Активность системной воспалительной реакции у больных хронической обструктивной болезнью легких во взаимосвязи с трофологическим статусом и абсорбционной функцией тонкой кишки

E-mail: AkimovaLA@yandex.ru

АКТИВНОСТЬ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ

С ТРОФОЛОГИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

И АБСОРБЦИОННОЙ ФУНКЦИЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ

• *    Томский военно-медицинский институт;

• * * ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Известно, что существуют взаимосвязи между метаболическими расстройствами и уровнями воспалительных медиаторов при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1, 2, 3]. Последние включают в себя показатели системного оксидатив-ного стресса [4, 5], активированные воспалительные клетки [6, 7, 8], повышенные плазменные концент- рации провоспалительных факторов, среди которых значимыми являются: туморнекротизирующий фактор-альфа (TNF-а) и его рецепторы (TNF-R55 и TNF-R75), интерлейкин-8, С-реактивный белок, липополисахарид-связывающий протеин, Fas и Fas-лиганды [1, 2, 3, 9, 10, 11]. Системная воспалительная реакция ХОБЛ выражена на протяжении фазы обострений и в меньшей степени в клинически стабильной фазе [11]. Проявление индикаторов системного воспаления у больных ХОБЛ стабильного течения и повышение их уровней по мере прогрессирования заболевания доказано мета-анализом W.Q. Gan и соавт. [12]. Сопоставление данных литературы позволяет предположить, что ключевую роль в патофизиологических механизмах системных эффектов ХОБЛ, в том числе метаболических расстройств, определяет TNF-а [2, 3, 13, 14]. TNF-а оказывает сильное провоспалительное и катаболическое действие, обладает антимикробной и противоопухолевой активностью [15]. TNF-а активно взаимодействует с мембранным рецептором Fas семейства, который широко представлен на клетках [16]. Механизм цитотоксического действия TNF-а подробно описан только в последние годы, и работа в этом направлении продолжается. В свою очередь, метаболические расстройства, проявляющиеся снижением массы тела, истощением мышечной и жировой тканей, скелетно-мышечной дисфункцией отягощают течение и прогноз заболевания [13, 17, 18]. По данным литературы, трофологическая недостаточность выявляется в 10-15% случаев при легкой и среднетяжелой ХОБЛ и в 50% – при тяжелом тече- нии патологии [19]. Кишечник выполняет важную роль в поддержании метаболического гомеостаза. При этом его слизистая оболочка постоянно подвергается непрерывному воздействию огромного количества провоспалительных иммуногенных стимулов, которые исходят не только от продуктов питания и микрофлоры кишечника, но и медиаторов системной воспалительной реакции. Апикальные полюса эпителия гастроинтестинального тракта плотно соединены между собой, формируя так называемые зоны замыкания – zona occludens. Это реактивные образования, проницаемость которых регулируется сигналами из просвета кишечника (продукты микроорганизмов), собственной пластинки (медиаторы тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов) и самих эпителиоцитов [20, 21]. К стимулам, повышающим проницаемость зоны замыкания, относят: TNF-a, ИФН-y, ИЛ-4 [22], энтеропатогенные бактерии [20, 23], бактериальные токсины [24] и прочее. В свою очередь, мукозальные эпителиоциты располагают рецепторами для цитокинов, лейкоцитарных и микробных адгезинов, бактериальных токсинов и моду-линов, позволяющих улавливать сигналы, субэпителиальной и межэпителиальной тканей [25]. Интестинальный патологический процесс, обусловленный патофизиологическими механизмами ХОБЛ, неизбежно приведет к уменьшению поступления в организм питательных веществ, дисбалансу между низкоэнергетическим всасыванием и высокой востребованностью организма в энергии, развитию трофологической недостаточности.

Цель настоящего исследования – изучить характер влияния системной воспалительной реакции на состояние трофологического статуса больных хронической обструктивной болезнью легких стабильного течения и состояние абсорбционной функции тонкой кишки.

Исследования проведены у 93 больных ХОБЛ в возрасте 42-71 года (65 мужчин, 28 женщин) длительностью заболевания от 8 до 35 лет и 35 – контрольной группы практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. Больные ХОБЛ составляли однородную по нозологической форме группу заболевания. При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания мы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1) [26]. У 22 больных по клинико-функциональным данным диагностировалась I стадия ХОБЛ (ОФВ1/ ФЖЕЛ<70%, ОФВ1≥80% от должного) – легкое течение (I группа); у 36 больных определялась II стадия (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ1<80% от должного) – среднетяжелое течение (II группа); у 35 больных – III стадия ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 12

30%≤ОФВ1<50% от должного) – тяжелое течение (III группа). В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ – с очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой доплерографии), с сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы пищеварения и всасывания.

Клинически больные ХОБЛ находились в стабильной фазе течения болезни, не имели манифестирующих признаков энтеральной недостаточности, проявляющейся синдромом диареи, полифекалией или выраженными изменениями физических свойств фекалий. В 60% случаев при физическом обследовании органов брюшной полости определялось скопление газа в кишечнике. В группе больных тяжелой стадией ХОБЛ в 77% случаев выявлялись клинические признаки трофологической недостаточности: сухость кожи, истончение подкожно-жирового слоя, мышечное истощение разной степени, определяемое визуально по состоянию мышцы бедра и дельтовидной мыщцы плеча.

Оценка трофологического статуса больных осуществлялась соматометрическими методами – определение фактической массы тела (вес тела в кг), длины (рост в метрах). Процент отклонения фактической МТ от рекомендуемой определяли по формуле: % откл. факт. МТ = (факт.МТ/рекоменд.МТ) х 100. Оценку степени дефицита массы тела (МТ) или степени трофологической недостаточности (ТН) осуществляли по критериям: 10-20% – легкая степень; 20-30% – средняя степень; 30% и более – тяжелая степень недостаточности питания. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле Quetelet: ИМТ= масса тела в килограммах / рост в метрах² (кг/м²). Интерпретацию значений ИМТ проводили по классификационным критериям для этого показателя Kaplan-Meier [27].

Абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении жиров оценивали химическим методом Van de Kamer по суммарной величине суточных потерь жира с калом в граммах [28]. При этом обследуемые находились на стандартной диете – стол № 15, разработанной Институтом питания РАМН, содержащей 65-75 г жиров в сутки. Абсорбцию белка оценивали по тесту 131I-альбумина, принятого внутрь в дозе 10 мкКи, по суммарной величине его суточных потерь с фекалиями [29], измерения проводились до полного прекращения выделения радионуклеида с калом. Абсорбцию углеводов оценивали по тесту с d-ксилозой, пятиграммовым вариантом, по выделению ее с мочой за 5 часов после приема внутрь [30, 31].

Определение плазменной концентрации тумор-некротизирующего фактора-альфа (TNF-a) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа (в пг/мл), согласно прилагаемой к набору инструкции. Регистрацию результатов анализов осу- ществляли на спектрофотометре при длине волны 450 нм, на иммуноферментном анализаторе Multi-skan (Финляндия) с последующим построением калибровочных кривых с помощью специальной компьютерной программы. Исследования проведены на тест-системе TNF-a ELISA производства Бельгии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения М и стандартной ошибки среднего m. По каждому показателю проводилось сравнение среднего арифметического значения для изучаемых групп. Значимость различий средних арифметических ранжированных критериев оценивалась с помощью t–критерия Стьюдента. При использовании параметрических методов статистического анализа предварительно проверялась гипотеза соответствия исследуемых выборок закону нормального распределения. Для оценки статистической связи между изучаемыми показателями проводился линейный корреляционный анализ с использованием парного коэффициента корреляции Пирсона (r). Критиче- ский уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Полученные данные состояния трофологического статуса больных ХОБЛ (табл. 1) в зависимости от стадии болезни показали, что в 44% случаев он не изменен, избыток массы тела диагностирован в 14% случаев (в легкой и среднетяжелой стадиях ХОБЛ), ТН диагностирована в среднетяжелой (33% случаев) и преимущественно (77% случаев) тяжелой стадиях заболевания. Анализ данных частоты встречаемости развития различных степеней тяжести ТН у больных ХОБЛ (табл. 2) показал преимущественное распространение легкой степени ТН в среднетяжелой стадии ХОБЛ. При этом определение процента дефицита МТ представляется более ранним критерием ее диагностики в сравнении с нормальным показателем ИМТ у этих больных и может быть предупредительным сигналом об изменении состояния их трофологического статуса. В тяжелой стадии ХОБЛ в 6 раз чаще, чем в среднетяжелой,

Таблица 1

Показатели состояния трофологического статуса больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания