Абсцесс предстательной железы в раннем сроке после трансплантации почки: редкий клинический случай

ин экспериментальная и клиническая урология № 3 2025

Абсцесс предстательной железы (АПЖ) является редким заболеванием с уровнем летальности от 6 до 30%. Общая частота встречаемости заболевания составляет около 0,02% среди всех урологических заболеваний и 0,5–2,5% у пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей [1–7].

Реципиенты почечного трансплантата, находящиеся на иммуносупрессивной терапии (ИСТ), представляют собой группу с высоким риском развития инфекционных осложнений, включая АПЖ. В медицинской литературе описаны многочисленные случаи формирования АПЖ у пациентов после трансплантации почки,однако в большинстве случаев эти состояния регистрировались на поздних этапах послеоперационного периода, через 6 месяцев – 10 лет после трансплантации. Развитие АПЖ в ранние сроки после трансплантации представляет собой особую клиническую проблему. Этот патологический процесс осложняет проведение эффективной антибактериальной терапии и может негативно сказаться на функции трансплантированного органа, увеличивая риск его утраты. Таким образом, диагностика и лечение АПС в раннем посттрансплантационном периоде требуют особого подхода, направленного как на устранение инфекционного процесса, так и на сохранение функции пересаженной почки [8, 9].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

57-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на лихорадку и рас- стройства мочеиспускания. Из анамнеза известно, что в 2020 году у пациента была диагностирована терминальная стадия хронической почечной недостаточности неясной этиологии. В июне 2020 года была сформирована артериовенозная фистула на левом предплечье и начата заместительная почечная терапия гемодиализом.

После четырех лет программного гемодиализа, 11 ноября 2024 г., пациенту была выполнена аллотрансплантация трупной почки (АТТП).

В раннем послеоперационном периоде отмечалась отсроченная функция трансплантата, что потребовало проведения комбинированной ИСТ, включавшей ан-титимоцитарный глобулин, метилпреднизолон (Мети-пред), такролимус и микофенолат мофетил. Пациент был выписан на фоне положительной динамики, уровень креатинина на момент выписки составил 180 мкмоль/л. 18 ноября 2024 г. у пациента зарегистрировано повышение уровня креатинина до 227 мкмоль/л, уменьшение диуреза и общая слабость, что потребовало повторной госпитализации. При обследовании выявлены признаки инфекции мочевыводящих путей. Проведена антибактериальная терапия цефепимом (с 21.11 по 23.11) и фосфомицином (с 22.11 по 28.11). На фоне лечения состояние стабилизировалось, и пациент был выписан 6 декабря 2024 г.

10 декабря 2024 г. пациент вновь был доставлен в стационар с жалобами на ухудшение состояния и повышение температуры тела до 38,5°C. Нативная компьютерная томография (КТ) почек и мочевыводящих путей выявила увеличение предстательной железы до 50 см3 с наличием в периферических отделах зон пониженной плотности (28×21 мм, плотностью

около 9 HU), что вызывало подозрение на АПС (рис. 1). Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) подтвердило увеличение объема предстательной железы до 71 см3 с неоднородной эхострукту-рой. В боковых долях визуализировались жидкостные образования: в левой доле – 33×26 мм, правой – 38×31 мм. Образования имели четкие контуры, плотную капсулу и отсутствующий кровоток.

Рис. 1. Нативная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей (стрелки указывают на абсцессы в переферической зоне предстательной железы) Fig.1. Non-contrast computed tomography of the abdomen and pelvis (arrows piont to abscesses in the peripheral zone of the prostate gland)

Пациенту было выполнено трансперинеальное пункционное дренирование абсцессов правой и левой долей предстательной железы с установкой дренажей типа Pig tail №10. Получено 4 мл и 5 мл гнойно-геморрагического содержимого из левой и правой долей предстательной железы соответственно (рис. 2, 3). При бактериологическом исследовании выявлен рост Klebsiella pneumoniae 10⁷ КОЕ/мл с выраженной анти-биотикорезистентностью. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия

Рис. 2. Ультразвуковая картина пункционного дренирования абсцессов предстательной железы

Fig. 2. Ultrasound findings of percutaneous drainage of prostate abscesses согласно бактериологическому посеву пунктата. Отделяемое по дренажам за все время стояния последних было скудным, а при контрольном ТРУЗИ на 3-и и 8-е сутки наблюдалась положительная динамика. Дренажи удалены на 9-е сутки после операции. На фоне проведенного лечения отмечалась нормализация температуры тела, исчезновение дизурических симптомов, снижение уровня С-реактивного белка (СРБ) со 105 до 4 мг/л, уровня креатинина с 309 до 232 мкмоль/л и уровня мочевины с 12 до 8,1 ммоль/л. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с назначением 4-недельного курса антибактериальной и антимикробной терапии для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Рис. 3. Пункционное дренирование абсцессов предстательной железы Fig. 3. Percutaneous drainage of prostate abscesses

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение литературного поиска в базах данных PubMed и eLibrary.ru по ключевым словам «pro-static abscess и transplantation» / ««абсцесс предстательной железы или абсцесс простаты» и «трансплантация»» выявило ограниченное число публикаций, посвященных АПЖ у пациентов после трансплантации. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Из вышеуказанных данных выявлено, что у паци-ентов,перенесших трансплантацию органов и получающих ИСТ, чаще наблюдаются инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами и грибами,та-кими как Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Cladophialophora carrionii и Aspergillus fumigatus . В то же время у пациентов без ИСТ наиболее распространенным возбудителем являются грам-отрицательные бактерии, чаще всего встречается Escherichia сoli (50% всех случаев АПЖ), за ней следуют Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Streptococcus, Bukholderia pseudomalle, Brucella melitensis [18]. Также

Таблица 1. Абсцесс предстательной железы после трансплантации органов по данным литературы

Table 1. Prostate abscess after organ transplantation according to literature data

Автор Author	Год Year	Орган трансплантации Transplanted organ	Время появления АПЖ после АТП (месяц) Time of PA onset after KT (months)	Возбудитель Pathogens	Лечение Treatment
Robert E.S. и соавт. [10]	1994	Сердце Heart	69	Cryptococcus neoformans	ТУРП TURP
Lee Y.S. и соавт. [11]	2005	Почка Kidney	9	Mycobacterium Tuberculosis	Трансректальное дренирование Transrectal drainage
Valerio M. и соавт. [12]	2009	Сердце Heart	9	Aspergillus fumigatus	Медикаментозное Pharmacological
Kindo A. и соавт. [13]	2013	Почка Kidney	10 22 (рецидив) 22 (relapse)	Cladophialophora carrionii Cladophialophora carrionii	Трансректальная аспирация Transrectal aspiration Летальный исход после септического шока Fetal outcome after septic shock
Jana T. и соавт. [14]	2014	Печень Liver	120	Staphylococcus aureus	Медикаментозное Pharmacological
Harada H. и соавт. [15]	2018	Почка Kidney	6	Neisseria gonorrhoeae	Медикаментозное Pharmacological
Belga S. и соавт. [16]	2019	Почка Kidney	24	Pseudomonas aeruginosa	ТУРП TURP
Lolla D.P. и соавт. [17]	2024	Почка Kidney	8	Неизвестно Unknown	Антибиотики широкого спектра действия Broad-spectrum antibiotics

в большинстве зарегистрированных случаев АПЖ развивался спустя 6 месяцев и более после трансплантации. Однако у данного пациента АПЖ возник в течение первого месяца после АТТП. Это может быть связано с длительным периодом предшествующего диализа и анурией. Согласно результатам ряда исследований, хроническая почечная недостаточность с продолжительным диализом и анурией до трансплантации ассоциируется с повышенным риском развития инфекций мочевыводящих путей у реципиентов почечного трансплантата [19, 20].

Ранние клинические проявления АПЖ характеризуются вариабельностью и неспецифичностью. Наиболее часто наблюдаются лихорадка, дизурия, учащенное мочеиспускание и боль в области промежности. Неспецифичность клинических признаков значительно осложняет диагностику, поэтому решающую роль играют методы визуализации. Наиболее надежными инструментами диагностики являются ТРУЗИ и КТ органов мочевыделительной системы. Диагностическая точность ТРУЗИ достигает 80–100%, однако метод ограничен в оценке распространения абсцесса за пределы предстательной железы. КТ позволяет визуализировать поражения за пределами предстательной железы,оценивать состояние тазовых лимфатических узлов, а также дифференцировать газ и жидкость при эмфизематозных формах АПЖ. Однако КТ может быть менее эффективна в выявлении небольших абсцессов, которые сложно отличить от кистозных узлов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В сложных случаях рекомендуется сочетание ТРУЗИ и КТ. Альтернативным методом является магнитно-резонансная томография, которая обладает более высоким разрешением мягких тканей и позволяет выявлять абсцессы на ранних стадиях с большей чувствительностью по сравнению с ТРУЗИ и КТ. У данного пациента при поступлении отмечались лихорадка и дизурия,которая не являлась характерным признаком АПЖ. В связи с этим была выполнена КТ органов мочевыделительной системы,в ходе которой было выявлено образование,подозри-тельное на абсцесс предстательной железы. Для подтверждения диагноза дополнительно проведено ТРУЗИ .

На сегодняшний день отсутствует единый стандарт лечения АПЖ в связи с редкостью заболевания. Выбор тактики терапии зависит от клинических симптомов, размеров абсцесса, тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений хирурга. Согласно ряду исследований, абсцессы диаметром менее 2 см в 83% случаев могут быть эффективно вылечены медикаментозной терапией. Однако большинство урологов предпочитают хирургические методы лечения, что связано с сокращением продолжительности антибиотикотерапии и госпитализации [18].

Существуют различные подходы к хирургическому лечению, включая трансректальную, трансперитонеальную аспирацию или дренирование абсцесса, трансуретральное дренирование (вскрытие крыши, резекция предстательной железы). Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. После однократной аспирации частота рецидивов составляет 15–33% и около трети пациентов в дальнейшем нуждаются в трансуретральной резекции предстательной железы [8]. Трансуретральное дренирование ранее было основным методом лечения,особенно при крупных абсцессах или неэффективности аспирации. Однако эта процедура ассоциируется с риском после- операционных осложнений, таких как недержание мочи, ретроградная эякуляция, и может быть недостаточно эффективной для мелких абсцессов. В настоящее время трансперитонеальное дренирование под контролем ТРУЗИ считается методом выбора для абсцессов любого размера [18]. Эта процедура выполняется под местной анестезией,имеет низкий риск осложнений и может быть легко повторена при необходимости. В случаях аспирации рекомендуется проводить повторные процедуры до полного очищения полости абсцесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У реципиентов почечного трансплантата, получающих иммуносупрессивную терапию, абсцесс предстательной железы может развиваться в очень ранние сроки после трансплантации. Данный клинический случай подчеркивает важность комплексного подхода, включающего своевременную диагностику, использование малоинвазивных методов дренирования. Применение правильного подходов позволяет добиться благоприятных результатов, предотвратить осложнения и сохранить функцию трансплантированного органа.