Адаптация больных шизофренией и шизотипическим расстройством с ипохондрической симптоматикой и негативными нарушениями

Введение . В настоящее время расстройства шизофренического спектра продолжают занимать особое место среди всех форм психической патологии в связи с высокой распространенностью [1, 2, 3, 12, 16, 19]. В их структуре ипохондрическая симптоматика встречается наиболее часто, имеет затяжное течение, образует домены с негативными проявлениями, зачастую с трудом диагностируется и поддается лечению [6, 7, 8, 10, 13, 17, 18].

Расстройства шизофренического спектра грозят серьезными социальными последствиями для больного, поэтому в последние десятилетия отмечается повышенный интерес к изучению особенностей личностного развития, клинического течения заболевания и социальных факторов, влияющих на адаптацию данных пациентов [9, 15]. Вместе с тем можно сделать вывод о том, что значимость ипохондрических нарушений для прогноза заболевания в целом, а также влияние их на адаптационные возможности и показатели качества жизни пациентов оставлены без должного рассмотрения. Без должного рассмотрения остаются и клиникоконституциональные особенности пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, в том числе с ипохондрической симптоматикой. Сохраняется дефицит работ, посвященных изучению данной проблемы на современном методологическом уровне.

Целью исследования являлось изучение адаптационных возможностей и качества жизни пациентов, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством с ипохондрической симптоматикой, в зависимости от клиникодинамических особенностей течения заболевания и их конституционально-морфологических характеристик, а также разработка дифференцированных реабилитационных программ для данной категории пациентов.

Материал и методы . Исследование проведено на базе отделения эндогенных расстройств НИИ психического здоровья. Для изучения отбирались пациенты, проходившие лечение в отделении с 2010 по 2013 г., состояние которых на момент обследования соответствовало диагностическим критериям шизофрении и шизотипического расстройства по МКБ-10. В экспериментальную группу вошли 120 пациентов, в структуре расстройств у которых, наряду с типично шизофреническими проявлениями с нарастающими негативными нарушениями, имелась ипохондрическая симптоматика. Группу сравнения составили 50 пациентов с аналогичным диагнозом и давностью заболевания, но без ипохондрической симптоматики.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестичес-кий, терапевтический, антропометрический, статистический. В качестве инструментов исследования применяли модифицированный вариант Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией и родственника [11], Шкалу оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях [14], Опросник оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [5]. Антропометрическое обследование пациентов проводили по методике В. В. Бунака [4].

Результаты исследования и их обсуждение . На основании разработанных в НИИ психического здоровья методик определяли тип адаптации у исследуемых пациентов. В основной группе статистически значимо (p<0,05) чаще, чем в группе сравнения, встречались лица с интравертным типом адаптации (40,0 и 24,0 % соответственно). Встречаемость в исследуемых группах остальных типов адаптации не имела статистически значимых отличий (p>0,05) (рис. 1).

ё^ oaa6aoeai' 0 e          aanoSoeoeai' 0 e

□ ini a^ ay 366i i a уепсбаЗаба 0 e         ё^ сбаааба 0 e

® aSoi i а пба ai' ai' ey

Рис. 1 . Типы адаптации (* – p<0,05)

Исследование распределения пациентов основной группы по типу адаптации в зависимости от их соматотипической принадлежности показало, что среди пациентов основной группы, страдающих шизофренией, преобладали лица с деструктивным типом адаптации. Среди лиц с астеническим соматотипом они составили 81,0 %, среди лиц с нормостеническим сомато-типом – 46,9 %, среди лиц с гиперстеническим соматотипом – 52,9 %; при этом различия носили статистически значимый характер (p<0,05). Среди пациентов основной группы с шизотипическим расстройством, имеющих астенический и нормостенический соматотипы, преобладали лица с интравертным типом адаптации (81,2 и 52,2 %); среди гиперстеников преобладали лица с интегративным типом адаптации (54,5 %); при этом различия носили статистически значимый характер (p<0,01). Данный факт свидетельствует о том, что соматотипиче-ские особенности пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра с наличием ипохондрической симптоматики, оказывают влияние на их тип адаптации.

Длительность психического заболевания является дезадаптирующим фактором, что подтверждается характером распределения пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра, в нашей выборке (табл. 1).

Таблица 1

Типы адаптации у пациентов основной группы в зависимости от длительности психического заболевания на момент обследования

Тип адаптации	Длительность заболевания
	До 5 лет		5–10 лет		Более 10 лет
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Интегративный	5	14,7	2	9,1	1	1,6
Деструктивный	10	29,4	8	36,4	33	51,6
Экстравертный	6	17,6	3	13,6	4	6,2
Интравертный	13	38,2	9	40,9	26	40,6
Всего	34	100,0	22	100,0	64	100,0

Примечание . p>0,05

Несмотря на то что статистически значимых различий между подгруппами не наблюдалось (p>0,05), видно, что по мере течения заболевания заметно снижается доля пациентов с интегративным и экстравертным типами адаптации и увеличивается доля лиц с деструктивным типом адаптации.

Негативные расстройства, относясь к числу первичных предикторов адаптации, обусловливают индивидуально-личностные адаптационные особенности и характер вторичных компенсаторных образований, связанных с внутренними и внешними предпосылками. При анализе негативных расстройств в эмоциональной и ассоциативной сферах у пациентов на момент выписки статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Исследование характера негативных расстройств в волевой сфере выявило, что в основной группе нарушения волевой сферы по типу «выпадения» встречаются статистически значимо (p<0,05) реже, чем в группе сравнения (22,5 и 48,0 %). Напротив, негативные расстройства в волевой сфере по типу «искажения» статистически значимо (p<0,05) чаще отмечались в основной группе (45,0 и 20,0 %). Последние зачастую были обусловлены ипохондрическими переживаниями и сопровождались нарушениями активности и поведения, основными из которых были манипуляция окружающими через состояние своего здоровья, ригидная профилактика заболеваний и/или интенсивные обследования, активный сбор медицинской информации, приложение чрезмерных специальных усилий по улучшению внешности и/или соматического состояния, отказ от выполняемых ранее функций, мотивированный состоянием своего здоровья, немотивированный прием препаратов соматического спектра, ипохондрические парамедицинские практики, некомпла-ентность в отношении базисной психотропной терапии в связи с ипохондрической симптоматикой (включая чрезмерную фиксацию на нежелательных эффектах терапии).

При анализе взаимосвязи образовательного уровня пациентов с типом их адаптации (табл. 2) следует, что большинство пациентов основной группы с интегративным типом адаптации имели законченное высшее образование (75,0 %) на момент обследования, что статистически значимо превышало долю таких пациентов в подгруппах с деструктивным (27,5 %) и интравертным (29,2 %) типами адаптации (p<0,05). Среди пациентов с интравертным типом адаптации доля лиц со средним образованием была статистически значимо (p<0,001) выше (47,9 %), чем среди пациентов с деструктивным (15,7 %) и интегративным (0 %) типами адаптации. В остальном различия между подгруппами не имели статистической значимости (p>0,05).

Таблица 2

Типы адаптации у пациентов основной группы с разным образовательным уровнем

Тип адаптации		Образование					Всего
		Неполное среднее	Среднее	Средне специальное	Неоконченное высшее	Высшее
Интегра-	абс.	0	0	0	2	6	8
тивный	%	0	0	0	25,0	75,0*	100
Деструк-	абс.	6	9	8	14	14	51
тивный	%	11,7	17,6	15,7	27,5	27,5	100
Экстра-	абс.	0	2	3	4	4	13
вертный	%	0	15,4	23,0	30,8	30,8	100
Интра-	абс.	2	5	23	4	14	48
вертный	%	4,2	10,4	47,9**	8,3	29,2	100

Примечание . * – p<0,05; ** – p<0,001.

Во всех подгруппах основной группы независимо от типа адаптации преобладали пациенты, не состоящие в браке (табл. 3). Среди пациентов с деструктивным типом адаптации встречается статистически значимо (p<0,01) наименьшее число женатых (замужних) пациентов (11,8 %) по сравнению с пациентами с другими типами адаптации. Наибольшее количество холостых наблюдалось в подгруппе пациентов с интравертным типом адаптации (58,3 %; p>0,05); наибольшее число разведенных – в подгруппе пациентов с деструктивным типом адаптации (27,4 %; p>0,05).

Таблицы 3

Типы адаптации у пациентов основной группы с разным семейным положением на момент обследования

Тип адаптации		Женат/ замужем	Холост	Разведен	Вдов	Сожи-тельст-вует	Всего
Интегративный	абс.	4	4	0	0	0	8
	%	50,0	50,0	0	0	0	100
Деструктивный	абс.	3	31	12	3	2	51
	%	5,9*	60,8	23,5	5,9	3,9	100
Экстравертный	абс.	5	6	2	0	0	13
	%	38,5	46,1	15,4	0	0	100
Интраверт-ный	абс.	14	27	7	0	0	48
	%	29,2	56,2	10,4	0	0	100

Примечание . * – p<0,01.

При исследовании типа индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты пациентов выявлено, что в обеих группах наиболее распространенной была индивидуальная компенсаторно-приспособительная защита по типу «укрытия под опекой» (53,3 и 58,0 %; p>0,05). Данный паттерн приводил к прогрессивной утрате социальных навыков, оставлению попыток самостоятельного совладания с проблемами и, как следствие, к нарастанию паранегативных расстройств и неспособности адаптироваться в экстрагоспитальном мире. Особенностью данного типа защиты является необходимость разносторонней внешней стимуляции и коррекции; при этом компенсация возможна только при наличии постоянной опеки со стороны родных и психиатров.

В основной группе статистически значимо (p<0,01) чаще встречались лица с защитой по типу «экологической ниши» (30,0 %), в то время как в группе сравнения данный тип встречался в 8,0 % случаев. При данном типе развивающиеся в динамике психические нарушения препятствовали сохранению преморбидных, профессиональных и семейных функций и отношений. Наблюдалось формирование нового жизненного стереотипа либо по типу общего снижения, либо по типу «двойной жизни», cо сниженным социально полезным функционированием, с возможностью восстановления трудового и микросоциального статуса при наличии социального «убежища», создаваемого окружением на производстве и в семье. В остальном различия между группами не имели статистической значимости (p>0,05).

Учитывая то, что адаптационные возможности пациентов зависят от их ощущения ответственности за свое здоровье и способности к комплаентности, были изучены такие показатели, как обращаемость в психоневрологический диспансер и регулярность приема поддерживающей терапии. Анализ обращаемости пациентов основной группы к участковому врачу-психиатру показал, что большинство пациентов всех подгрупп самостоятельно и регулярно обращались в диспансерное отделение (табл. 4). Наибольшее число пациентов, не нуждавшихся в постоянном наблюдении участковым врачом-психиатром, обнаружено в подгруппе пациентов с интегративным типом адаптации (50,0 %; p<0,05). В остальном различия между подгруппами не достигали статистически значимого уровня (p>0,05).

Таблица 4

Обращаемость пациентов основной группы с различными типами адаптации к участковому врачу-психиатру

Тип адаптации		Не обращает-ся	Обращается		Отказ от посещений	Всего
			самостоя стоя-тельно	по вызову
Интегративный	абс.	4	4	0	0	8
	%	50,0*	50,0	0	0	100
Деструктивный	абс.	0	47	2	2	51
	%	0	92,2	3,9	3,9	100
Экстравертный	абс.	0	11	0	2	13
	%	0	84,6	0	15,4	100
Интраверт-ный	абс.	8	36	2	2	48
	%	16,6	75,0	4,2	4,2	100

Примечание . * – p<0,05.

Наблюдению у врача-психиатра должно сопутствовать выполнение полученных от него рекомендаций, в том числе и регулярный прием поддерживающего лечения. Анализ регулярности приема поддерживающей терапии показал отсутствие между подгруппами пациентов с различными типами адаптации статистически значимых различий (p>0,05) (табл. 5).

При этом на уровне тенденции выявлено, что в сравнении с остальными подгруппами среди пациентов с интегративным типом адаптации имелось наибольшее число лиц, соблюдающих все полученные рекомендации и регулярно принимающих поддерживающее лечение (75,0 %); среди пациентов с деструктивным типом адаптации была наибольшей доля лиц, принимающих поддерживающее лечение эпизодически и время от времени самовольно прекращающих прием препаратов (47,2 %); среди пациентов с интравертным типом адаптации зарегистрировано наибольшее число лиц, самовольно прекративших поддерживающее лечение (4,2 %).

Таблица 5

Регулярность приема поддерживающей терапии пациентами основной группы с разными типами адаптации

Тип адаптации		Не нуждается	Отказывается	Эпизодически	Постоянно	Всего
Интегративный	абс.	0	0	2	6	8
	%	0	0	25,0	75,0	100
Деструктивный	абс.	0	2	24	25	51
	%	0	3,9	47,1	49,0	100
Экстравертный	абс.	0	0	6	7	13
	%	0	0	46,2	53,8	100
Интра-вертный	абс.	0	2	21	25	48
	%	0	4,2	43,7	52,1	100

Примечание . * – p > 0,05.

Заключение . Таким образом, результаты проведенного собственного исследования позволяют сделать выводы о том, что конституционально-морфологические характеристики, образовательный уровень, семейное положение, длительность психического заболевания, обращаемость к врачу-психиатру и выполнение полученных от него рекомендаций способны оказывать значимое влияние на адаптационные возможности больных шизофренией и шизотипическим расстройством с ипохондрической симптоматикой и нарастающими негативными нарушениями. Учет данных показателей необходим при построении программ комплексной реабилитации этой сложной категории больных.