Значение шкалы RIFLE в выборе программы экстракорпоральной детоксикации у больных с тяжелым острым панкреатитом

Несмотря на прогресс в хирургии за последнее десятилетие острый панкреатит (ОП) продолжает оставаться наиболее распространенным хирургическим заболеванием. Рост заболеваемости ОП может быть обусловлен, с одной стороны улучшением диагностических возможностей, однако не последнюю роль в развитии ОП играет увеличение провоцирующих факторов, таких как грубые нарушения диеты и употребление алкогольных напитков [1].

Наиболее тяжелой формой ОП является панкреоне-кроз, сопровождающийся развитием системного воспалительного ответа (ССВО) с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Данная форма ОП рассматривается как тяжелый острый панкреатит (ТОП), смертность при котором, по данным различных авторов, достигает от 25 до 75 % [2–7]. Особое место в структуре СПОН занимает острая почечная недостаточность (ОПН), значительно ухудшающая состояние больного и прогноз. Основную роль в патогенезе ОПН при ТОП отводят развитию тяжелой ишемии на фоне гиповолемии и массивному выбросу медиаторов воспаления в ходе прогрессирования заболевания [8–10]. При возникновении у больного ОПН для дальнейшей тактики лечения важно определить степень поражения почек. Для этого, например, в интенсивной те- рапии пациентов нефрологического профиля активно используется шкала оценки функции почек RIFLE. Однако в отделениях общей реанимации эта шкала не столь активно применяется для оценки вклада ОПН в структуре СПОН. Шкала RIFLE образованна первыми буквами каждой из последовательно выделенных стадий острого почечного повреждения (ОПП): риск (Risk), повреждение (Iinjury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), стойкая потеря функции (End stage renal disease) [11, 12]. Наиболее тяжелой является стадия – недостаточность (Failure), при которой отмечается повышение уровня креатинина в плазме крови в 3 раза по сравнению с исходным, снижение клубочковой фильтрации (КФ) больше чем на 75%, снижение диуреза ниже 0,35 мл/кг/ч в течение 24 часов, или развитие анурии в течение 12 часов.

Цель работы

Целью настоящей работы является: оценка эффекта экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) в комплексном лечении ТОП, протекающего с синдромами системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности с острым почечным повреждением (ОПП) в стадии «недостаточность» по шкале RIFLE (RIFLE-F).

Материалы и методы

Выполнен ретроспективный анализ, проанализированы истории болезни 36 больных с ТОП, осложненным развитием ОПН с потерей функции почек по шкале RIFLE-Failure (RIFLE-F). В исследование вошли 7 женщин и 29 мужчин, в возрасте от 21 до 69 лет (в среднем 44,7±16,4), проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 52 за период 01.01.2000 по 31.12.2011 гг.

При поступлении в ОРИТ перед началом лечения, включающего в себя ЭКД – заместительную почечную терапию (ЗПТ) и в процессе самого лечения всем больным с ТОП проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование и лапароскопическая диагностика, по совокупности полученных данных устанавливался диагноз ТОП. Данные о характере основного заболевания, вызвавшего сепсис/ССВО, осложнившегося СПОН с ОПН, представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, у всех больных был тяжелый острый панкреатит, причем преобладали пациенты с ТОП в фазе ферментативного перитонита с ССВО (73% от общего числа больных с панкреатитом). При выполнении санационно-диагностической лапароскопии всем пациентам проводилось дренирование брюшной полости (в 100% случаев). У 27% от общего числа больных развивались гнойно-септические осложнения: флегмона и/или абсцесс забрюшинной клетчатки, абсцесс сальниковой сумки, что потребовало проведения лапаротомии с санацией и дренированием очага инфекции. За время лечения в ОРИТ 8 больным из 10 с гнойно-септическими осложнениями была проведена санационная релапаротомия. Следует отметить, что выполнение лапаротомии и релапаротомии выполнено пациентам на фоне проведения ЗПТ.

• 60,7% пациентов имели сопутствующие заболевания, структура которых представлена в табл. 2. Из них у 30% – наблюдалось более двух сопутствующих заболеваний в той или иной степени тяжести, что вносило свой вклад в тана-тогенез ТОП (табл. 2).

В течение всего лечения в ОРИТ проводился ежедневный мониторинг клинико-лабораторных показателей и при необходимости инструментальные методы обследования. Для объективной оценки тяжести состояния пациентов и

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего СПОН и ССВО/сепсис

Диагноз основного заболевания	Количество больных
	Абсолютное значение	%
ТОП, ферментативный перитонит	26	73
ТОП, гнойно-септические осложнения	10	27
ВСЕГО	36	100

Таблица 2

Распределение больных по сопутствующей патологии

Возраст Количество больных Абсолютное значение % ИБС 4 11,0 Сахарный диабет 1 и 2 тип 7 19,5 ГБ 4 11,0 ЖКБ, хр. холецистит 2 5,5 Хр.вирусный гепатит «С» 1 2,7 определении вероятности неблагоприятного исхода использовались широко распространенные интегральные шкалы оценки тяжести состояния – APACHE II и SAPS II. Степень нарушения сознания и выраженность комы определялось по шкале ком Глазго. По шкале, определяющей степень острого почечного повреждения RIFLE, все имели степень повреждения почек в стадии «недостаточность» (Failure).

В таблице 3 представлены основные клинико-лабораторные показатели пациентов на момент начала ЗПТ. Как видно из табл. 3, у всех пациентов имелась полиорганная недостаточность с числом пораженных органов от 2 до 5, в среднем 3,7± 0,94. Отличительной особенностью данной

Таблица 3

Основные клинико-лабораторные характеристики у больных с ТОП, распределенных по шкале RIFLE-F

Параметры Стадия недостаточности (RF) n – 36 Возраст 44,7±16 (21–69) Длит. лечения в ОРИТ 10.6± 6,0 (2,0–23) Длит. болезни до нач. ЗПТ 4,2±1,6 (1–11) Билирубин, ммоль/л 58,0±83 (5–288) АСТ, Ед/л 254,0±641 (26–2840) АЛТ, Ед/л 175±465 (4,0–2060) Амилаза, Ед/л 746±1401 (4,0–6000) Альбум, г/л 26±7,1 (14–35) Креатинин, мкмоль/л 724±292 (400–1500) Лейк 10*9 17,2±7,6 (3,5–35,0) Число пораж. органов 3,7±0,94 (2–5) АР II, балл 28,4±4,6 ( 22–36) GCS, балл 10,1±3,02 (3,0–15,0) SAPS II, балл 54,3±14,4 (24,0–81,0) СРБ, нг/мл 96,4±20,7 (80–129) Инотропная поддержка (% больных) 33,3% Число больных на ИВЛ (% больных) 55,5% группы пациентов была развившаяся на фоне тяжелого острого панкреатита почечная недостаточность – уровень креатинина в среднем составлял 724±292, с разбросом данных от 400 до 1500 мкмоль/л, и темп мочеотделения существенно снижен, вплоть до олигоанурии. У половины больных отмечалась дисфункция печени – гиперферментемия – повышение АСТ до 255±641 (разброс от 26 до 2840) ЕД/л и АЛТ до 70±116 (от 7,0 до 482) Ед/л. Уровень билирубина в среднем составил 58±84 ( от 5,0 до 288) мкмоль/л. У одного пациента с хроническим вирусным гепатитом «С» наблюдалась тяжелая печеночная недостаточность с гипербилирубинемией до 300 мкмоль/л и гиперферментемией (повышение АСТ и АЛТ) до 6000 Ед/л. Все пациенты имели выраженную амилаземию – 747±1400 (от 4,0 до 6000) Ед/л.

Синдром системного воспаления проявлялся лейкоцитозом от 17200 до 35000, либо лейкопенией – 3500, лихорадкой 38,0оС и выше, гипоальбуминемией 26 г/л и ниже, высоким уровенем С-реактивного белка (СРБ) – 96,4–129 нг/мл. У 55% больных в данной группе отмечено развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), в связи с чем они нуждались в респираторной поддержке. У 33,3% пациентов потребовалось проведение инотропной поддержки.

Всем больным проводилась ЭКД с использованием различных режимов. Длительность болезни к началу ЭКД находилась в диапазоне от 1 до 10 суток (4,2±2,7). Как следует из табл. 4, ЭКД применялась в виде постоянной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) – низкопоточной веновенозной гемофильтации/гемодиафильтрации (ПВВГФ\ ПВВГДФ) – 26 больных (72,2%), а у 10 больных (27,7%), в виде интермиттирующей гемодиафильтрации (иГДФ).

Как известно, иГДФ основана на диффузионном и конвекционном способе массопереноса, с потоком диализата (300–500 мл/мин – высокопоточный), выполняется на аппарате «искусственная почка» (АИП) в любом временном интервале от 4-х до 6-ти часов. Имеющийся режим замещения (конвекция) осуществляется on line АИП и не требует специализированных растворов. Десяти пациентам процедура проводилась ежедневно на АИП «Fresenius 4008S» в режиме on line по 4–6 часов, при скорости кровотока 150–250 мл/мин и потока диализата 300–500 мл/мин, с объемами замещения за процедуру 10–26 л. Скорость замещения (доза диализа) составляла 20–70 мл/кг/ч. Процедуры

Распределение больных по видам ЗПТ

Таблица 4

Вид ЗПТ Количество больных Абсолютное значение % от общего числа больных НППТ 26 72,2 иГДФ 10 27,7 ВСЕГО 36 100 выполнялись на высокопроницаемых гемодиафильтрах HF-60–80S High-Flux, мембрана полисульфон c коэффициентом ультрафильтрации 40-55 (мл/чхмм рт. ст.), площадью 1,3–1,8 м2.

Процедуры продленной низкопоточной ЗПТ (ПЗПТ) – продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГ) и продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) проводились 26 больным на аппаратах для острого диализа «Prisma» или «Аквариус».

Различие между использованными методами ЗПТ состояло в том, что при ПВВГ основным компонентом детоксикации является конвекция («доза диализа»), позволяющая удалять средне молекулярные вещества, различного рода цитокины, тогда как при ПВВГДФ к конвекционному компоненту добавляется диффузионная составляющая, направленная на удаление низкомолекулярных веществ, таких как мочевина, креатинин, фосфаты и выравнивание КОС плазмы крови в низкопоточном режиме (скорость потока диализата в разы меньше, чем при иЗПТ). При любом используемом методе ЗПТ проводилась коррекция гипергидратации (ультрафильтрация). При поведении процедуры были использованы современные расходные материалы и замещающие растворы.

В качестве антикоагулянта, как правило, использовался нефракционированный гепарин, вводимый линейно из расчета 5–10 Ед/кг/час. В некоторых случаях применялись низкомолекулярные гепарины. У пациентов с явлениями ДВС-синдрома или с высоким риском кровотечения процедуры проходили без применения гепарина, либо гепарин использовался только на промывание контура.

В качестве сосудистого доступа использовались 2–3ходовые центральные венозные катетеры диаметром 11,5– 12 Fr., установленные в центральную вену (внутренняя яремная, подключичная, бедренная).

У всех больных на всех этапах лечения проводился непрерывный мониторинг гемодинамики и газообмена, тяжесть состояния по шкалам APACHE II, Глазго, а также уровня в крови креатинина, билирубина, аминотрансфераз, амилазы, альбумина, С-реактивного белка (СРБ). Результаты лечения оценивались по выживаемости/летальности суммарно во всей группе больных, а также раздельно в подгруппах по характеру и режиму ЗПТ. При этом для оценки эффективности терапии показатели летальности сопоставляли с ожидаемой летальностью по шкале SAPS II и с учетом шкалы RIFLE.

Статистический метод

Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения, для распределения, отличного от нормального. Значимость различий для количественных переменных между группами оценивалась по критерию Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса, для кате- гориальных – по критерию χ2 или точному двустороннему критерию Фишера. Выживаемость оценивалась методом Каплана–Майера с оценкой достоверности различий по logrank тесту. Значимыми считались различия при р<0,05. Статистическая обработка выполнена с использованием пакета SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago).

Результаты и обсуждение

Летальность в целом в группе больных с RIFLE-F составила 50% (18 из 36 больных), тогда как ожидаемая летальность, исходя из расчетного балла по шкале SAPS II, в прослеженной группе больных равнялась 63,5%, что на 13,5% ниже полученной у наших пациентов. Как видно из рис. 1, выживаемость к 28 суткам в подгруппах больных, разделенных по видам ЗПТ (интермиттирующая ЗПТ и продленная ЗПТ), составила также 50% в каждой подгруппе. Отсутствие разницы в исходах лечения у пациентов с RIFLE-F в зависимости от вида ЗПТ дало основание не разделять их по видам ЗПТ для дальнейшего анализа материала.

Выживаем ос і ь больных по Каплан-Майеру

Рис. 1. Выживаемость в зависимости от вида ЗПТ у больных с ТОП и ОПП в стадии RIFLE-F по Каплан-Майеру

Данные литературы подтверждают полученные нами данные и выводы, что именно для пациентов с RIFLE-F вид ЗПТ не имеет доминирующего значения. В таблице 5 представлены основные клинические и лабораторные показатели пациентов на начало лечения, динамика в конце ЗПТ и их различие в группе умерших и выживших.

До начала ЗПТ в гр. 1 и гр. 2 существенных различий не выявлено (средний возраст выживших 43,0±17 года, умерших 46±15 лет).

Влияние на процент летальности оказывает начало проведение ЗПТ, так как у пациентов с ЗПТ с 3–4 суток отмечено некоторое снижение летальности в сравнении с пациентами, которым ЗПТ проводилось с 5-х суток. Несмотря на отсутствие статистической значимости полученных результатов, отмечена тенденция к уменьшению риска летального исхода в случае более раннего начала ЗПТ.

На момент начала ЗПТ так же не было больших различий в потребности инотропной поддержки и ИВЛ между выжившими и умершими – 28% и 22%, 33% и 28% соответственно. Однако имелась разница в показателях САД, умершие пациенты имели исходно более нестабильную гемодинамику (САД – 71,8±2,8 мм рт. ст.), в отличие от выживших (САД – 97,8±2,1 мм рт. ст.). В обеих подгруппах у больных отмечались высокие баллы по шкалам APACHE II (27,9±4,0 и 28,6±4,1), SAPS II (52,3±16 и 56±12) и низкие баллы по Глазго (10±2,0 и 10±3,3). Одинаково высокими были и показатели амилазы, в начале лечения – 958±863 (3-2456) у выживших и 535±690 (4–2190) у умерших. Также повышены и маркеры системного воспаления – снижен уровень альбумина и в десятки раз повышен СРБ.

В обеих подгруппах резко снижена функция почек – креатинин плазмы повышен до 710±150 с благополучным исходом и 670±148 мкмоль/л у умерших. У всех имел место сниженный темп диуреза – ниже 0,35 мл/кг/ч в течение суток или анурия в течение 12 часов.

Учитывая тяжелую степень повреждения почек – RIFLE-F, с момента поступления больных в ОРИТ, наряду с комплексным лечением панкреонекроза, начиналось проведение ЗПТ как по почечным, так и внепочечным показаниям – выраженный интоксикационный синдром, тяжелая токсическая энцефалопатия.

ЗПТ проводилось в различных режимах и с различной дозой диализа от 20 до 70 мл/кг/час, что имело случайный характер (ретроспективный анализ историй болезни).

Динамика основных мониторируемых показателей гомеостаза в группе умерших и выживших пациентов значительно отличалась. В ходе лечения с применением ЗПТ у выживших пациентов (гр. № 3) отмечено снижение тяжести состояния по шкалам APACHE II с 28 до 23,5 баллов и увеличение баллов по шкале Глазго с 10 до 13, также характерны изменения гемодинамических показателей, например повышение САД, снижалась потребность в инотропной поддержки (у 50% больных). В подгруппе №4 (умершие больные после ЗПТ) наоборот нарастала гемодинамическая нестабильность и отрицательная динамика со стороны ЦНС. В обеих группах больных (гр. № 3 и гр. № 4) отмечено значительно снижение уровня амилазы плазмы крови с 353 до 140 Ед/л и нормализация показателей билирубина плазмы крови. При этом на фоне ЗПТ отмечено снижение уровня воспалительных маркеров, таких как СРБ и повышение уровня альбумина в гр. № 3, повышение СРБ и снижение уровня альбумина в гр. № 4, что представлено на рис. 2, 3. Динамика ОПП на фоне комплексной терапии ТОП с использованием ЗПТ представлена на рис. 4. На рис. 4 представлены весьма интересные данные, полученные при анализе динамики показателей функции почек в ходе ЗПТ у пациентов 3 и 4 группы. На фоне комплексного лечения ТОП, включающего в себя ЗПТ, в группе № 3 отмечено полное восстановление функции почек к моменту перевода их из ОРИТ, у пациентов 4-ой группы в процессе

СРБ. До        СРБ.после

Рис. 3. Динамика альбумина на фоне ЗПТ

Рис. 4. Динамика ОПП на фоне ЗПТ лечения отмечено медленное и весьма умеренное снижение азотистых шлаков, без видимого улучшения КФ и уровня почасового диуреза (р≤0,05).

Поскольку при проведении ЗПТ использованы разные дозы диализа, проведен анализ летальности в зависимости от используемой дозы диализа. Многофакторный анализ продемонстрировал, что на прогноз ТОП оказывает влия- ние скорость объема замещения (доза конвекции) с пороговым уровнем 35 мл/кг/ч (р≤0,05), и он не зависит от других исследуемых факторов. Доминирующее значение выбора скорости объема замещения в исходе болезни приведены в таблице 5, в подгруппе выживших среднее значение этого показателя составляла 44,5±8,3, а в подгруппе умерших – 30,0±12,6 (р≤0,05). Летальность больных в зависимости от используемой дозы диализа также представлены на рис. 5. Как показано на рис. 5, у пациентов получавших ЗПТ со скоростью объема замещения 25 мл/кг/ч, летальность оказалась выше, чем у больных, которым использовалась скорость объема замещения >35 мл/кг/ч. В подгруппе больных с дозой конвекции 35мл/кг/ч умерло 6 из 24 больных, а в подгруппе больных, у которых она не превышала 25 мл/кг/ч, умерших оказалось 12 из 14 .

Рис. 5. Летальность в зависимости от дозы диализа

В настоящее время в зарубежной литературе опубликовано лишь небольшое число работ, посвященных применению ЗПТ при ТОП, все они относятся к периоду 2003– 2008 гг., многие из них носят экспериментальный характер [13–16]. Авторы данных работ полагают, что применение экстракорпоральной детоксикации может способствовать удалению медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов, массивный выброс которых в системную циркуляцию происходит при ТОП [9, 17, 18]. Однако имеются многочисленные работы по сравнению иЗПТ и ПЗПТ при лечении ОПН в рамках СПОН у больных, находящихся в критическом состоянии, результаты которых нельзя считать однозначными как в пользу иЗПТ, так и ПЗПТ [19–21]. Наше исследование также не выявило значительной разницы в видах ЗПТ, летальность/выживаемость в подгруппах иЗПТ и ПЗПТ.

Специального внимания заслуживают данные последних лет о значении дозы диализа, оцениваемой по скорости объема замещающего раствора в мл/кг массы тела/час [22, 23]. Ronco С. и соавторы еще в 2000 году продемонстрировали тесную связь между дозой диализа и выживаемостью больных с ОПН как при сепсисе (не было больных с ТОП), так и ОПН несептического генеза. При этом в случаях сеп-

Распределение больных по исходу заболевания

Показатели	До начала ЗПТ		после ЗПТ		Р ≤ 0,05
	Выжив. (Гр. №1)	Умер. (Гр. №2)	Выжив. (Гр. №3)	Умер. (Гр. №4)
	n=18	n=18
Возраст	43±17	46±15
Длит.б-ни до ЗПТ	3,8±2,2	4,7±3,2
APACHE II, б	27,9±4	28,6±4,1	23,5±2,5	29,3±3,3
SAPS II,б	52,3±16	56±12	47,5±7	58±8,3
GCS, б	10±2	10±3,3	13±1,2	9±2,3
САД , мм.рт.ст	97,8±2,1	71,8±2,8	105±2,5	80,4±2,6
ИВЛ	22%	28%	17%	28%
Инотр.поддер.	28%	33%	28%	39%
Бил., мкмоль/л	46±7,8	69±10,2	24±5,6	53±7,7	*
АМИЛАЗА, Ед/л	958±863 (3–2456)	535±690 (4–2190)	169±105 (38–379)	211±212 (13–540)	*
АЛЬБ., г/л	27±5,2	21,6±3,5	32±3,3	21,0±2,1	*
Креатинин, мколь/л	710±150	670±148	160±70	450±150	**
СРБ нг/мл	102±21	80±32	96,4±15	90±25
Доза конвекции, мл/кг/час			44,5±8,3	30,0±12,6	**

сиса лучшая выживаемость выявлялась при скорости объема замещения 45 мл/кг/ч и более [24].

Наши наблюдения полностью согласуются с этими данными. Исход болезни и, соответственно, эффект от применения ЗПТ тесно коррелировал с дозой диализа. Пороговым значением, которой, по нашим данным, была доза конвекции не менее 35 мл/кг/час. Применение именно такого режима ЗПТ позволило добиться снижения летальности у наиболее тяжелой категории больных с ТОП, осложненной ОПН в стадии RIFLE-F. Причем показатели летальности и прогноза, рассчитанные по APACHE II и SAPS II у наших больных, оказались более высокими. В отличие от других авторов, в качестве ЗПТ в комплексном лечении ТОП мы использовали как ПЗПТ, так и иГДФ. При этом различий в эффективности обоих вариантов ЗПТ мы не выявили.

Заключение

Таким образом, на основании проведенного анализа историй болезни пациентов с ТОП, осложненным развитием ОПН в стадии RIFLE-F, потребовавшей применения в комплексной терапии ТОП методов ЗПТ, можно сделать следующие выводы:

• 1.    Применение методов ЗПТ в комплексном лечении данной категории больных с ТОП являлось неотъемлемой составляющей терапии, при отсутствии которой летальность могла составить около 100% вследствие тяжелого повреждения почек.

• 3.    Заместительная почечная терапия может быть с успехом применена в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита, осложненного синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью, при условии обеспечения дозы конвекции не менее 35 мл/кг/ч, ведущей к значительному снижению летальности у пациентов с ОПП-RIFLE-F.

• 4.    Более ранняя ЗПТ в структуре комплексной терапии ТОП может привести к улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных.

Таблица 5     2. Выбор методов ЗПТ не оказывает существенного влияние на выживаемость пациентов в исследуемой группе больных (RIFLE-F).