Злокачественные новообразования детей в регионах, подверженных радиационному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС

Oncologic Research Center of RAMS, Moscow

The complex of problems connected with morphological verification, revealing during preventive examinations, degree of neglect and results of treatment of oncologic diseases in children in the regions subjected to radiation contamination due to the ChNPP accident is considered. For estimation of the state of oncologic help in dynamics a cumulative criterion, organizing the multitude of particular indices into one numerical expression is used. The morbidity and mortality of children from malignant neoplasms in 1989-1993 was studied. The problem of thyroid cancer in children living on contaminated territories is noted. A comparative assessment of risks of morbidity and mortality of children from malignant neoplasms in a series of radiocontaminated oblasts of Russia is given.

Злокачественные новообразования детей яв ляются важной социальной проблемой . В стру ктуре смертности детского населения России (1993 г .) новообразования занимают 6- е место (4,6%) после несчастных случаев (25,8%), состоя ний , возникающих в перинатальном периоде (25,1%), врожденных аномалий (15,4%), болезней органов дыхания (12,2%) и инфекций (5,8%). Од нако в возрасте 5 лет и старше они переходят на 2-3 место [5].

Детский организм особенно чувствителен к воз действию ионизирующего излучения и поэтому заболеваемость детей злокачественными новооб разованиями в перспективе может рассматривать ся как индикатор радиационного неблагополучия . Кроме того , если после аварии на ЧАЭС для взрослого населения можно ожидать повышения вероятности заболеть через 10-30 лет , то для де тей этот период может оказаться значительно ко роче . Поэтому понятна активность , проявляемая к аварии на ЧАЭС различными ведомствами и уч реждениями , отдельными учеными и мировой об щественностью . Помимо ученых России , Украины и Беларуси изучение заболеваемости , например , гемобластозами ведут исследователи 17 европей ских стран , куда " доплыли " радиоактивные облака .

В настоящее время в связи с планируемыми и проводимыми реабилитационными мероприятия ми важное значение приобретают не только эпи демиологические исследования , но и оценка эф фективности предпринятых мер по совершенство ванию противораковой борьбы , улучшению здоро вья населения [3].

Состояние онкопедиатрической помощи

Изучение динамики состояния онкологической помощи детям в зонах , подверженных ра диационному загрязнению , важно не только для оценки эффективности реабилитационных ме роприятий , но и надежности учета злокачес твенных новообразований , т . е . информации , по ложенной в основу научных исследований по уточнению канцерогенного влияния последствий аварии на ЧАЭС [5].

Морфологическая верификация диагноза

Основной критерий достоверности диагноза и данных о вновь выявленных больных злокачест венными новообразованиями - морфологическая верификация . В среднем по России этот показа тель за 1989-1993 гг . снизился с 86,7% до 81,2%.

Значительное снижение показателя отмечалось в Белгородской ( с 73,0% до 57,1%), Липецкой ( со 100% до 62,1%) и Тамбовской ( со 100% до 58,3%) областях . В Калужской области в 1993 г . и вовсе ни одно заболевание не было морфологически подтверждено ( таблица 1 ^* ). Очень низким все эти годы показатель был в Орловской , Белгородской , Пензенской и Ленинградской областях . Учитывая высокую долю гемобластозов в структуре заболе ваемости детей , которые без морфологической верификации не лечатся , можно предположить здесь низкий охват лечением , либо наличие серь езных погрешностей в состоянии учета , отсутствие связи между онкологическими и прочими медици нскими учреждениями .

Выявляемость на профосмотрах

Профилактические осмотры в детских коллек тивах малоэффективны для выявления онко логических больных . В целом по России из 100 вновь зарегистрированных больных лишь 1 выяв ляется на профосмотрах . В большинстве областей Чернобыльского региона заболевания у детей распознавались при обращении к врачу . Лишь в Брянской , Курской , Воронежской , Ленинградской и Смоленской областях , а также Мордовии , единич ные заболевания выявились на профилактических осмотрах .

Стадии заболевания

Злокачественные новообразования детей от личаются высокой долей заболеваний , не име ющих стадийности . Поэтому и процент забо леваний с " неустановленной " стадией у детей зна чительно выше , чем у взрослых . Однако паралле лизм прослеживается не всегда . Например , в Пен зенской области доля гемобластозов у детей в 1993 г . составляла 45,8%, а стадия не установле на в 95,8%, в Орловской - 77,4% и 41,9%, Рязан ской - 77,3% и 50%, Липецкой - 72,4% и 48,5% со ответственно . С другой стороны , в Калужской и Курской областях , где гемобластозы в 1993 г . со ставляли 42,3% и 42,1% соответственно , у всех больных стадия установлена ( таблица 1).

Заболевания в ранних стадиях (I-II) у детей вы являются реже , чем у взрослых . В среднем по России этот показатель находится на уровне 2324%. Выше в 1993 г . он был в Калужской (80%), Тамбовской (45,8%), Воронежской (38,9%), Улья новской (41,9%) и Смоленской (39,4%) областях . Очень редко ранние формы опухолей выявлялись в Орловской , Рязанской , Липецкой , и Пензенской областях .

Запущенность

Высокий процент детей с неустановленной ста дией заболевания скрывает в себе некоторое чис ло больных с распространенным процессом , а величина доли умерших до года с момента уста новления диагноза частично определяется и зна чительным количеством среди них больных с вы - яяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяя яяяяяяяяяяяяяя

* Все таблицы и рисунки вынесены в Приложение.

сокой летальностью , а также качеством лечения . Поэтому оба показателя не отражают реальной запущенности , сопоставимой с взрослым населе нием , и характеризуют одновременно многие сто роны онкопедиатрической помощи .

В 1989-93 гг . в среднем по России доля боль ных с IV стадией заболевания составляла 7-10%. Вообще не зарегистрированы больные с запущен ным процессом в 1989 и 1991 гг . в Тульской , Ор ловской и Брянской областях , в 1991 и 1993 гг . - в Мордовии и Пензенской области , в 1993 г . - в Ли пецкой области . Около 20% показатель был в 1993 г . в Калужской , Курской и Смоленской облас тях ( таблица 1).

Доля умерших до года с момента установления диагноза составляла в России 24-28%, а в Калуж ской области - 33-62,5%. Ни один больной , по от четным данным , не умер до года в 1989 и 1991 гг . в Липецкой и в 1993 г . - в Рязанской областях . Низким показатель был в Белгородской , Воронеж ской и Смоленской областях , Мордовии . Большие колебания этого показателя наиболее вероятно связаны с различной прослеживаемостью боль ных .

Отсутствие параллелизма между показателями запущенности и летальностью на 1- м году указы вает на погрешности в определении степени рас пространения процесса и , в определенной мере , на дефекты лечения .

Лечение

За 1989-1993 гг . доля больных детей , закон чивших к концу года лечение , снизилась в России с 71% до 64,4%. В зоне чернобыльской аварии показатель повысился в Тульской ( с 29% до 40%), Брянской ( с 78% до 86%), Белгородской ( с 27% до 43%), Тамбовской ( с 67% до 100%) и Рязанской ( с 67% до 95%) областях . Наиболее выраженное снижение показателя произошло в Орловской ( со 100% до 58,1%), Калужской ( с 88% до 40%), Ли пецкой ( с 91% до 48%) и Воронежской ( с 85% до 44%) областях ( таблица 1).

Соответственно структуре заболеваемости де тей злокачественными новообразованиями ос новными методами лечения их в России были ле карственный (41-45%), хирургический (17-19%), комбинированный и комплексный (18-24%). Доля последних во многих областях Чернобыльской зоны снизилась , а в Курской и Пензенской эти ме тоды и вовсе не применялись , что являлось не благоприятным фактом . В 1993 г . очень высокой была доля лучевого лечения в Ленинградской и Тамбовской областях .

Контингенты

Показатели, связанные с контингентами больных на конец года, в определенной мере отражают эффективность лечения. Чем она выше и, соответственно, ниже летальность, тем интенсивнее идет накопление контингентов. В общем числе наблюдаемых больных доля детей в среднем по России составляет 0,4-0,5%. Ниже этот показатель был в 1993 г. в Орловской, Курской, Ленинградской и Тамбовской областях, Мордовии (таблица 1).

Распространенность злокачественных новооб разований детей увеличивается практически на всех территориях и в 1993 г . колебалась ( при среднероссийском показателе 27,9) от 12-14,4 в Мордовии , Курской и Ленинградской областях до 31-47,4 в Брянской , Тульской , Калужской , Воро нежской и Смоленской областях .

Каждый четвертый ребенок , из состоящих на учете в России на конец года , наблюдается 5 и более лет . Выше среднероссийского этот по казатель в 1993 г . был в Брянской и Курской об ластях , Мордовии . Отсутствовали дети , пере жившие этот срок , в Тульской , Орловской и Белго родской областях , очень низким показатель был в Липецкой и Ульяновской областях . Одной из при чин такого разброса показателей может быть не равнозначное отношение в различных регионах к учету детей , перешедших в категорию взрослых (15 лет и старше ).

Летальность наблюдаемых детских континген тов в среднем по России (16,5%) несколько выше , чем у взрослых . В 1993 г . этот показатель особен но высок был в Мордовии и Орловской области . Показатель менее 12,3% ( Брянская , Белгородская , Воронежская и Смоленская области ) является , скорее всего , результатом погрешности динами ческого наблюдения больных и учета смертей .

Чем ниже летальность , тем выше индекс на копления контингентов и доля среди них дли тельно живущих . При среднем по России индексе накопления 2,4-3,1 в Мордовии , Орловской , Улья новской , Курской и Липецкой областях он состав ляет 1,3-2,2, а в Брянской и Воронежской областях 3,6 и 4,4 соответственно .

Кумулятивный показатель

Сравнительная оценка состояния онкологичес кой помощи в динамике или на различных тер риториях сопряжена с большими трудностями из - за обилия анализируемых показателей , далеко не всегда однозначных и сопоставимых [4]. Поэтому неоспоримой является необходимость использо вания для этих целей кумулятивного критерия ( D ), сводящего в одно числовое выражение множество частных показателей . Расчет такого показателя проводился нами по формуле :

m d ^m

D = ^{1 = 1} д/П d” , где

V i =1

di - вклад i - го показателя состояния онкологи ческой помощи в кумулятивный критерий ( частный критерий );

m - число оцениваемых показателей ;

П - знак произведения ;

• X - знак суммирования ;

ai - вес i - го показателя .

" Веса " в оценке состояния онкологической по мощи ( ai ), выраженные в долях единицы (0< ai <1), присвоены каждому показателю на основании анализа мнений 14 специалистов - экспертов .

Числовое значение вклада каждого показателя ( di ) в кумулятивный критерий оценивалось по сле дующему типу S - образного закона ( возрастающая , асимметричная с медленным началом нарастания S - образная кривая ):

d = 1 - exp ^ - exp ^ 9 - c - У c - b

k

- 2

b

k =

In 2 - In In

I

1 - f

¹'r J

- In 9

In (c - r)- In (c - b)

• y - фактическое значение показателя;

• b - значение показателя, расцениваемое как минимально допустимое;

• r - значение показателя, расцениваемое как хорошее;

• c - значение показателя, расцениваемое как идеальное;

f - условная оценка (в долях единицы) различных уровней показателей.

Представленные в таблице 1 данные показывают, что активно проводимые в 1989-1993 гг. мероприятия по совершенствованию здравоохранения в зоне чернобыльской аварии мало сказались на состоянии онкопедиатрической помощи. Относительно низкий ее уровень демонстративно выявляется при сопоставлении кумулятивных показателей, размеры которых колеблются от 0,0880,137 в Орловской, Калужской и Тульской областях до 0,5 и выше в Брянской, Воронежской и Смоленской.

Социально-экономические потери

Показатели, характеризующие социальноэкономические потери в связи со смертностью от злокачественных новообразований, являются обобщенными критериями состояния противораковой борьбы и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Методика расчета таких показателей основана на принципе построения таблиц дожития. Различия между биометрическими показателями обычной и гипотетической (построенной при условном исключении смертности детей от определенных форм опухолей) таблицами дожития количественно отражают влияние данного заболевания на среднюю продолжительность жизни населения и ее производные. Введя в схему расчета возрастные показатели заболеваемости можно получить вероятность заболеть злокачественными новооб- разованиями и среднюю продолжительность жизни больных [2, 3].

Из 10000 родившихся в 1993 г. рискуют заболеть злокачественным новообразованием в детском возрасте 14 в среднем по России, 17 - в Тульской и Брянской областях, 18 - в Калужской и 26 - в Орловской областях (таблица 2). Вероятность умереть от этих заболеваний в детском возрасте существенно выше, чем в среднем по России (0,090%), лишь в Орловской области (0,161%) в основном за счет опухолей органов пищеварения и гемобластозов. Выше среднероссийского этот показатель для опухолей мочевых органов в Тульской и Калужской, для лимфом - в Тульской и Орловской областях (таблица 3).

Условное устранение злокачественных новообразований как причины смерти детей повысило бы среднюю продолжительность жизни населения на 20-25 дней. Казалось бы, что этот ущерб не велик. Однако это впечатление ложное, т.к. распределяется он на все население. Несоизмеримо большие потери несут непосредственно дети, которые погибли от злокачественных новообразований (59-63 года). В среднем одна умершая девочка теряет больше лет жизни (67-72 года), чем мальчик (56-61 года), что обусловлено более высокой средней продолжительностью жизни женщин. При лейкозах этот показатель выше, чем при лифомах.

Для ранжирования злокачественных новообразований по степени их социально-экономической значимости наиболее емкими показателями являются производные средней продолжительности жизни, выраженные в потерях человеко-лет жизни. В связи со смертностью детей от злокачественных новообразований население 15 территорий Чернобыльской зоны в 1993 г. потеряло в общей сложности более 21 тыс. человеко-лет жизни, что составляет 2,8% от ущерба, наносимого смертностью во всех возрастах. Для сравнительной оценки социальных потерь на различных территориях использованы интенсивные показатели. В 1993 г. максимальные стандартизованные показатели потерь человеко-лет отмечались в Калужской (4,9) и Орловской (6,9) областях (таблица 3).

Потери в результате смертности детей - это и будущие социально-экономические потери общества, связанные с утратой потенциального производителя материальных благ, т.к. предстоящая длительность жизни в трудоспособном периоде зависит не только от уровня смертности в данном возрасте, но и от размера смертности детей. Потенциальные потери человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте, обусловленные смертностью детей от злокачественных новообразований в целом по 15 территориям Чернобыльской зоны превысили 12 тыс., в том числе по 0,72 тыс. в Тульской и Орловской областях (таблица 3). В де- нежном выражении экономические потери по 4-м анализируемым областям находились в пределах 3,5-4,2 млн руб.(в ценах 1990 г.).

Заболеваемость и смертность

В 1989-1993 гг. заболеваемость детей злокачественными новообразованиями значительно превышала среднероссийский показатель в Брянской (13,8), Рязанской (12,0) и Смоленской (11) областях, смертность - в Белгородской (9,5) и Пензенской (8,0), а также Мордовии (8,8). Тенденция к росту заболеваемости, как и по России в целом, отмечена лишь в Орловской, Липецкой, Ульяновской и Смоленской областях. В Брянской и Рязанской областях заболеваемость в течение этого периода снижалась (таблица 4).

Заболеваемость злокачественными новообразованиями костей увеличивается в Калужской и Рязанской областях. Более выраженный, чем по России в целом, рост этого показателя отмечается в Ленинградской и Тамбовской областях. Максимальные показатели в 1989-1993 гг. зарегистрированы в Мордовии (0,72), Калужской (0,74), Смоленской (0,79) и Орловской (0,83) областях.

Заболеваемость опухолями мягких тканей растет в Смоленской и Брянской, снижается - в Калужской, Тамбовской и Пензенской областях. Наиболее высокой заболеваемость в 1989-1993 гг. была в Калужской (0,63), Тульской (0,73) и Брянской (0,80) областях.

Максимальная смертность от злокачественных новообразований в 1989-1993 гг. была в Брянской (0,70), Пензенской (0,81), Тамбовской (0,97) и Белгородской (1,1) областях.

Выраженный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы зарегистрирован в Орловской, Калужской и Липецкой областях. Тенденции к снижению заболеваемости этой формы опухоли наметились в Воронежской области. Высокая заболеваемость в 1989-1993 гг. отмечалась в Смоленской (2,3), Липецкой (2,0), Калужской, Рязанской и Белгородской (по 1,6) областях (таблица 4).

Отчетливый рост заболеваемости раком щитовидной железы (0,20 в 1989-1991 гг. и 0,33 в 19921993 гг.) был установлен лишь в Брянской области. Значительно чаще (в 3-10 раз), чем в среднем по России встречалась эта форма опухоли в 19891993 гг. в Белгородской (0,22), Брянской (0,29), Рязанской (0,32) и Орловской (0,78) областях. Ни одного заболевания за 5-летие не зарегистрировано, например, в Калужской, Липецкой и Тамбовской областях.

Заболеваемость гемобластозами растет в Ростовской и Смоленской областях, Мордовии. Выше среднероссийского уровня показатели были в Калужской (5,6), Рязанской (5,9) и Брянской (7,6) областях (таблица 4).

Рост заболеваемости острым лимфолейкозом характерен для Орловской, Белгородской, Пензенской и Ульяновской областей, лимфогранулематозом - для Липецкой, Пензенской и Тамбовской областей.

Максимальные показатели смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения зарегистрированы в 1989-1993 гг. в Мордовии (0,57), Рязанской (0,59) и Смоленской (0,78) областях, мочевых органов - в Воронежской (0,61), Тамбовской (0,72) и Белгородской (0,89) областях, лимфом в Мордовии (1,3), Калужской (1,3) и Орловской (1,9) областях, лейкемий - в Ульяновской (2,6), Белгородской (3,1) и Тульской (2,8) областях.

Представленные материалы официальной статистики страдают определенным недоучетом и, следовательно, не отражают истинного уровня заболеваемости. Однако в связи со стабильностью состояния учета на местах эти данные могут использоваться для оценки тенденций и территориальных различий.

Состояние учета и предварительные скорректированные данные

Учитывая сложность и трудоемкость количественной оценки состояния учета онкологических заболеваний детей, исследование ограничено двумя областями, более 40% территории которых было загрязнено радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС: Тульской и Орловской. Поскольку проводимые здесь мероприятия по совершенствованию здравоохранения могли сказаться и на состоянии учета онкологических заболеваний, в оценку включен и доаварийный период.

На 1-м этапе составлена и алфавитизирована картотека больных по "Извещениям". Из-за отсутствия последних за старые годы (через 3 года после заполнения "Извещения" уничтожались) восстановление сведений о больных осуществлялось по историям болезни (часть также погибла в связи с отсутствием элементарных условий для их хранения), операционными журналами, журналам госпитализации и ведения приема больных и пр. В лечебных учреждениях областного центра, куда могли быть госпитализированы онкологические больные, изучались карты выбывших больных, истории болезни, журналы госпитализации, сведения об умерших в стационаре. Аналогичная работа проведена в ОНЦ РАМН, НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко и Республиканской детской больнице Москвы. Представленные в таблице 6 данные носят предварительный характер.

В 1980-1993 гг. в Тульской области выявлено 559 больных злокачественными новообразованиями детей, из которых учтено лишь 416 (недоучет 25,6%), в том числе ЦНС - 114 и 47 (41,2%), гемобластозы - 291 и 238 (18,2%). Недоучет по Орловской области за этот период был значительно выше: 35,1%, 71,8% и 29,7% соответственно. Наиболее неблагополучно положение с учетом опухолей ЦНС, которые, как правило, лечатся в нейрохирургических институтах или отделениях больниц общей лечебной сети. Высок недоучет и при других формах опухолей, для которых отсутствуют условия для лечения в онкологических диспансерах (гемобластозы, рак почки). Фактический недоучет в 1980-1993 гг. был еще выше за счет больных с неподтвердившимся диагнозом.

В рассматриваемый период наибольшее число заболеваний в обеих областях было выявлено в 1986 г. (рисунок 1) за счет широко организованного массового профилактического обследования населения. Однако и недоучет в этом году оказался максимальным из-за того, что ослабла работа с документацией. В последующие годы сохранился доаварийный уровень недоучета в Тульской и более высокий - в Орловской областях.

Анализ первичной медицинской документации на неучтенных детей показал, что практически у всех из них диагноз был поставлен при жизни, но по тем или иным причинам в диспансер не было послано "Извещение".

В связи с относительно малым числом наблюдений проводилось сопоставление среднегодовых показателей заболеваемости.

По предварительным данным, в Тульской области в доаварийном периоде темп прироста был отрицательным как в целом при всех формах опухолей, так и при опухолях ЦНС, несколько увеличились показатели в целом для всех злокачественных новообразований и снизилась при гемобластозах. И хотя во 2-м периоде показатели заболеваемости при этих формах опухолей были выше, чем в 1-м, данные таблицы 7 не позволяют говорить о каких-либо отчетливых тенденциях.

В Орловской области темп прироста заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями и гемобластозами был примерно равным в до- и послеаварийном периодах, а во 2-м периоде он достиг значительных размеров при опухолях ЦНС (таблица 7). В структуре заболеваемости детей в 1986-1993 гг. эти новообразования, а также опухоли костей переместились на ступеньку выше по сравнению с доаварийным периодом.

Для опухолей костей наиболее высоким был темп прироста заболеваемости в Тульской области в послеаварийном периоде - в 2 раза, а в Орловской - в 1,3 и 1,4 раза соответственно в 1-м и 2м периодах (таблица 7).

Достоверный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом зарегистрирован по уточненным данным в Тульской области. В 1980-1985 гг. различий заболеваемости между Россией, Тульской и Орловской областями не было. В послеаварийном периоде эти различия статистически достоверны для всех злокачественных новообразований и для гемобластозов (таблица 8).

Особое положение занимает рак щитовидной железы. До 1989 г. ни одного заболевания не было зарегистрировано ни в Тульской, ни в Орловской областях. Однако уже в 1989-1992 гг. заболеваемость этой формой рака достигла 0,22 в Тульской и 0,84 в Орловской областях против 0,08 в среднем по России. Расчет ожидаемого числа заболеваний, исходя из вероятности заболеть раком щитовидной железы в России в 1992 г., представлен в таблице 9. Оказалось, что число заболевших в Тульской области в 3 раза (=3,9; p<0,05), а в Орловской - в 12 раз (=58,1; p<0,001) выше ожидаемого.

Таким образом, по представленным материалам обращает на себя внимание и требует специального изучения рак щитовидной железы.

Для использования прогноза с целью оценки возможного влияния радиации на частоту злокачественных новообразований рассчитана ожидаемая в 2000 г. заболеваемость в Орловской области. При условии сохранения доаварийных и отдельно послеаварийных тенденций (рисунок 2) по представленным данным существенных различий в прогнозных показателях не выявляется. Однако это может быть обусловлено короткими динамическими рядами, что требует дальнейшего наблюдения.

Продолжительность предстоящей жизни больных

Использованная методика построения таблиц заболеваемости и средней продолжительности предстоящей жизни больных учитывает смертность от других причин и, следовательно, позволяет сопоставлять этот показатель с продолжительностью жизни населения [1, 2].

Продолжительность предстоящей жизни больных злокачественными новообразованиями детей в несколько раз ниже, чем соответствующего населения. С возрастом этот показатель увеличивается для всех форм опухолей (таблица 10). Больным злокачественными новообразованиями старше 5 лет, а гемобластозами - всех возрастов, предстоит прожить в представленных в таблице 10 областях дольше, чем в среднем по России, что наиболее вероятно обусловлено более ранним выявлением и адекватным лечением преимущественно в специализированных учреждениях.

Таким образом, изучение статистики злокачественных новообразований детей в зоне ЧАЭС важно, как с позиции влияния радиации на здоровье ребенка, так и оценки эффективности проводимых в этих регионах реабилитационных мероприятий. К сожалению, вкладываемые в здравоохранение средства мало сказались на состоянии онкопедиатрической помощи, а социально - экономические потери (особенно в Калужской и Орловской областях) в связи со смертностью детей от злокачественных новообразований сравнительно велики. В Тульской, Брянской, Калужской и Орловской областях риск заболеть в детском возрасте выше, чем в среднем по России, вероятность умереть выше лишь в Орловской области. Данные официальной статистики заболеваемости и смертности могут использоваться лишь для ориентировочной оценки тенденций и территориальных различий. Превышение уточненных показателей заболеваемости детей в Чернобыльской зоне над доаварийными и среднероссийскими не позволяют в настоящее время сделать однозначные выводы. Исключение составляет рак щитовидной железы, рост заболеваемости которым выходит за рамки обычных тенденций. Необходимы дальнейшие сравнительные и динамические наблюдения.