Значение соматической и акушерско-гинекологической патологии в развитии преэклампсии

Автор: Сюндюкова Е.Г., Медведев Б.И., Сашенков С.Л., Яковлева Ю.А., Канайкина А.Ю., Яковлев В.Н., Камалова Е.Ю.

Журнал: Человек. Спорт. Медицина @hsm-susu

Статья в выпуске: 1 т.13, 2013 года.

Бесплатный доступ

В проспективном исследовании участвовало 127 беременных - 74 женщины, течение беременности которых не осложнилось преэклампсией, 53 беременные с умеренной преэклампсией, 3 пациентки с тяжелой преэклампсией; проанализированы особенности семейного анамнеза, социальный статус, соматический и акушерско-гинекологический портрет. Установлено, что соматический анамнез кровных родственников беременных с преэклампсией отягощен артериальной гипертензией, ожирением, тромбозами. Аналогичная экстрагенитальная патология в различных сочетаниях выявлена у пациенток с преэклампсией, частота встречаемости увеличивается при нарастании тяжести преэклампсии. У беременных с преэклампсией отягощен гинекологический анамнез по нозологии эктопия шейки матки, при тяжелой преэклампсии присоединяются нозологии бесплодие и нарушения менструального цикла.

Еще

Преэклампсия, семейный анамнез, экстрагенитальная патология, акушерско-гинекологический анамнез

Короткий адрес: https://sciup.org/147153077

IDR: 147153077

Текст научной статьи Значение соматической и акушерско-гинекологической патологии в развитии преэклампсии

Введение. Преэклампсия (ПЭ) остается одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире. По Российским данным, ПЭ регистрируется у 12–21 % беременных, тяжелые формы встречаются в 8–10 % случаев [3, 7]. ПЭ увеличивает риск развития акушерских осложнений (преждевременные роды, плацентарная недостаточность, акушерские кровотечения, перинатальная заболеваемость и смертность) [2, 3]. Отдаленный прогноз женщин с ПЭ характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети матерей с ПЭ также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями [11, 13].

Наиболее признанными анамнестическими данными, которые рассматриваются как предикторы ПЭ, являются индекс массы тела (ИМТ), первая беременность и ПЭ в анамнезе. Однако на сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточной чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику ПЭ [12]. Поэтому на современном этапе поиск предикторов развития ПЭ является актуальным и представляет несомненный клинический интерес.

Целью исследования является изучение значения соматической и акушерско-гинекологической патологии в развитии преэклампсии.

Материалы и методы исследования. Материалом для нашего исследования явились данные проспективного наблюдения 127 беременных женщин, состоящих на диспансерном учете в женской консультации Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России. Изучены особенности течения беременности и исходы родов. Критериями включе- ния беременных в исследование явились: срок гестации 8–12 недель, отсутствие противопоказаний для вынашивания беременности, согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения следующие: срок гестации 13 недель и более на момент включения в исследование, онкозаболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания.

В зависимости от наличия/отсутствия гестационного осложнения ПЭ и степени ее тяжести [2] выделены: 1-я группа (контрольная) – 74 женщины, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа – 50 беременных с умеренной ПЭ; 3-я группа – 3 пациентки с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 27,00 ± 0,85 лет, 2-й – 26,28 ± 0,85, 3-й – 24,33 ± ± 2,40 года.

Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Для определения средних тенденций использовали методы описательной статистики с получением оценок математических ожиданий, дисперсий и мод. Для оценки различий между группами использовались критериев Манна-Уитни, Хи-квадрат Пирсона, отношение правдоподобия, линейно-линейная связь, коэффициент сопряженности, R Пирсона, корреляция Спирмена при уровне значимости критерия 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При сравнительном анализе социально-экономического статуса установлено, что число женщин с ПЭ умеренной и тяжелой степени и профессией «рабочая» (24 и 33,3 % соответственно) было досто- верно выше (р1-2 = 0,043 и р1-3 = 0,049), чем в контрольной группе (10,8 %). Мы не выявили достоверных отличий по уровню образования и семейного положения обследованных беременных. Ряд авторов утверждает, что низкий социоэкономиче-ский статус связан с хроническими заболеваниями, что является факторами риска развития ПЭ [4, 8].

По частоте встречаемости табакокурения среди беременных с ПЭ умеренной (36,0 %) и тяжелой (33,3 %) степеней, а также контрольной группы (25,7 %) достоверных отличий выявлено не было, однако отмечена отчетливая тенденция к нарастанию числа женщин с анамнезом по табакокурению, стажа никотиновой зависимости (1-я группа 1,35 ± ± 0,43 лет, 2-я - 2,28 ± 0,54, 3-я - 3,33 ± 0,33) и количества суточного потребления сигарет (1-я группа 1,37 ± 0,51 сигарет/сутки, 2-я - 2,36 ± 0,57, 3-я -3,33 ± 0,33) среди пациенток с ПЭ. Хотя по данным ряда авторов [2, 9], курение является протектором развития ПЭ.

При изучении семейного соматического портрета беременных (табл. 1) выявлено, что у близких родственников пациенток с ПЭ достоверно чаще встречаются артериальная гипертензия (АГ) и ожирение, отягощен тромботический анамнез.

В настоящее время не вызывает сомнений, что формирование метаболического синдрома (АГ и ожирение, как компоненты МС) генетически детерминировано [3]. Согласно данным Н.К. Ве-реиной (2012), одним из наиболее частых факторов тромботического риска является отягощенная наследственность по тромбозам [1], а тромботическим нарушениям отводится важная роль в развитии ПЭ, плацентарной недостаточности с СЗРП, невынашивания беременности [3, 4, 8].

Согласно данным литературы [5], малый вес при рождении оказывает на продолжительность жизни и общую заболеваемость более значимое отрицательное влияние, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и прочее. Средняя масса при рождении пациенток 1-й группы составила 3340,23 ± 59,98 г, 2-й группы -3411,25 ± 88,40; 3-й группы - 3120,00 ± 321,46; достоверных отличий выявлено не было.

При изучении антропометрических показателей беременных оказалось, что окружность талии у пациенток с умеренной (81,92 ± 2,04) и тяжелой (100,00 ± 9,72) ПЭ достоверно больше (р1-2 = 0,045; р1-3 = 0,049), чем в группе контроля (76,41 ± 1,11). По другим параметрам обнаружена устойчивая тен-

Таблица 1

Показатели семейного соматического анамнеза беременных, n (%)

Анамнез	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Сахарный диабет у матери	3 (4,1)	2 (4,0)	0
Сахарный диабет у отца	1 (1,4)	1 (2,0)	0
Сахарный диабет у близких родственников	10 (13,5)	9 (18,4)	0
Семейный анамнез по сахарному диабету	13 (17,6)	12 (24,0)	0
Ожирение у матери	11 (14,9)	13 (26,0)	1 (33,3 %)
Ожирение у отца	5 (6,8)	6 (12,0)	0
Ожирение у близких родственников	9 (12,2)	8 (16,0)	1 (33,3 %)
Семейный анамнез по ожирению	17 (23,0)	18 (36,0)	2 (66,7 %) Линейно-линейная связь (р = 0,034) R Пирсона (р = 0,033) Корреляция Спирмена (р = 0,050)
АГ у матери	19 (25,7)	17 (34,0)	2 (66,7 %)
АГ у отца	6 (8,1)	4 (8,0)	1 (33,3 %)
АГ у близких родственников	13 (17,6)	8 (16,0)	2 (66,7 %) р 1-3 = 0,037; р₃ -3 = 0,031
Семейный анамнез по АГ	28 (37,8)	26 (52,0)	3 (100,0 %) Хи-квадрат Пирсона (р = 0,045) Отн-е правдоподобия (р = 0,026) Линейно-линейная связь (р = 0,015) Коэфф-т сопряженности (р = 0,045) R Пирсона (р = 0,015) Корреляция Спирмена (р = 0,038)
Тромботический анамнез матери	3 (4,1)	1 (2,0)	0
Тромботический анамнез отца	3 (4,1)	4 (8,0)	0
Тромботический анамнез близких родственников	2 (2,7)	6 (12,2) р 1-2 = 0,036	0
Семейный тромботический анамнез	7 (9,5)	9 (18,0)	0

Примечание. Здесь и в табл. 2-4 критерий Манна - Уитни при сравнительном анализе показателей разных групп (р1-2; р1-3; р2-3); значимость различий при р < 0,05.

денция к увеличению показателей исходного веса (1-я группа – 62,58 ± 1,66 кг, 2-я – 65,64 ± 2,38, 3-я – 90,83 ± 24,30) и индекса массы тела (1-я группа – 22,94 ± 0,47 кг/м2, 2-я – 23,83 ± 0,88, 3-я – 31,87 ± 5,79) у пациенток с ПЭ. Согласно данным литературы, МС в настоящее время рассматривается как фактор риска ПЭ. Основной вклад вносят увеличение центрального ожирения и артериального давления [8]. Окружность талии и индекс массы тела используются как предикторы ПЭ [2, 4].

Данные об акушерском анамнезе беременных всех групп представлены в табл. 2.

Выявлено, что число абортов у пациенток с умеренной ПЭ было выше в сравнении с группой контроля. По всем остальным параметрам группы были статистически сопоставимы. Обращает на себя внимание достаточно высокая частота первых настоящих беременностей у пациенток с тяжелой ПЭ, что является прогностически неблагоприятным фактором развития ПЭ [2, 3, 8].

При анализе структуры соматической и гинекологической патологии беременных (табл. 3 и 4) выявлено, что достоверно реже заболевания встречаются у женщин контрольной группы.

Таблица 2

Акушерский анамнез	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Первобеременная	32 (43,2)	17 (34,0)	2 (66,7)
Повторнобеременная первородящая	9 (12,2)	7 (14,0)	0
Повторнородящая	33 (44,6)	25 (50,0)	1 (33,3)
Беременность	2,23 ± 0,23	2,81 ± 0,31	1,33 ± 0,33
Роды	0,61 ± 0,11	0,64 ± 0,12	0,33 ± 0,33
Преждевременные роды в анамнезе	0,05 ± 0,05	0,08 ± 0,05	0
Осложнения родов в прошлом	12 (16,2)	11 (22,0)	1 (33,3)
Аборты	0,63 ± 0,16	1,17 ± 0,23 р 1–2 = 0,032	0
Самопроизвольный аборт	0,16 ± 0,08	0,39 ± 0,11	0
Медицинский аборт	0,44 ± 0,12	0,81 ± 0,20 р 1–2 = 0,05	0

Таблица 3

Патология	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Экстрагенитальная патология	1,51 ± 0,23	2,03 ± 0,22 р 1–2 = 0,020	2,97 ± 1,05 р 1–3 = 0,049
Ожирение	15 (20,3)	15 (30,0)	2 (66,7) Линейно-линейная связь р = 0,046 R Пирсона р = 0,045
Заболевания сердечно-сосудистой системы	28 (37,8)	30 (60,0) р 1–2 = 0,016	2 (66,7) Хи-квадрат Пирсона р = 0,042 Отн-е правдоподобия р = 0,035 Линейно-линейная связь р = 0,006 Коэфф-т сопряженности р = 0,042 R Пирсона р = 0,021 Корреляция Спирмена р = 0,012
Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)	6 (8,1)	21 (42)	2 (66,7) р 1–3 = 0,001 Хи-квадрат Пирсона р = 0,015 Отн-е правдоподобия р = 0,040 Линейно-линейная связь р = 0,001 Коэфф-т сопряженности р = 0,016 R Пирсона р = 0,001 Корреляция Спирмена р = 0,02
Сочетание ожирения и ХАГ	0	8 (16)	2 (66,7) р 1–3 = 0,000; р 2–3 = 0,04 Хи-квадрат Пирсона р = 0,001 Отн-е правдоподобия р = 0,002 Линейно-линейная связь р = 0,001 Коэфф-т сопряженности р = 0,004 R Пирсона р = 0,001 Корреляция Спирмена р = 0,005

Окончание табл. 3

Патология	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Гиперкоагуляционное состояние гемостаза	8 (10,8)	11 (22,0)	2 (66,7) р 1–3 = 0,005 Хи-квадрат Пирсона р = 0,016 Отн-е правдоподобия р = 0,041 Линейно-линейная связь р = 0,021 Коэфф-т сопряженности р = 0,016 R Пирсона р = 0,005 Корреляция Спирмена р = 0,022
Сочетание ХАГ, гиперкоагуляционного состояния гемостаза, ожирения	0	1 (2,0)	2 (66,7) р 1–3 = 0,000; р 2–3 = 0,001 Хи-квадрат Пирсона р = 0,001 Отн-е правдоподобия р = 0,000 Линейно-линейная связь р = 0,000 Коэфф-т сопряженности р = 0,004 R Пирсона р = 0,002 Корреляция Спирмена р = 0,001
Варикозная болезнь нижних конечностей	16 (21,6)	14 (28,0)	2 (66,7)
Хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы	9 (12,2)	10 (47,4)	1 (33,3)
Заболевания желудочно-кишечного тракта	13 (17,6)	9 (18,4)	0
Заболевания органов дыхания	7 (9,5)	7 (14,0)	0

Таблица 4

Показатели гинекологических заболеваний женщин клинических и контрольной групп, М ± m, n (%)

Заболевание	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Гинекологические заболевания	0,81 ± 0,10	0,89 ± 0,10	1,33 ± 0,88
Воспалительные гинекологические заболевания	40 (54,1)	34 (68,0)	2 (66,7)
Миома матки	2 (2,7)	2 (4,0)	0
Эктопия шейки матки	29 (39,2)	28 (56,0)	2 (66,7) Корреляция Спирмена р = 0,049
Хронический эндометрит	12 (16,2)	8 (16,0)	1 (33,3)
Бесплодие	5 (6,8)	1 (2,0)	1 (33,3) р 2–3 =0,006
НМЦ	3 (4,1)	3 (6,0)	1 (33,3) р 1–3 = 0,026

Показатели акушерского анамнеза женщин клинических и контрольной групп, М ± m, n (%)

Показатели соматической патологии беременных, М ± m, n (%)

Выявлено, что у пациенток с ПЭ достоверно чаще встречаются экстрагенитальные заболевания – патология сердечно-сосудистой системы, в том числе связанная с АГ, ожирение, нарушения гемостаза. Частота указанной патологии увеличивается при нарастании тяжести ПЭ. Обращает на себя внимание наличие сочетания соматических заболеваний у пациенток с ПЭ (ожирения, АГ, патологии гемостаза).

В целом в исследуемой когорте нами установлена высокая частота гинекологических заболеваний. Достоверно чаще у пациенток с ПЭ встречалась нозология эктопия шейки матки, частота указанной патологии увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ. В группе пациенток с тяжелой ПЭ в сравнении с другими группами достоверно чаще выявлялись бесплодие и нарушения менструального цикла (НМЦ).

Согласно данным литературы, факторы риска ПЭ включают АГ, дислипидемию, ожирение, ин-сулинорезистентность, тромбофилии [1, 4, 8–10, 14]. Риск развития ПЭ при наличии у женщины ХАГ увеличивается до 25 %. Ожирение связано с инсулинорезистентностью и дислипидемией, что предрасполагает к развитию ПЭ [4]. Тромбофилии выявляются у 80 % женщин с тяжелыми формами ПЭ, до 54 % при ПЭ умеренной степени, а при физиологическом течении беременности до 16 % [8]. У женщин с ожирением жировая ткань продуцирует широкий спектр гормонов и медиаторов, участвующих в регуляции процессов коагуляции, воспаления, влияющих на состояние эндотелия, что обуславливает благоприятный фон для развития эндотелиальной дисфункции и повышенную склонность к тромбозам. Можно утверждать, что ведущими механизмами нарушений в системе гемостаза является МС и синдром системного воспалительного ответа [8, 10].

При беременности срыву систем, обеспечивающих адаптацию, способствуют не только соматические заболевания, но и гинекологическая патология [6, 8, 9]. Часто гинекологические заболевания (хроническая внутриматочная инфекция, нарушение менструальной функции, невынашивание, бесплодие) связаны с эндокринной патологией, аутоиммунными нарушениями, патологией гемостаза, генетическими аномалиями у родителей, развитием синдрома системного воспалительного ответа [6, 8], указанная патология одновременно является фактором риска развития акушерских осложнений, в том числе ПЭ [1, 4, 8].

Заключение. Таким образом, установлено, что соматический анамнез кровных родственников беременных с ПЭ отягощен артериальной гипертензией, ожирением, тромбозами. Аналогичная экстрагенитальная патология в различных сочетаниях выявлена у пациенток с ПЭ, частота встречаемости увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ. У беременных с ПЭ отягощен гинекологический анамнез по нозологии эктопия шейки матки, при тяжелой ПЭ присоединяются нозологии бесплодие и нарушения менструального цикла.

Список литературы Значение соматической и акушерско-гинекологической патологии в развитии преэклампсии

Вереина, Н.К. Роль заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза в развитии осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией: автореф. дис.. д-ра мед. наук/Н.К. Вереина. -Челябинск, 2012. -46 с.
Клинический протокол. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия: проект «Мать и Дитя»/Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова; Минздравсоцразвития России; Ин-т здоровья семьи. -М., 2012. -44 с.
Неотложные состояния в акушерстве: рук. для врачей/В.Н. Серов, Г. Т. Сухих, И.И. Баранов и др. -М.: ГЕОТАР-медиа, 2011. -784 с.
Преэклампсия: рук./под ред. Г. Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. -М.: ГЕОТАР-медиа, 2010. -576 с.
Ранние сроки беременности/под ред. B.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. -2-е изд., испр. и доп. -М.: StatusPraesens, 2009. -480 с.
Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности: рук. для практикующих врачей/В.М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. -М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2010. -536 с.
Справочные данные Минздравсоцразвития РФ/НЦ АГиП им. акад. Кулакова. -М., 2008.
Тромбогеморрагические осложнения акушерско-гинекологической практике: рук. для врачей/под ред. А.Д. Макацария. -М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2011. -1056 с.
Шифман, Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром/Е.М. Шифман. -Петрозаводск: Интел Тек, 2002. -432 с.
Association of C-reactive protein with the metabolic risk factors among young and middle-aged Koreans/E.Y. Choi, E.H. Park, Y.S. Cheong et al.//Metabolism. -2006. -Vol. 55, № 3. -P. 415-421.
Duley, L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia/L. Duley//SeminPerinatol. -2009. -Vol. 33. -P. 130-137.
First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy/L.C.Y. Poon, N.A. Kametas, N. Maiz et al.//Hypertension. -2009. -Vol. 53. -P. 812-818.
Overview of maternal morbidity during hospitalization for labor and delivery in the United States: 1993-1997 and 2001-2005/C.J. Berg, A.P. Mackay, C. Qin, W.M. Callaghan//ObstetGynecol. -2009. -Vol. 113. -P. 1075-1081.
Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linking placental ischemis with endothelial dysfunction/J.P. Granger, B.T. Alexander, M.T. Llinas et al.//Hypertension. -2001. -Vol. 38, № 2. -P. 718-722.

Еще

Статья научная