Актуальные вопросы вторичной профилактики артериальной гипертензии, осложненной течениями

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать первое место в структуре общей смертности населения России. Артериальная гипертензия (АГ) является важным фактором риска развития инсульта, который служит причиной инвалидности и ранней смертности и представляет собой значимую проблему для общественного здравоохранения.

Проблема инсульта является одной из самых актуальных и значимых в медицине. И тем приятнее сознавать, что в российской медицине происходят позитивные и весьма значительные успехи как в области лечения, так и в области профилактики инсультов. Ярким примером подобных успешных начинаний послужило стартовое совещание участников уникального проекта «Школы церебропротекции», прошедшее в Москве 20 марта 2007 г. под патронажем фармацевтической компании Солвей Фарма. Уникальность проекта заключается не только в том, что на территории России уже в апреле начнут активно работать специализированные школы для врачей, а в том, что это поможет существенно изменить ситуацию с заболеваемостью и смертностью от инсультов.

Школа церебропротекции – это пилотный проект ведущих клиник, кафедр и ассоциаций России, проводимый при поддержке Солвей Фарма. В качестве идейных вдохновителей проекта выступили НЦ неврологии РАМН, кафедра неврологии и нейрохирургии ММА им. Сеченова, кафедра фундаментальной неврологии и нейрохирургии РГМУ, НАБИ, лаборатория АГ РКНПК, кафедра фундаментальной неврологии и нейрохирургии СПГМА им. И.П. Павлова. Школы будут представлены в различных регионах России, где пройдет ряд образовательных семинаров.

Открытие школ церебропротекции очень своевременно и актуально. Итоги 5-летней федеральной программы по борьбе с АГ показали снижение частоты патологии по цереброваскулярной патологии. Следовательно, эпидемия АГ и инсультов поддается коррекции.

На сегодня в проекте участвуют пять городов РФ: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар. Якутск принимает заочное участие в этом проекте. Получены информационные материалы по актуальным вопросам церебропротекции и вторичной профилактики инсульта у больных с АГ. Клинической базой проекта является МУ «ГБ №2». Проведен семинар среди врачей стационара и поликлиники этой больницы.

Цель: выявить проблемы вторичной профилактики осложнений АГ.

Задачи:

• 1.    Определить распространенность АГ осложненного течения (злокачественное течение, нарушения мозгового кровообращения на фоне АГ).

• 2.    Выявить степень соблюдения пациентами рекомендаций по коррекции образа жизни и нормализации АД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Участию в этом проекте предшествовало собственное исследование, целью которого явилась оценка распространенности АГ осложненного течения. Проанализированы истории болезни пациентов с АГ в качестве основного или сопутствующего заболевания, получивших стационарное лечение за 3,5 года (март 2003 г. – октябрь 2006 г.). Особое внимание уделили анализу медицинской документации больных с кризовым течением АГ и перенесших инсульт на фоне АГ. Контингент стационара ГБ №2 представлен, в основном, пациентами старшей возрастной группы.

Кризовое течение АГ наблюдалось в 2003 году (март–декабрь) у 21 женщины (средний возраст 61,7±12,2 лет) и 7 мужчин (59,9±10,3); в 2004-м – у 21 женщины (56,9±12,0 лет) и у 6 мужчин (51,03±10,0); в 2005-м – у 25 женщин (60,8±8,5 лет) и у 1 мужчины 60 лет; за 10 мес. 2006 г. – у 12 женщин (62,0±13,4) и у 6 мужчин 54,0±8,7. Наиболее молодой возраст больных с кризовым течением АГ у женщин – 39 лет, у мужчин – 41 год.

С инсультом или дисциркуляторной энцефалопатией в анамнезе на фоне АГ госпитализированы в 2003 г. (март-декабрь) 10 женщин (58,8 ±11,6 лет) и 17 мужчин (59,53±9,9); в 2004-м – 13 женщин (61,85±6,9 лет) и 12 мужчин (62,33±8,5); в 2005-м – 25 женщин (61,04 ±11,74 лет) и 16 мужчин (61,38±11,18); за 10 месяцев 2006 г. – 18 женщин (62,3±11,9) и 12 мужчин (59,67±10,6). Самый молодой возраст у женщин – 37 лет, у мужчин – 40 лет.

У части больных был длительный анамнез АГ (десять и более лет), однако многие не обращались за медицинской помощью или занимались самолечением, принимая устаревшие гипотензивные препараты; самовольно отменяли назначенную комплексную гипотензивную терапию, или практиковался «курсовой» прием гипотензивной терапии.

Основные группы гипотензивных препаратов, назначаемых в условиях стационара ГБ №2: антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, β -блокаторы, мочегонные. Также проводилась сосудистая и метаболическая терапия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный скрининг выявил определенные пробелы в первичной и вторичной профилактике АГ. В связи с этим проводится второй этап собственного исследования, нацеленный на выявление информированности пациентов о своем заболевании, возможных осложнениях, рекомендуемом образе жизни, выполнении рекомендаций и др. Разрабатываются опросники, позволяющие оценить все эти разделы. Предусматриваются вопросы для самостоятельного заполнения пациентом, а также специальные разделы, заполняемые врачом, такие как сопутствующие заболевания, анамнез, результаты обследования, проводимая гипотензивная терапия и ее результаты. Кроме стационара, в исследование планируется включить амбулаторное звено этой больницы и тем самым оценить ситуацию по данной проблеме среди работающего и более молодого населения населения.

Известно, что целью антигипертензивной терапии является не только снижение АД до нормальных цифр, но и защита органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек –от развития катастрофических изменений, ухудшающих прогноз. Надо так лечить АГ, чтобы не ухудшить мозговой кровоток. А для этого надо определить целевой уровень АД для каждой когорты и выбрать адекватный препарат. Имеется серьезная доказательная база (уровень А) по оценке эффективности церебропротекции для 5 классов гипотензивных препаратов. Метаанализ показал, что вторичная профилактика наиболее эффективна при применении эпросартана [2].

Четкое представление о симптоматике острого периода инсульта – залог своевременности оказания помощи, в связи с чем практическим терапевтам важно понимать, что выявление пациентов с транзи-торными ишемическими атаками – важный аспект их работы. С церебропротективной целью необходимо тщательно регулировать АД в острый и подострый периоды инсультов. Инсульт является причиной развития такой грозной патологии, как сосудистые когнитивные расстройства. Именно поэтому врачи обязаны знать методы их выявления, лечения и профилактики.

В настоящее время существуют международные рекомендации по антигипертензивной терапии, в которых сказано, что антигипертензивными препаратами выбора для лиц, перенесших инсульт, являются блокаторы рецепторов ангиотензина-2, ингибиторы АПФ и диуретики. Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что антигипертензивная терапия должна проводиться и использовать при этом необходимо средства с доказанной эффективностью, то есть такие, как Теветен [1].

Большинство пациентов, перенесших инсульт, страдают от АГ. Именно по этой причине при подборе лечения необходимо рекомендовать препараты с доказанным церебропротективным эффектом, что будет также актуально в плане вторичной профилактики инсульта.

По современным данным, более 70% лиц, перенесших инсульт, должны быть реабилитированы уже через 3 месяца после его развития. ВОЗ рекомендует использовать бригадную модель помощи. Это бригады, имеющие разное сочетание специалистов и медсестер. Мы не можем на ранних этапах достигнуть 70%. Это пока нереально, но мы должны создать базу для того, чтобы в последующем достигнуть этого уровня [3].

Медикаментозное лечение острого периода инсульта: улучшение перфузии мозга, профилактика осложнений и симптоматическое лечение. Необходимы восстановление гемодинамики, системного и регионарного кровотока, нормализация АД, антиагрегантная терапия. В этом направлении опять же не обойтись без препаратов, обладающих церебропротек-тивным действием, таких как Теветен.

ВЫВОДЫ

• 1.    АГ осложненного течения является довольно распространенной среди пациентов, получающих стационарное лечение в ГБ №2.

• 2.    Имеются случаи повторного поступления в течение года.

• 3.    Выявлено неудовлетворительное соблюдение пациентами рекомендаций по коррекции образа жизни и медикаментозного лечения.

Результаты проводимого исследования привлекут внимание участковых врачей к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку это направление является одним из приоритетных, о чем свидетельствует резолюция, принятая по итогам работы Конгресса кардиологов-2006.