Аффективно-когнитивные расстройства: методология исследования структурно-функциональных соотношений на модели височной эпилепсии

Вопросы соотношения эмоций и интеллекта в научной психологии и нейронауках имеют фундаментальное значение для изучения мозговых механизмов психической деятельности человека. Для психиатрии (нейропсихиатрии), неврологии (нейрохирургии) и нейропсихологии моделью для изучения указанной проблемы являются аффективнокогнитивные соотношения при мозговой патологии различного генеза [6, 11, 20].

В последние годы интерес к исследованиям структурно-функциональных соотношений в контексте взаимовлияния аффективных и когнитивных расстройств при эндогенной и органической патологиях мозга резко возрос в связи с диагностическими возможностями современных неинвазивных визуализацион-ных технологий: в частности, позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ), включая функциональную МРТ, диффузно-взвешенной томографии и трактографии, позволяющих визуализировать и количественно оценивать ряд важных параметров прижизненной структуры мозга, локального кровотока и других характеристик, имеющих принципиальное значение для диагностики патологии мозга [17]. Нейровизуализационные исследования в клинико-диагностической практике имеют не только топико-диагностическое, но и патогенетическое значение, являясь одним из наиболее адекватных и надежных верифицирующих факторов для развития нейропсихологии, ее теории и методов исследования [4, 10, 20]. Возникающий при этом дискуссионный вопрос (особенно среди неврологов) о принципиальной необходимости нейропсихологической диагностики в нейропсихиатрии остается риторическим, поскольку содержательные, подчас тонко структурированные расстрой- ства познавательной и эмоциональной сферы при мозговой патологии не могут квалифицироваться и оцениваться без синдромального анализа структуры дефицитарности, особенно при учете динамики когнитивно-аффективных расстройств в процессе психофармакотерапии психически больных [13, 16].

По данным литературы [3, 8, 12, 14] одной из наиболее распространенных клинических моделей для исследования соотношений аффективных и когнитивных расстройств при мозговой патологии является височная (ами-гдало-гипокомпальная или лимбическая) эпилепсия, которая отмечается в 70–80 % наблюдений. По данным Руденко А.М., Котова А.С. [19], наиболее частым аффективным расстройством при эпилепсии является депрессия, клинически схожая с эндогенными депрессивными эпизодами, в частности, в постиктальном периоде [15]. Отмечаются различия в депрессивном аффекте при различной латерализации эпилептического фокуса [11, 14], однако феноменология когнитивных расстройств при этом детально не рассматривается, по-видимому, в связи с клиникофеноменологическим подходом к исследованию, основной моделью которого являются традиционно выделяемые локальнокортикальные формы эпилепсии. Между тем в настоящее время, благодаря ЭЭГ-мони-торингу и МРТ, все чаще рассматриваются сочетания височной и фронтальной эпилепсии [4], причем структурно-функциональная организация так называемой эпилептической системы по данным нейровизуализации включает в себя не только кортикальные, но главным образом височно-медиобазальные области (гиппокамп, амигдалярный комплекс) и структурно-близкие: поясную извилину, перегородку, префронтальную и орбитофронтальную кору. В современной эпилептологии известно: эти структуры традиционно относятся к мезолимбической функциональной системе, играющей существенную роль как в формировании аффективной патологии, так и когнитивных расстройств, в особенности, памяти – характерных проявлений мезиального склероза [2, 8, 14].

C нейропсихологических позиций эта концепция подтверждается экспериментальными и клиническими данными о том, что облигатные для височной эпилепсии соотношения когнитивных и аффективных расстройств возникают при поражении «круга Пейпеца» – сложного морфофункционального 68

комплекса, отвечающего за эмоциональное восприятие и память, т. е. обеспечивающего эмоциональное познание [1, 9].

В этом комплексе существенная роль отводится орбито-фронтальной коре (OFC), а также медиальной и передней части поясной извилины. Активация префронтальных отделов, связанных с лимбической системой, приводит к вегетативным и аффективно-поведенческим расстройствам, тогда как височнобазальные отделы лимбического комплекса играют существенную роль в сохранении следов прошлого опыта (долговременной памяти), необходимых для адаптивного использования информации и способности ею пользоваться для принятия решений.

Следует подчеркнуть, что гиппокампальная система по данным литературы [5, 18] не является «хранилищем» памяти, а рассматривается как важнейший из сопроцессоров этих структурно-функциональных образований.

Таким образом, патологические изменения мезиальных височных и лобных структур часто клинически выявляются как при депрессии, так и при эпилепсии [3, 7, 15, 19], что в известной мере подтверждается данными нейропсихиатрических и нейропсихологических исследований. Указанные мозговые структуры, как уже говорилось, играют весьма важную роль в когнитивных процессах и эмоциональной регуляции поведения, механизмами которых является анализ и когнитивная переработка поступающей по каналам реальной связи информации. Заметим, что К. Прибрам [18] предпочитает говорить о переработке образов или схем образов, а не информации. Вместе с тем, как бы этот процесс ни назывался, его оценка для сохранения гомеостазиса и планирования поведения необходима. Последний аспект (планирование) важно подчеркнуть, так как речь идет о регулятивных механизмах мозга, именно его «управляющей» системы – префронтальных и орбитофронтальных структурах [4, 16, 18].

Все сказанное позволяет еще раз подчеркнуть, что аффективно-когнитивные соотношения при мозговой патологии обусловлены структурно и функционально сложными мозговыми механизмами и требуют для своего изучения специально разработанной методологии, опирающейся на возможности современных информационных технологий.

Современный дизайн многомерных исследований, большой объем клинических, инструментальных, пато- и нейропсихологиче- ских переменных, получаемых в процессе исследования больных разными специалистами, требуют разработки специальной истории болезни, заполнение которой является результатом координированной совместной деятельности специалистов, объединенных общей целью в конкретном научном проекте1.

Таким информационным носителем являются разработанные карты клиникопсихологического исследования больных депрессивными расстройствами и эпилепсией для комплексного многомерного и системного исследования мозговых механизмов депрессивных расстройств различного генеза. Например, разработанная нами «Карта клинико-психологического исследования больных эпилепсией»2 создана для реализации комплексного многомерного исследования соотношения когнитивных и аффективных расстройств, которое проводится за счет средств федерального бюджета (грант), выделенных СПбГУ (регистрационный № НИР – 8.37.126.2011).

Такая карта содержит немногим более 150 признаков, распределенных по следующим блокам: социально-демографические характеристики, анамнез, феноменология аффективных расстройств эндогенного, психогенного и органического генеза, клиническая информация о локализации и латерализации преимущественных очагов поражения (при фокальных формах эпилепсии), наиболее характерные симптомы эндогенных депрессивных расстройств.

Инструментальный блок представлен результатами ЭЭГ и нейровизуализационного исследования (МРТ)3. Почти 50 % общего объема информации отражают данные экспериментально-психологической диагностики: пато- и нейропсихологической, а также тестовой (включая ряд методик на исследование эмоционально-личностной сферы).

Все включенные в карту признаки формализованы; градации признаков стандартно закодированы соответствующими числами. Использование совокупности формализованных данных, как известно, позволяет представлять клинические и иные характеристики каждого испытуемого в виде последовательности «кодов», а общий массив данных – обрабатывать математико-статистическими методами в соответствии с общей целью и конкретными задачами исследования.

Рациональность указанного подхода очевидна: она отражает возможность накапливать «банк» комплексной клинико-экспериментальной информации, проводить сравнительные исследования, в том числе при определении эффективности лечения. Таким образом, подобная карта имеет и практическое значение.