Алгоритм лучевой диагностики очаговых изменений скелета у пациентов с верифицированным злокачественным новообразованием

Список сокращений

МРТ – магнитно-резонансная томография мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОСГ – остеосцинтиграфия

ОФЭКТ/КТ – однофотонно-эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией

Т1ВИ, Т2ВИ, STIR – основные импульсные последовательности, используемые при магнитно-резонансной томографии

ДКУ – динамическое контрастное усиление

ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения

ИКД – измеряемый коэффициент диффузии

РФП – радиофармпрепарат

КДН – коэффициент дифференцированного накопления

Введение

Стремительное    развитие    медицинских    технологий    обусловливает совершенствование и модернизацию известных методов диагностической визуализации, появление новых. Так, перспективным направлением является развитие гибридных диагностических технологий, которые сочетают в себе данные о функциональном состоянии органов и тканей с привязкой к анатомическим изображениям [5]. В результате формируются большие блоки диагностических данных, что затрудняет их интерпретацию и применение на практике врачами клинических специальностей. Это обусловливает необходимость создания четких и универсальных алгоритмов обследования, объективно учитывающих диагностические возможности методов, их слабые и сильные стороны [11]. В равной степени это относится и к оценке результатов проводимого комбинированного или комплексного лечения онкологических больных с изменениями в костях, т. к. позволяет объективно оценить эффект и избежать проведения необоснованных или дублирующих исследований [7, 14]. Актуальность проблемы объясняется тем, что ранняя и точная диагностика костных изменений у пациентов с предполагаемым или верифицированным злокачественным новообразованием позволяет выработать оптимальную лечебную тактику, значительно повышая эффективность и результаты специализированного лечения [8, 13].

Цель исследования. Разработать универсальный алгоритм применения современных методов медицинской визуализации для достоверного определения характера костного поражения у пациентов с верифицированным злокачественным новообразованием.

Материалы и методы

В работу включены результаты обследования 80 больных с очаговым поражением скелета, с морфологически верифицированным первичным злокачественным новообразованием различной степенью дифференцировки, из которых рак молочной железы определялся у 36 больных, рак предстательной железы – у 21, рак легкого – у 12, рак почки – у 11.

Период наблюдения не менее 12 месяцев, в течение которого проводились субъективная и объективная оценки эффекта от консервативной терапии, позволил достоверно подтвердить характер наблюдаемых костных изменений у исследуемой группы больных. В результате наличие метастатического поражения было установлено у 64 больных, из которых у 17 больных определялись также и разноплановые неспецифические изменения. У 16 больных метастатическое поражение костно-суставной системы подтверждено не было.

Ввиду множественности поражения, в работе анализировались несколько очаговых изменений или очагов наблюдения (ОН) у каждого больного. Таким образом, общее количество (ОН) составило 265, из которых метастатические изменения составляли 219, а неметастатические – 46 ОН. Неспецифические изменения были представлены дегенеративно-дистрофическими изменениями (14 больных), посттравматическими изменениями (10 больных), гемангиомами (9 больных).

Всем больным выполнялась магнитно-резонансная томография на 1,5 Т аппарате, с использованием диффузионно-взвешенных изображений и модифицированного протокола «РНЦРР» (с) динамического контрастного усиления с введением 15-20 мл парамагнетика с помощью двух-колбового автоматического шприца. Проведение однофотонноэмиссионной компьютерной томографии подразумевает обязательное выполнение на первом этапе стандартной 2-х мерной остеосцтинграфии с использованием моно- и дифосфатов Тс-99м активностью 370-600 МБк. После этого, всем пациентам проводилась однофотонно-эмиссионная компьютерная томография, с выполнением компьютерной томографии на зону интереса.

Результаты

На основании сочетанного анализа данных обследования 64 больных (219 ОН), остеолитический тип с наличием деструктивных изменений определялся в 136 очагах наблюдения, остеобластический тип в 27 наблюдениях, а смешанный характер поражения в 56.

На основании полученных данных был произведен расчет диагностической информативности методов, полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели операционных характеристик изучаемых методов исследования в оценке очаговых изменений костей

	Чувствительность	Специфичность	Точность
МРТ	96,3% (211/219)	97,8% (45/46)	97,05%
МСКТ	92,2% (202/219)	71,7% (33/46)	81,95%
ОСГ	97,2% (213/219)	63% (29/46)	80,1%
ОФЭКТ/КТ	98,6% (216/219)	84,8% (39/46)	91,7%

С учетом проведенного анализа причин ложно-положительных и ложноотрицательных результатов 80 больных с 265 изменениями в костях был сделан вывод о различной диагностической информативности методов в зависимости от характера и локализации поражения. На основании этого предложен алгоритм дифференцированного подхода к использованию лучевых методов при диагностике очаговых образований костных структур, в зависимости от характера течения патологического процесса. Были сформулированы основные показания к проведению исследований, которые могут быть представлены в следующем виде.

• I.    Мультипараметрическая МРТ наиболее эффективна:

• 1.    При инфильтративно-диффузном поражении костного мозга, что обусловлено наилучшей визуализацией жидкость-содержащих объектов. При наличии межтрабекулярной инфильтрации без выраженного разрушения костных трабекул и реактивного усиления костного метаболизма МСКТ может давать ложноотрицательные результаты, ввиду перекрытия более высокой плотностью костной ткани менее плотных участков костного мозга.

• 2.    При оценке экстраоссальных мягкотканых компонентов, т.к. МРТ обладает наилучшей способностью дифференцировать мягкие ткани, позволяет наиболее точно определить размеры внекостного поражения, оценить местную распространённость неопластического процесса, взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

• 3.    При остеолитическом и смешанном типе поражения черепа, позвоночного столба, костей таза, конечностей, что определяется наиболее четкой визуализацией на большинстве магнитно-резонансных томографов, не имеющих современных эффективных методик уменьшающих влияние динамической нерезкости на изображениях (например, DWIBS).

• 4.    При отсутствии выраженного болевого синдрома (до 7–8/10 баллов), что обусловлено техническим регламентом проведения МР-исследования и  необходимостью

соблюдать неподвижное положение больного в течение всего исследования. Данная проблема может быть решена проведением внутривенной премедикации с целью временного купирования болевого синдрома, однако это не всегда возможно по различным причинам.

• II.    Мультиспиральная компьютерная томография наиболее эффективна:

• 1.    При предполагаемом остеобластическом или смешанном характере поражения мелких костей грудной клетки, верхнего плечевого пояса, осевого скелета (Микро-КТ). Физические основы метода позволяют хорошо дифференцировать мелкие костные структуры на фоне окружающих мягких тканей. В то же время на фоне системного остеопороза данные компьютерной томографии могут давать ложно-отрицательные результаты мелких остеолитических очагов.

• 2.    При выраженном болевом синдроме (более 7–8/10 баллов), что объясняется быстрым временем выполнения КТ-исследования, отсутствием необходимости дополнительной седации пациента.

• 3.    Является методом выбора при подозрении на наличие патологических переломов, позволяя достоверно визуализировать внутреннюю структуру кости, которая может быть скрыта выраженным отеком, затрудняющим оценку по данным магнитнорезонансной томографии.

• 4.    МСКТ является методом контроля у больных с обширным остеолитическим поражением при проведении вертебропластики с использованием «костного цемента», позволяет наиболее достоверно оценить постоперационные результаты.

• III.    Остеосцинтиграфия наиболее целесообразна:

• 1.    При опухолях с преимущественно остеобластическим поражением, что обусловлено физическими принципами метода, основанного на включении меченых фосфатов в метаболизм костной ткани. Таким образом, повышенная активность остеобластов вне зависимости от этиологии приводит к увеличению фиксации радиометки в сравнении с неизменным аналогичным участком, в то время как при остеолитических,

• 2.    При безболевом течении метастатического процесса, т.к. позволяет обнаруживать очаги поражения на доклинической стадии на всем протяжении костно-суставной системы.

• 3.    При подозрении на локализацию очагов в добавочном скелете (верхние и нижние конечности), т.к. эти локализации попадают в поле обзора других методов только при прицельных исследованиях.

деструктивных процессах с замедленной или не выраженной реакцией активность остеобластов снижена, что может приводить к ложно-отрицательным результатам.

• IV.    ОФЭКТ как метод диагностики оправдана:

• 1.    При недостаточности данных планарной остеосцинтиграфии, т.к. за счет большего пространственного разрешения позволяет детализировать картину и более достоверно оценить характер фиксации радиометки.

• 2.    При предполагаемой локализации поражения в костях таза, т.к. за счет трехмерной модели изображения позволяет снизить количество ложно-отрицательных результатов, обусловленных перекрытием «засветкой» мочевого пузыря в экскреторную фазу.

Представленные дифференцированные показания применения методов в первичной диагностике очаговых образований скелета позволяют наиболее эффективно определить первоначальное исследование. Так, например, при наличии локального болевого синдрома у пациентов с верифицированным ЗНО, в первую очередь, рекомендуется выполнение прицельной магнитно-резонансной томографии, а не остеосцинтиграфии. Это объясняется тем, что по данным ОСГ возможно получение пограничных значений уровня фиксации радиофармпрепарата, что будет являться недостаточным для достоверной постановки диагноза, и потребует дальнейшего выполнения ОФЭКТ/КТ или мпМРТ. В то же время при отсутствии болевого синдрома четких показаний для проведения прицельной МСКТ или МРТ нет, а выполнение этих методов в режиме «все тело» весьма затратно и не всегда возможно. При этом, безусловно, на практике встречаются наблюдения, когда данных одного любого метода может быть недостаточно – плохое качество изображений по тем или иным причинам, мелкие размеры образований, длительный хронический анамнез со стороны костносуставной системы и др. В подобных ситуациях целесообразно проведение дополнительных диагностических исследований с учетом разработанных критериев эффективности методов.

В качестве примера приводим наблюдение пациентки В, 1948 г.р. с диагнозом светлоклеточный рак почки. В связи с выраженным болевым синдром в поясничной области до 7 баллов по 10-бальной шкале больной выполнена остеосцинтиграфии. По данным ОСГ в левых отделах L5 позвонка определяется умеренно повышенный процент фиксации РФП (до 135%), однако достоверно поставить диагноз метастатического поражения представляется затруднительным. Также имеется очаг накопления в теле Th11 до 125%. Для уточнений выявленных изменений пациентке выполнена мультиспиральная компьютерная томография, при которой определяется значимая литическая деструкция тела L5 позвонка в связи с наличием патологического перелома и компрессией прилежащих структур, а также литический очаг в теле Th11 (Рис. 1).

Рисунок 1. Пациентка В., 1948 г.р. с диагнозом светлоклеточный рак почки, метастатическое поражение костей. По данным остеосцинтиграфии (А) в проекции L5 отмечается участок сниженного накопления в центре с повышенной фиксацией РФП в правых отделах (КДН 135%). По данным МСКТ (Б) отмечается полная деструкция L5 с наличием мягкотканого компонента, литический очаг в передних отделах в Th11, также не видимый при ОСГ.

Приведённый клинический пример показывает возможность сокращения алгоритма обследования за счет выполнения компьютерной или магнитно-резонансной томографии в первую очередь на место болевого синдрома. Эти данные позволят выявить причину болевого синдрома и достоверно поставить диагноз «метастатическое поражение костей», после которых дополнительные исследования не требуются.

Обсуждение

Сформулированный подход позволяет максимально эффективно использовать арсенал имеющихся методов обследования в решении вопросов дифференциальной диагностики очаговых изменений скелета. Сокращение количества необоснованных и дублирующих обследований костно-суставной системы при подозрении на метастатическое поражение позволяет сэкономить ресурсы ЛПУ и уменьшить временной интервал в определении тактики лечения.