Значение аутометрии для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии

Введение. Контроль артериального давления (АД) - один из основных моментов лечения артериальной гипертонии (АГ).

Золотым стандартом диагностики и контроля лечения АГ в настоящее время является суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Но этот метод имеет свои недостатки, так как отражает только определенный промежуток времени, проведенный пациентом и является достаточно дорогим. При осуществлении самоконтроля АД в домашних условиях пациенты менее подвержены состояниям повышенной тревожности, аутометрия АД проводится длительное время [2, 3]. Кроме того, использование данного метода наряду с другими инструментальными методами контроля и диагностики АГ (СМАД, клиническое измерение АД по методу Короткова) позволяет получить более полную информацию о состоянии пациента с АГ, особенно в амбулаторной практике, при длительном наблюдении и лечении [5].

В рекомендациях Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии [1], аутометрии АД придается одно из главных значений как методу контроля за АД, повышения информированности, мотивации и приверженности к лечению пациентов с АГ [4]. Однако до сих пор недостаточно полно разработаны критерии для интерпретации результатов аутометрии АД в домашних условиях и недостаточно исследований, изучающих диагностическую ценность данного метода.

Методика. На экспериментальной площадке (работающие в одной организации) осуществляли скрининг-отбор лиц с подозрением на артериальную гипертонию. Проводили первичное собеседование, анкетирование всех работающих в данной организации, имеющих высшее образование. В исследование отобраны 128 пациентов трудоспособного возраста (23-69 лет), средний возраст 54,5 ± 1,50 лет. Из них 52 (40,6 %) - мужчины, средний возраст 56,3 ±2,13 лет, 76 (59,4 %) - женщины, средний возраст 52,8 ± 0,90 лет. При дальнейшем обследовании устанавливали диагноз ГБ по данным третьего пересмотра Российских рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008) - подъем САД 140 и более мм рт. ст.; ДАД 90 и более мм рт. ст., выявленный не менее двух раз с интервалом не менее недели и/или уровень среднесуточного АД по данным СМАД > 130/80 мм рт. ст., либо по данным самоконтроля АД > 135/85 мм рт. ст.

В данной группе больных с I стадией ГБ выявили 3 (2,34 %) человека, II - 114 (89,1 %), III - 11 (8,59 %). По степени риска включенных пациентов распределили следующим образом: низкий риск -0 (0 %) человек, средний риск - 37 (28,9 %), высокий риск - 80 (62,5 %), очень высокий риск -11 (8,59 %). Стаж артериальной гипертонии у пациентов с I стадией в среднем равнялся 4,61 ± 1,35 лет, II стадией -15,9 ± 1,89 лет, с III стадией - 20,1 ± 4,42 лет.

В исследуемой группе проводили обучающую школу для пациентов с повышенным артериальным давлением «Через партнерство к здоровью». В рамках образовательного процесса проводили обучение методу аутометрии АД в домашних условиях. Регистрировали значения АД в начале наблюдения, спустя 12 месяцев проводили контроль цифр АД с результатами аутометрии АД. Данные аутометрии АД отражались пациентами в индивидуальных дневниках. Для обработки использовались данные аутометрии за 10 последовательных суток, параллельно с проведением холтеровского исследования (5 суток до СМАД и 5 суток после СМАД). Каждому больному проводили подбор антигипертензивной терапии, рекомендации по питанию и здоровому образу жизни. Наблюдение и клинический контроль осуществляли в течение года, затем на фоне аутометрии артериального давления проводили повторно суточное мониторирование АД.

Суточное мониторирование артериального давления проводили с использованием компьютеризированного носимого двухсуточного монитора МПДП-НС-02 (ДМС передовые технологии Россия), осуществляющего измерение АД и ЧСС в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. Измерения АД и ЧСС начинали в 9-10 часов утра.

Мониторинг АД продолжался около 24 часов. Интервалы между измерениями имели продолжительность 15 мин днем и 30 мин ночью.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы Excel. Результаты представлены в виде M-STD, где М - выборочное среднее, STD - выборочное стандартное отклонение. Сравнение результатов аутометрии АД в домашних условиях со СМАД проводили методом Блэнда-Альтмана.

Результаты исследования, обсуждение. Среднесуточные цифры АД, полученные методом аутометрии, и СМАД были различны: среднее систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), по данным аутометрии, было выше чем среднесуточное АД, по данным СМАД, на 5 мм рт. ст., что соответствует наблюдениям других авторов. Максимальный уровень САД и ДАД, зафиксированный при самостоятельном измерении АД дважды в день на протяжении 10 суток в домашних условиях, ниже, чем максимальный уровень САД и ДАД, зафиксированный в течение суток при суточном мониторировании АД, на 20 и 15 мм рт. ст. соответственно. Возможно это связано с тем, что измерение АД при аутометрии производится в спокойной обстановке в домашних условиях и больные не испытывают стресс от постоянного ношения аппарата (табл. 1).

Вариабельность САД и ДАД, измеренная при аутометрии, оказалась в два раза ниже, чем анало- гичный показатель, измеренный СМАД (табл. 1). Возможно это связано с тем, что при суточном мониторировании регистрируются крайние цифры АД, а также в увеличение общей вариабельности вносит вклад ночное снижение АД.

Все обнаруженные расхождения показателей СМАД и аутометрии демонстрируют достоверную положительную корреляционную связь с абсолютными уровнями показателей, это означает, чем выше уровень измеряемого показателя, тем больше окажется разница в его оценке двумя разными методами.

Мы сравнили показатели аутометрии у лиц с достаточным и недостаточным ночным снижением АД (Dipper, Non-Dipper) по данным СМАД (больные, продемонстрировавшие избыточное ночное снижение (Over-Dipper) и повышение АД ночью (Nigth-Peaker) исключены из анализа в связи с крайне малым количеством наблюдений - 2 и 4 пациента соответственно).

Максимальное и утреннее САД, а также суточная вариабельность АД, по данным аутометрии, не зависела от степени ночного снижения АД, по данным СМАД, в то время как вечернее САД и среднесуточное АД у лиц с достаточной степенью ночного снижения было ниже на 7 мм рт. ст. по сравнению с таковым у лиц с недостаточным снижением. Соответственно разница между утренним и вечерним САД, по данным аутометрии, была выше у лиц с достаточным ночным снижением АД, по данным СМАД (табл. 2).

Таблица 1

Показатели АД полученные методом аутометрии и СМАД

Показатель	Средний уровень показателя по аутометрии (М ± т)	Средний уровень показателя по СМАД (М±ш)	Среднее отклонение (Мд±тд)	Коэффициент корреляции (Нд)
Среднее САД	139 ±9,38	134 ±8,34	-5,20 ±7,12	0,27*
Среднее ДАД	87,9 ± 6,22	82,1 ± 8,06	-5,72 ± 7,67	0,69*
Максимальное САД	151 ± 12,8	171 ± 19,9	19,9 ± 18,7	0,78*
Максимальное ДАД	96,7 ± 8,48	111 ± 15,1	14,3 ± 15,3	0,85*
Вариабельность САД	7,94 ±3,14	15,8 ± 3,75	7,89 ±4,43	0,72*
Вариабельность ДАД	6,25 ± 3,40	12,6 ±3,39	6,40 ± 4,34	0,64*

Примечание. Коэффициент корреляции (Кд) - Коэффициент корреляции между абсолютным уровнем показателя, измеренного по СМАД, и разницей между показателями по СМАД и аутометрии (А).

Таблица 2

Показатели аутометрии у лиц с различной степенью ночного снижения АД по данным СМАД

Показатель	Dipper п = 62	Non-dipper п = 60	р
Среднее САД	137,00 ±0,81	141,00 ± 1,31	< 0,005
Максимальное САД	149,00 ± 1,21	153,00 ± 1,88	Н/д
Утреннее САД	143,00 ± 0,84	146,00 ± 1,43	Н/д
Вечернее САД	130,00 ±0,76	138,00 ± 1,30	< 0,001
Разница между утренним и вечерним САД	12,30 ± 0,62	8,01 ±0,71	< 0,001
Вариабельность САД	8,34 ± 0,36	7,56 ± 0,43	Н/д

Проблемы здравоохранения

Аналогичные различия наблюдались у лиц с различной степенью ночного снижения диастолического АД (табл. 3).

Для изучения диагностической ценности аутометрии для контроля эффективности терапии мы сравнили показатели аутометрии в группах больных, у которых целевые цифры АГ, по данным СМАД (среднесуточное АД меньше 130/80 мм рт. ст.), были достигнуты и не были достигнуты.

Средний уровень АД, по данным аутометрии, не различался в группах лиц с удовлетворительным и неудовлетворительным контролем АД, по данным АГ, что ставит под сомнение диагностическую ценность этого показателя в оценке эффек тивности антигипертензивной терапии. Достоверные различия наблюдались только в уровне максимального САД, измеренном на протяжении 10 суток, и в уровне вариабельности САД (табл. 4). Также не наблюдалось достоверных различий между уровнями утреннего и вечернего САД и ДАД.

Аналогичные сравнения мы провели в группах лиц, у которых на фоне терапии нормализовалась, либо не нормализовалась степень ночного снижения по данным СМАД. Мы обнаружили, что у лиц с недостаточной степенью ночного снижения АД на фоне антигипертензивной терапии выше, по данным аутометрии, максимальное и утреннее САД на 6,5 мм рт. ст., а также почти в два

Таблица 3

Показатели аутометрии у лиц с различной степенью ночного снижения АД по данным СМАД

Показатель	Dipper п = 62	Non-diper п = 60	Р
Среднее ДАД	87,10 ±0,52	90,70 ± 1,18	< 0,005
Максимальное ДАД	96,30 ± 0,90	98,30 ± 1,61	Н/д
Утреннее ДАД	91,50 ±0,66	93,10 ± 1,27	Н/д
Вечернее ДАД	82,80 ± 0,48	88,40 ± 1,12	< 0,001
Разница между утренним и вечерним ДАД	8,71 ±0,51	4,81 ±0,51	< 0,001
Вариабельность ДАД	6,41 ± 0,41	5,21 ± 0,35	Н/д

Показатели аутометрии в группах лиц, у которых были достигнуты, либо не достигнуты целевые цифры АД по СМАД

Таблица 4

Показатель	Не достигнуты целевые цифры АД по данным СМАД (п=13)	Достигнуты целевые цифры АД по данным СМАД (п = 33)	р
Среднее САД	120,00 ±2,11	120,00 ± 0,92	Н/д
Среднее ДАД	77,70 ± 1,06	75,60 ± 0,66	Н/д
Максимальное САД	137,00 ± 1,66	132,00 ± 1,29	<0,05
Максимальное ДАД	86,80 ± 1,51	84,40 ± 0,86	Н/д
Вариабельность САД	12,90 ± 3,02	8,47 ±0,71	<0,05
Вариабельность ДАД	5,81 ±0,54	5,00 ± 0,28	Н/д

Таблица 5

Показатели аутометрии в группах лиц, у которых нормализовалась, либо не нормализовалась степень ночного снижения по данным СМАД

Показатель Non-Dipper Dipper р Среднее САД 121,00 ± 1,41 118,00 ±0,81 Н/д Среднее ДАД 75,90 ±0,81 76,60 ±0,71 Н/д Максимальное САД 137,00 ±1,11 130,00 ± 1,71 < 0,005 Максимальное ДАД 85,60 ± 1,10 84,40 ± 1,01 Н/д Утреннее САД 130,00 ± 1,51 122,00 ± 1,42 < 0,001 Утреннее ДАД 79,60 ± 1,21 79,30 ±0,91 Н/д Вечернее САД 114,00 ± 1,31 114,00 ± 1,10 Н/д Вечернее ДАД 72,50 ±0,71 74,20 ± 1,01 Н/д Разница между утренним и вечерним САД 16,30 ±0,81 8,41 ± 1,92 < 0,001 Разница между утренним и вечерним ДАД 7,11 ±0,91 5,01 ±1,21 Н/д Вариабельность САД 11,40 ± 1,51 7,51 ± 1,21 Н/д Вариабельность ДАД 5,51 ±0,31 4,92 ± 0,41 Н/д раза больше разница между утренними и вечерними цифрами (табл. 5).

Выводы:

• 1.    Среднесуточные значения АД, по данным аутометрии АД, в домашних условиях оказались несколько выше таковых, полученных при СМАД. Что соответствует разнице допустимых нормальных значений АД по данным Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (третий пересмотр).

• 2.    Вариабельность САД и ДАД, измеренная при аутометрии, оказалась в два раза ниже, чем аналогичный показатель, измеренный СМАД.

• 3.    Максимальные зарегистрированные цифры АД по СМАД значительно выше, чем максимальное АД по данным аутометрии. Это позволяет предположить, что метод аутометрии АД в домашних условиях гораздо более физиологичен, пациенты не испытывают стресс и дискомфорт как при проведении СМАД.

• 4.    По результатам исследования выявили, что до начала приема антигипертензивной терапии у пациентов с достаточным снижением АД в ночное время (Dipper) вечерние цифры САД и ДАД ниже на 7 мм рт. ст., чем у лиц с недостаточным снижением АД в ночное время (Non-Dipper) как по данным СМАД, так и по данным аутометрии АД.

• 5.    У лиц с недостаточной степенью ночного снижения АД (Non-Dipper) на фоне антигипертензивной терапии, по данным аутометрии, макси-

• мальное и утреннее САД на 7 мм рт. ст. выше, а также почти в два раза больше разница между утренними и вечерними цифрами. Данные результаты, по-видимому, связаны с приемом гипотензивных препаратов.