Актуальные вопросы врачебного контроля и прогноза рисков развития коронарной патологии у квалифицированных спортсменов

Сравнительная динамика параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) у здоровых и пациентов кардиологического профиля позволяет оценить функциональное состояние спортсменов, прогнозировать у них повышенный риск развития сердечно-сосудистой патологии [3]. С.А. Болдуева и др. [2], проведя спектральный анализ ВСР в 5-минутных записях у 220 пациентов на 10-14 сутки острым инфарктом миокарда (ОИМ), обнаружили, что группа пациентов с летальным исходом характеризуется достоверно меньшей общей ВСР с преобладанием симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма при редуцированном парасимпатическом и гуморально-метаболическом влиянии.

М. Hadase et al. [8] предположили, что основным маркером неблагоприятного исхода при сердечной недостаточности является мощность волн VLF, что, возможно, отражает переход регуляции сердечного ритма на более филогенетически древний низший гуморально-метаболический уровень.

F. Weber et al. [11], обследовав 422 пациентов со стабильной стенокардией по программе Total Ischemic Burden Bisoprolol Study, выявили повышение показателей SDNN, SDANN, RMSSD ВСР, ассоциирующихся с улучшением прогноза выживания.

F.E. Dewey e t al. [5], изучив параметры ВСР при физической нагрузке у 1335 человек в возрасте до 58 лет, наблюдаемых в течение 5 лет, указывают, что маркеры-предшественники кардиоваскулярной патологии ассоциируются с повышением RMSSD и HF (в абсолютных цифрах и в процентах по отношению ко всему спектру) при одновременном снижении спектральной доли LF волн и соотношения HF/LF.

Не существует единого мнения о причине снижения ВСР, характере изменений в волновом спектре при снижении общей вариабельности ритма и наиболее информативных методах и сроках регистрации показателей ВСР, их приемлемости для краткосрочного прогноза у квалифицированных спортсменов. Допустимо ли экстраполировать сведения о прогностической ценности снижения ВСР у больных с коронарной патологией на состояние кумулятивного утомления и перенапряжения у квалифицированных спортсменов?

Снижение ВСР является общепризнанным маркером неблагоприятного исхода ОИМ. M.S. Bosner et al. [4], сопоставившие параметры ВСР, желудочковой дисфункции и поздними потенциалами левого желудочка, выявили, что прогностическая значимость ВСР превышает таковую для поздних потенциалов и сопоставима с выявлением желудочковой дисфункции. Увеличение количества Р-адренорецепторов в ишемизированном или подвергавшемуся хронической гипоксии миокарде может указывать на компенсаторное повышение чувствительности кардиомиоцитов к адреналину. Недостаточная симпатоадреналовая активность или сниженная чувствительность р2-адренорецеп-торов ведет к изменению характера получаемых характеристик собственно ритма сердца, выражающееся в снижение общей вариабельности до 15 мс с преобладанием в спектрограмме волн очень низкой частоты, при наличии сохраненного, но сниженного удельного веса волн высокой частоты и резко редуцированного количества низкочастотных волн; в ритмограммах - снижение уровня общей вариабельности всех волн сердечного ритма на фоне сохраненной общей структуры сердечного ритма с эпизодами угнетения общей ВСР до 5-6 мс. При этом собственно пейсмеркер-ная активность синусового узла - косвенный, по-видимому, признак изменяющейся ВСР. Необходимо рассмотреть именно параметры магнитуды миокарда, находящегося в состоянии гипоксии с помощью кардиомагнитографии, только тогда мы сможем полноценно объяснить процессы летальности по причине внезапной кардиальной смерти у спортсменов.

К маркерам внезапной сердечной смерти относят дисфункцию левого желудочка в сочетании со снижением показателей ВСР во временном анализе и дисперсией QT > 80 мс. У пациентов, страдающих ОИМ с характерным подъемом сегмента ST, обнаружили снижение SDNN в сочетании с нарастающей дисперсией QT, которые были отнесены к негативным прогностическим факторам.

L. Forslund e t al. [7] в течение 40 месяцев изучали автономную дисфункцию регуляции сердечного ритма у 641 пациента (449 мужчин) со стабильной стенокардией. Летальный исход от кардиоваскулярных причин ассоциировался со снижением значений TP, HF, LF и VLF. Характер терапии влиял на показатели мощности HF и LF, но не влиял на прогноз.

D.J. Ewing e t al. [6] изучили изменчивость интервалов RR в 150-250 комплексах у пациентов с сахарным диабетом в сравнении со здоровой контрольной группой и обнаружили у больных низкую изменчивость интервалов RR, сравнимую с таковой у пациентов с денервированным сердцем. Значительное снижение рефлекторных и гуморальных влияний на регуляцию ритма, описанных, как «эвинговский синдром», связали с риском внезапной смерти.

Изменение ВСР при сердечной и экстракар-диальной патологии показано многими авторами, однако, морфологические основы этих изменений остаются неясными. Неизвестно, какие именно морфологические изменения рецепторного аппарата сердца, пейсмекеров проводящей системы и собственно сократительного миокарда лежат в основе изменений ВСР, в том числе и значительного и тяжелого снижения общей ВСР. Продолжа ет изучаться прогностическая значимость функциональных маркеров-предвестников - параметров ЭКГ и ВСР в диагностике сердечно-сосудистой патологии — дистрофии и гипертрофии миокарда, острой и хронической коронарной патологии, внезапной смерти у спортсменов [3].

Выбор маркеров-предвестников должен базироваться на способности организма как системы к ауторегуляции и поддержанию гомеостаза. Учитывая центральное положение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в иерархии организма и доступность последней для исследования, стало очевидно, что признаки сохранности ауторегуляции целостного организма необходимо искать на стыке вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистого звена с изучением сигналов обратной биологической связи кардиореспиратор-ной системы.

В этой связи встает актуальная проблема врачебно-спортивного отбора и восстановления квалифицированных спортсменов, имеющих функциональные маркеры предшествующие коронарной патологии, при полном отсутствии клинических жалоб, до появления признаков электрокардиографических изменений гипоксического и дистрофического характера в систоле сердца.

Цель исследования: оценить прогностическую значимость некоторых функциональных маркеров-предвестников спортивного сердца для усовершенствования методов врачебно-спортивного контроля и профилактики коронарной патологии у квалифицированных спортсменов.

Материал и методы исследования. Обследовано 315 спортсменов категории кандидата или мастера спорта в возрасте 19,68 ± 0,74 лет, из которых юношей 180 (57,0 %) и 135 девушек (43,0 %). В контрольной группе студенты вузов и колледжей аналогичного возраста с физической нагрузкой в объеме учебного плана (п = 52). Клиническое обследование заключалось в сборе жалоб, анамнеза жизни и спортивного анамнеза, данных ежегодной диспансеризации, объективного осмотра и физикального обследования. Функциональное обследование включало: ЭКГ, параметры ВСР, среди которых вторичные показатели вариационной пульсометрии, абсолютные частотные характеристики спектра вариабельности (HF, LF, VLF, LF/HF, Total Power (ТР) (тс2/Гц)); интегральные показатели, позволяющие оценить уровень адаптации к физическим нагрузкам (А), состояние тренированности организма (В), уровень энергетического обеспечения (С), психоэмоциональное состояние (D), индекс здоровья (Health), полученные с помощью лицензированного аппарата «Омега-Спорт» (НИЛ «Динамика», СПб.). Всем спортсменам после исследования ВСР проведена спирография (КСП - 1, Ростов-на-Дону) в условиях фармакологической ингаляционной пробы с селективным агонистом р₂-адренорецепторов короткого действия с целью выявления неспецифических тен-

Проблемы здравоохранения

денций кардиореспираторной системы. Статистическая обработка данных производилась при помощи программного пакета Statistica 6.0 (с оценкой достоверности р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Как следует из представленных в таблице результатов проведенного исследования, в 1 группе объединены 69 спортсменов (22,0 %), показавших отличное функциональное состояние на 5 баллов ния (ФВД) на 15,0 % (р < 0,05) по сравнению с исходным, не отличающимися от возрастной нормы. Следовательно, утомление у спортсменов без признаков ЭКГ патологии, возможно, связано с увеличением численности бронхиальных рецепторов и тропности к воздействиям симпатоадреналовой системы. Кумулятивное утомление может приводить к изменению рецепторного баланса в миокарде на фоне появления дистрофических из-

Показатели вариабельности сердечного ритма в группах спортсменов в зависимости от оценки функционального состояния по индексу Health (М ± т)

Показатели	Группа 1 п = 69	Группа 2 п=100	Группа 3 п = 51	Группа 4 п = 57	Группа 5 п = 38
ВПР	0,43 ± 0,01*	0,36 ±0,01**	0,30 ±0,02*	0,26 ±0,01**	0,23 ± 0,01
ИН	27,52 ± 1,75*	52,10 ±4,48**	86,41 ± 6,53*	157,43 ± 4,63	183,51 ±5,14
SDNN	90,69 ± 4,25*	63,96 ± 1,67**	48,54 ±0,31*	37,73 ± 0,26**	33,74 ± 0,72
LF	3087,58 ± 822,40***	1430,29 ± 379,78	1038,78 ± 193,43	554,00 ± 79,25	454,83 ± 101,46
HF	1173,56 ±692,86	697,79 ±462,97	524,92 ±259,16	272,28 ±81,85	285,67 ± 104,13
LF/HF	2,65 ± 1,84	2,31 ± 1,42	2,16 ±1,36	2,04 ±1,53	1,28 ± 0,61
VLF	2194,68 ± 164,83	1270,80 ±121,57	746,76 ±91,03***	526,85 ± 25,01	343,29 ± 52,19
ТР	7755,34 ± 637,34*	3892,70 ± 167,45	2110,41 ±35,62*	1339,93 ±31,29	1083,77 ± 49,55
Health	92,51 ±1,11*	79,65 ± 1,43**	65,76 ± 1,14*	50,54 ± 0,59*	45,09 ± 0,03

Примечание: * - статистически значимые различия между 1 и 2, 3, 4, 5 группами р < 0,05; ** - статистически значимые различия между 2 и 4, 5 группами р < 0,05; *** - статистически значимые различия между 1 и 4, 5 группами р < 0,05; # - статистически значимые различия между 3 и 4, 5 группами р < 0,05; * - статистически значимые различия между 4 и 5 группами р < 0,05; w - статистически значимые различия между 1 и 3,4, 5 группами р < 0,05.

по индексу Health, во 2 и 3 группе - 100 и 51 человек (31,7 и 16,2 %) в хорошем функциональном состоянии на 5-4 и 4 балла соответственно. Удовлетворительное функциональное состояние, оцененное на 4-3 и 3 балла, диагностировано у 57 и 38 спортсменов (18,1 и 12,0 %), объединенных в 4 и 5 группу соответственно.

Наивысшее функциональное состояние здоровых спортсменов 1-й и 2-й группы ассоциируется с мощностью ТР 7755,34 ± 637,34 и 3892,70 ± ± 167,45 тс2/Гц (р < 0,05), достоверным преобладанием ваготонин по индексу LF/HF (р < 0,05), максимально низким ИН при максимально высоком значении SDNN 90,69 ± 4,25 и 63,96 ± 1,67 соответственно (р < 0,05). У 38 обследованных нами спортсменов 5 группы, показавших функциональное состояние на 3 балла, выявлена повышенная чувствительность средних и мелких бронхов на воздействие ингаляции 200 мкг сальбутамола, выражающаяся в увеличении обьёмно-скоростных показателей функции внешнего дыха- менений. В нашем исследовании интерпретация таких результатов возможна только после повторного ЭКГ и спирографического исследования тех же групп спортсменов спустя год.

Возможно, нами обнаружен один из путей реализации кумулятивного утомления у здоровых лиц, что в свою очередь согласуется с данными обследования лиц с ишемической болезнью сердца.

Исследования японских ученых Т. Matsunaga et al. [10] на 149 человек показали, что генетический полиморфизм p-адренорецепторов ассоциирован с различной структурой спектра ВСР (различные аллели 02-адренорецепторов связаны с различной мощностью HF и LF колебаний и соответственно с различным отношением LF/HF. Получены данные, свидетельствующие о необратимых изменениях в организме пациента как при первичном, так и при вторичном поражении миокарда.

Функциональная гипоксия при нарушении тренировочного режима изменяет количество ад- ренотропных элементов для компенсации потери энергетической экономизации механизмов адаптации к физической нагрузке высокой интенсивности. Можно говорить о компоненте синдрома полиор-ганной недостаточности, практически полной потерей способности кардиомиоцитов синусового узла сердца к реакции на нормальные симпатические и парасимпатические раздражители, с преимущественной регуляцией сердечного ритма по гуморально-метаболическому контуру регуляции, более филогенетически древнему, но менее эффективному.

Резюмируя научные наблюдения по значимости повышения у пациентов с сердечной недостаточностью HF волн на фоне угнетения общего спектра ТР и при тенденции к VLF регуляции, можно предполагать формирование порогового механизма адаптации.