пациентами после ухода из ЦАХ

Важным элементом амбулаторной хирургии является контроль за состоянием пациентов после ухода из ЦАХ. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов могут появиться однотипные осложнения – боли в послеоперационной ране, кровотечение или расхождение раны, резкое повышение температуры тела, а в более позднем периоде развиться инфекционные осложнения. Поэтому пациент и его родственники должны быть хорошо информированы о признаках осложнений и в случае необходимости уметь оценить риск осложнений и иметь возможность быстро сообщить об их возникновении лечащему врачу.

Инфраструктура амбулаторной хирургии США.

В США создана четко работающая инфраструктура амбулаторной хирургии. В нее входят различные организации, которые помогают в создании ЦАХ и управлении их работой (Advantage Surgical Partners, Amulatory Surgical Centers of America, Health Inventures), контролируют соблюдение противоинфекционных мероприятий (Infection Control Consulting Servces), разрабатывают направления дальнейшего развития ЦАХ (Ambulatory Surgery Program Development). Ведущие хирургические центры страны раз- рабатывают подробные руководства, регламентирующие проведение операций в ЦАХ разного типа, начата подготовка специалистов для работы в ЦАХ [25].

В США существует несколько некоммерческих организаций, которые защищают интересы ЦАХ и их пациентов.

Вся необходимая для работы ЦАХ практическая информация представлена в единой базе данных – Surgical Information Systems и специализированной библиотеке исследовательского центра по амбулаторной хирургии – Ambulatory Surgical Center Research Library [26].

Научные организации по проблемам амбулаторной хирургии

Для обмена опытом в области АХ, публикации научных исследований создана Международная ассоциация амбулаторной хирургии (International Association for Ambulatory Surgery,), издаются два журнала – Ambulatory Surgery Journal и Outpatient Surgery, в которых аккумулируются все новое, что появляется в этом бурно развивающемся направлении хирургии. Вопросы АХ регулярно обсуждаются на международных научных форумах, 9-й международный конгресс по АХ состоялся в Копенгагене 8–11 мая 2011 года. Кроме того, огромный материал по различным проблемам АХ содержится в двух базах данных, которые поддерживаются Аген-ством по исследованиям и контролю качества в здравоохранении США ( – State Ambulatory Surgery Databases (SASD) и State Impatient Databases (SID).

Будущее амбулаторной хирургии за рубежом

Высокая эффективность лечения, меньшее количество послеоперационных осложнений и меньшая стоимость медицинских услуг, поддержка правительства будут способствовать дальнейшему росту количества ЦАХ и увеличению выполненных в них операций. Будущее ЦАХ связывают со многими возможностями, в частности с дальнейшим появлением новых эффективных методов диагностики, операций и анестезии, профилактики инфекционных осложнений. Значительное улучшение контроля за состоянием пациента в домашних условиях будет обеспечено за счет использования взятых на прокат недорогих портативных диагностических и мониторных комплексов с передачей данных в ЦАХ с помощью компьютерных систем телемедицины, включая видеоизображения, что особенно важно для пациентов с наличием инфекционных осложнений и сильными послеоперационными болями [27].

Количество операций в ЦАХ уже в ближайшее время значительно превысит 75% общего количества выполняемых в стране хирургических операций [28, 29]. С целью снижения стоимости лечения проводится реорганизация, при которой вместо системы «fee-for-service» (оплата многочисленных исследований, иногда не очень нужных, и операции), вводится система «pay-for-performance» (плата за конечный результат лечения).

Востребованными могут стать многопрофильные амбулаторные центры, специализирующиеся на лечении хронических заболеваний, поражающих большое количество людей. К примеру, в центре лечения диабета пациенту наряду со специфическим эндокринологическим лечением будет проводиться лечение сердечно-сосудистой системы, глаз, почек, системы пищеварения и других осложнений этого тяжелого заболевания.

Несмотря на не совсем благоприятный экономический климат, инвесторы вкладывают значительные средства в создание новых ЦАХ, поскольку считают этот бизнес выгодным и перспективным.