Адаптивный потенциал как один из вероятных предикторов обострений болевого синдрома в ранний реабилитационный период женщин с хронической тазовой болью

A.E. Batueva, ,

Т.S. Shashkova, ,

Введение. Хроническая тазовая боль (ХТБ) – состояние, определяемое как постоянная или рецидивирующая боль в области тазового региона длительностью 3–6 месяцев. Распространенность ХТБ среди женщин достигает 15–24 %, что делает ее значимой медико-социальной проблемой. Этиология ХТБ разнообразна и часто включает гинекологические, урологические, желудочно-кишечные, скелетно-мышечные, неврологические или сосудистые патологии [10].

В настоящее время диагностика ХТБ с миофасциальным синдромом (МФС) при проведении физической терапии включает оценку факторов, способствующих возникновению боли [17], а также анализ состояния пациента с помощью различных шкал и опросников (ВАШ, PFIQ-7, CSI и др.) [6]. Несмотря на ценность стандартизированных шкал и опросников, они ограничены субъективностью самоотчёта [2].

Реабилитационные программы улучшают симптомы и качество жизни [16]. Однако реабилитацию нередко осложняют обострения болевого синдрома (флэры), трактуемые как «ожидаемая» часть восстановления [11], что может привести к еще большему снижению АП и утяжелению симптоматики, снижению качества жизни, кинезиофобии и дальнейшей детренированности [1].

В этом контексте определение АП организма приобретает особую значимость. Мы предполагаем, что анализ показателей адаптационного потенциала может стать важным дополнением в оценке и диагностике пациенток с ХТБ.

Целью настоящего анализа является обоснование роли оценки адаптационного потенциала как возможного значимого предиктора риска обострений ХТБ у женщин среднего возраста в ранний реабилитационный период.

Методы исследования. В исследовании участвовала 61 женщина с диагнозом ХТБ и МФС мышц тазового дна. Обследуемые женщины были разделены методом простой рандомизации на 2 группы: 1-я группа (n = 33) – экспериментальная, средний возраст женщин в группе составил 41,2 ± 6,8 года, средняя длительность болевого синдрома составила 50,3 ± 31,3 месяца; 2-я группа (n = 28) – контрольная, средний возраст женщин составил 41,3 ± 5,8 года, средняя длительность болевого синдрома составила 51 ± 31,7 месяца.

К женщинам экспериментальной группы была применена авторская методика реабилитации женщин с хронической тазовой болью (Патент РФ № RU2834542C1) [4], учитывающая показатели ВНС, что позволяет оценить АП пациенток и подойти индивидуально к реабилитации женщин с ХТБ. Курс составил 8 процедур 2 раза в неделю. Женщины из контрольной группы реабилитировались с помощью интравагинального массажа мышц тазового дна, миопрессуры триггерных точек и комплекса упражнений, направленных на растяжение мышц тазового дна. Курс составил 8 процедур 2 раза в неделю.

Женщины были осмотрены гинекологом, урологом, проктологом, неврологом и получали аналогичное медикаментозное лечение. Все женщины были исследованы в фолликулярную фазу менструального цикла.

Исследование проводилось с марта по сентябрь 2023 года на базе научно-исследовательского центра спортивной науки ЮжноУральского государственного университета.

Для контроля эффективности проведенных мероприятий были использованы следующие методы:

• 1)    оценка адаптационного потенциала проводилась в соответствии с методикой, зарегистрированной в Патенте РФ № RU2314019C2 [3]. Расчет осуществлялся по формуле:

АП = 1,238 + 0,09 × ЧП, где ЧП – частота пульса (уд./мин). Интерпретация результатов проводилась на основании следующих критериев: менее 7,2 балла – удовлетворительная адаптация; 7,21–8,24 балла – напряжение механизмов адаптации; 8,25– 9,85 балла – неудовлетворительная адаптация; более 9,86 балла – срыв адаптации. Данный метод обеспечивает высокую воспроизводимость результатов и применим для широкого круга пациентов без снижения точности оценки;

• 2)    оценка вегетативной нервной системы проводилась на надсегментарном уровне с помощью расчета индекса Кердо;

• 3)    оценка болевой чувствительности проводилась с помощью «Опросника центральной сенситизации».

Статистическая обработка результатов была проведена с помощью программ Excel и SPSS, включала расчет среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Статистические сравнения исследуемых параметров рассчитывались с помощью U-критерия Манна – Уитни и критерия Уилкоксона.

Результаты. Проведенное исследование эффективности авторской реабилитационной программы выявило ее положительное влия- ние на показатели АП в экспериментальной группе. Исходно группы были сопоставимы по U-критерию Манна – Уитни при p > 0,05. После реабилитации в экспериментальной группе было зафиксировано достоверное снижение АП (с 8,24 ± 0,5 до 7,52 ± 0,64) согласно критерию Уилкоксона (p < 0,01), что соответствовало переходу в категорию «удовлетворительная адаптация». В контрольной группе динамика АП была статистически незначимой (8,15 ± 0,62 до 8,03 ± 0,61) согласно критерию Уилкоксона (p > 0,05), показатели остались в зоне «напряжения». Межгрупповой анализ подтвердил достоверно более низкие показатели АП в экспериментальной группе после вмешательства, что было подтверждено U-критерием Манна – Уитни при p < 0,01. Данные исследования представлены на рис. 1.

Кроме того, были зарегистриро в аны показатели адаптационного потенциала у участниц обеих групп перед каждым реабилитационн ы м сеансом. Это обес п ечило возможность ана л иза динамики средни х значений АП в течение проведения всего эксперимента и позволило осуществлять индивидуальное реабил и тационное воздействие в экспериментальной группе на о с новании текущих индивидуальных показателей АП (рис. 2).

Рис. 1. Анализ показателей адаптивного потенциала в экспериментальной и контрольной группах до и после реабилитационных мероприятий: **- значимость различий при p <  0,01; *- значимость различий при p >  0,05

Fig. 1. Adaptive potential in experimental and control groups before and after rehabilitation: statistical significance is indicated as * * – p < 0.01; *– p > 0.05

Рис. 2. Анализ динамики средних показателей адаптационного потенциала в экспериментальной и контрольной группах во время проведения реабилитационных программ

Fig. 2. Dynamics of mean adaptive potential during rehabilitation in experimental and control groups

Мониторинг данных выявил закономерное транзиторное повышение АП на начальном этапе реабилитации в обеих группах, что можно интерпретировать как реакцию аллостати-ческой системы на стресс. Этот период коррелировал с обострениями болевого синдрома, что согласуется с концепцией физических упражнений как стрессора при хронической боли [14]. В экспериментальной группе данный негативный сдвиг был менее выражен.

Предполагается, что эффективность авторской программы была обусловлена индивидуальным подходом на основе мониторинга АП, который позволяет целенаправленно снижать аллостатическую нагрузку и повышать гибкость нейровегетативной регуляции, что может разрывать патогенетическую связь между вегетативным дисбалансом и поддержанием боли.

Результаты исследования показателей индекса Кердо (ИК) показали функциональные нарушения вегетативаной нервной системы (ВНС) у всех женщин с ХТБ. В обеих группах исходно преобладал симпатический тонус, что соответствовало реакции ВНС на хронический болевой синдром [12]. При этом у значительной части пациенток (39,4 % в экспериментальной и 42,9 % в контрольной группе) отмечалось доминирование ваготонических реакций, что могло быть связано с особенно- стями висцеральных расстройств, характерных для ХТБ [7], исходным вегетативным профилем, коморбидной депрессией [15] или аллостатической перестройкой регуляции [13].

Статистический ан а лиз абсолютных значений ИК показал сопоставимост ь групп до в м ешательства (17,21 ± 9,06 и 19, 8 2 ± 8,93) по U-критерию Манна – Уитни пр и p > 0,05. П о сле реабилитации в обеих гру п пах было зафиксировано достоверное снижение показат е лей ИК (до 11,48 ± 7,75 и 16,54 ± 8,01 соответственно при p < 0,01 согласно критерию Уилкоксона, при этом в экспери м ентальной группе достигнуты достоверно луч ш ие результаты по U-критерию Ма н на – Уитни (p < 0,01). Д а нные показатели отображены на р ис. 3.

Таким образом, ре а билитацио н ная программа в экспериментальной группе показала б о лее значимые результаты благодаря учету А П и вегетативного то н уса пациенток. Вегет а тивная нервная система, являясь связующ и м звеном между аллостазом и адаптацией, играет ключевую роль в патогенез е хронических болевых синдромов. Примером такой связи может служить н е йровисцеральная мод е ль интеграции Дж. Тейера и Р. Лейна [5]. Согласно этой модели висцеромоторные области мозга генерируют предсказ а ния внутренних состояний тела. Сбой этих предсказаний, как предполагают Barrett и Simmons,

Рис. 3. Анализ абсолютных показателей индекса Кердо в экспериментальной и контрольной группах до и после реабилитационных мероприятий: **– значимость различий при p <  0,01 Fig. 3. Kerdo Index in experimental and control groups before and after rehabilitation: statistical significance is indicated as **– p <  0.01

Рис. 4. Анализ средних показателей центральной сенситизации в экспериментальной и контрольной группах до и после реабилитационных мероприятий: **– значимость различий при p <  0,01

Fig. 4. Central sensitization scores in experimental and control groups before and after rehabilitation: statistical significance is indicated as **– p < 0.01

приводит к снижению точности регуляции и адаптивности [8].

Реабилитационное вмешательство оказало значимое влияние на симптомы центральной сенситизации (ЦС). В экспериментальной группе было зафиксировано достоверное снижение среднего балла ЦС с 55,88 ± 9,54 до 38,24 ± 6,33 согласно критерию Уилкоксона, p < 0,01. В контрольной группе также было зафиксировано уменьшение значений ЦС с 59,18 ± 7,89 до 53,43 ± 7,09 балла (критерий Уилкоксона, p < 0,01), однако динамика оказа- лась менее выраженной по сравнению с экспериментальной группой.

Сравнение групп до вмешательства с применением U-критерия Манна – Уитни не показало статистически значимых расхождений (p > 0,05). После проведения реабилитационных мероприятий межгрупповой анализ выявил достоверные различия (p < 0,01), что свидетельствовало о результативности примененной методики в основной группе исследования (рис. 4).

Исходя из вышеуказанного, результаты анализа средних показателей ЦС подтвердили эффективность авторской реабилитации: в экспериментальной группе показатели ЦС продемонстрировали достоверное снижение относительно исходного уровня и контрольной группы, где изменения были минимальны.

При выраженной ЦС нарушаются нисходящие тормозные пути, контролирующие болевую передачу. Стандартные подходы, направленные на периферические структуры («снизу вверх»), при сформировавшейся ЦС могут выступать повторяющимся ноцицептивным входом, провоцируя обострение боли и снижая адаптационный потенциал [9].

Из этого следует, что мониторинг АП в ранний реабилитационный период может служить индикатором выраженности ЦС при неверно выбранной стратегии лечения.

Заключение. Проведенное исследование позволяет заключить, что АП может служить значимым предиктором развития обострений болевого синдрома у женщин с ХТБ в ранний реабилитационный период. Было установлено, что начальный этап реабилитации характеризовался транзиторным повышением АП, ассоциированным с ростом аллостатической нагрузки и снижением пластичности вегетативной регуляции, что коррелирует с риском обострения болевого синдрома. Учет показателей АП и вегетативного статуса и индивидуальный подход при реабилитации пациентов с ХТБ могут обеспечить достоверное улучшение адаптационных резервов, восстановление вегетативного баланса и регресс симптомов центральной сенситизации. Таким образом, оценка АП может быть рекомендована в качестве объективного инструмента для динамического контроля состояния пациенток и своевременной коррекции программ реабилитации.