Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение лиц, совершивших общественно опасные действия, в Иркутском ПНД

Действующий Уголовный кодекс РФ, вступивший в силу с 1 января 1997 г., ввел новый для судебно-психиатрической практики вид принудительных мер медицинского характера (ПММХ) – амбулаторное принудительное наблюдение и лечение (АПНЛ), а также возможность назначения принудительной меры медицинского характера наряду с наказанием. Закон позволяет назначать амбулаторное принудительное наблюдение и лечение как самостоятельную меру, так и наряду с наказанием (часть 2 статьи 99 УК РФ). Данный вид принудительного лечения может назначаться как первичная принудительная медицинская мера, а также как продолжение стационарного принудительного лечения перед окончанием применения принудительных мер медицинского характера. Исполнение АПНЛ возложено на психиатрические учреждения амбулаторного профиля (ПНД, кабинеты психиатров). Указанная ПММХ занимает промежуточное положение между стационарным принудительном лечением и оказанием психиатрической помощи во внебольничных условиях, при этом реализуются меры принуждения без изоляции пациента от привычной среды проживания (ФКЗ №1 от 21.07.1994 г.).

В течение первых 10 лет применения АПНЛ удельный вес этой меры в рекомендациях судебнопсихиатрических экспертиз (СПЭ) был достаточно стабильным и колебался от 9,5% в 2013 г. до 11,9% в 2014 г. Число лиц, которым рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение, увеличилось на 18,7%, среднегодовой темп прироста составил 4,1% за 10-летний период. Доля АПНЛ в экспертных рекомендациях достигла в 2014 г. 13,9% [4]. Однако, если анализировать частоту назначения АПНЛ в различных регионах нашей страны, то разброс рекомендаций амбулаторной принудительной меры в 2014 г. будет значительным: от отсутствия назначения АПНЛ в Ивановской, Архангельской областях, Республике Марий Эл, Чукотском АО до 44,4% в Республике Ингушетия и 48,5% в Чеченской Республике. Доля назначения АПНЛ в Иркутской области в 2014 г. составила 11,6%.

По данным официальной статистической отчетности, доля амбулаторного принудительного лечения в системе ПММХ увеличилась с 22,2% в 2006 г. до 32,0% в 2012 г., что было вызвано и увеличением числа решений СПЭ о назначении АПНЛ как первичной меры медицинского характера, и более частым, чем раньше, направлением на АПНЛ после стационарного принудительного лечения [3].

По мнению О.А. Макушкиной и др. (2013), причины столь существенных региональных различий в использовании АПНЛ в экспертной практике носят комплексный характер и в значительной степени связаны с недостатком правового регулирования и организационно-методического обеспечения применения этой принудительной меры.

Речь в данном случае идет об отсутствии нормативно-правовых документов, которые бы детализировали клинико-психопатологические и социальнопсихологические показания для назначения АПНЛ. Ранее такие рекомендации указывались в Методическом письме МЗ РФ от 23.07.1999 г. № 2510/823699-32 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния». Однако с 2001 г. данное методическое письмо считается недействующим в связи с указанием Минюста РФ, усмотревшего в нем правовые нормы, которые могут устанавливаться лишь законом.

Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения [5] определил порядок организации деятельности кабинета активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения.

Кабинет осуществляет следующие функции:

• -    диспансерное наблюдение и лечение лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе склонных к совершению общественно опасных действий;

• -    амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц, которым судом назначена данная принудительная мера медицинского характера;

• -    ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством .

Цель исследования - изучение социальнодемографических и клинических особенностей лиц, совершивших общественно опасные действия и проходившие амбулаторное принудительное наблюдение и лечение в Иркутском областном психоневрологическом диспансере.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 101 больного психическими расстройствами, ранее совершивших ООД и находящихся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у врача кабинета АПНЛ Иркутского областного психоневрологического диспансера . По половому признаку пациенты распределились следующим образом: 94 мужчины (93,1%) и 7 женщин (6,9%). Продолжительность амбулаторного принудительного наблюдения и лечения колебалась от 2 месяцев до 14 лет. Наибольшая доля пациентов (51,5%) находилась на АПНЛ сроком до 1 года, 29,7% - в промежутке от 1 года до 3 лет, 10,9% - от 3 до 5 лет, 8,9% находились на АПНЛ свыше 5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных составил 35,2±3,4 года. Анализ возрастной структуры лиц, находящихся на АПНЛ, показал, что наибольшее число представляли пациенты в возрасте 30-39 лет - 41,6%, не- сколько меньшую долю составили лица в возрасте 20-29 лет - 29,7%. Затем одинаково часто представлены возрастные интервалы 40-49 лет (10,9%) и 5059 лет (9,9%). Наименьшее количество составляли лица 60 лет и старше - 5,9% и молодые люди 15-19 лет - 2%.

Изучение брачного статуса показало, что в официальном либо гражданском браке состоит 19,8% больных, большинство из них не имеют собственной семьи, так как не вступали в брак (76,2%), были разведены (3%) или овдовели (1%). Подавляющая часть пациентов, находящихся на АПНЛ, проживает с родителями - 54,5% либо с другими родственниками (бабушка, тетя, сестра, дети) - 10,9%. Собственную семью имеют лишь 17,8% пациентов (у 13,9% есть дети). Одинокий образ жизни ведут 16,8% пациентов.

Из всего числа обследованных пациентов 96% являлись инвалидами по психическому заболеванию (подавляющее большинство имели II группу инвалидности). Постоянного места работы не имел никто, периодически работали 17,8% пациентов, были не трудоустроены 82,2%.

Изучение клинико-нозологической структуры психических расстройств показало следующее распределение (табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая рубрификация лиц, находящихся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении (абс.,%)

Психические и поведенческие расстройства по МКБ-10	Мужчины		Женщины		Оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Органические психические расстройства (F00-F09)	28	29,8	2	28,5	30	29,7
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-29)	54 *	57,4	5	71,5	59 *	58,4
Расстройства настроения (F30-39)	1	1,1	-		1	1,0
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60-69)	1	1,1	-		1	1,0
Умственная отсталость (F70-79)	10	10,6	-		10	9,9
Итого	94	100,0	7	100,0	101	100,0

Примечание. Статистическая значимость различий: * -p<0,001.

Наибольший удельный вес составили пациенты с шизофренией, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами (58,4%) ( х 2 =14,6; p<0,001), второе ранговое место заняли больные с органическими заболеваниями (29,7%), значительно реже встретились пациенты с умственной отсталостью (9,9%).

Анализ характера ООД, совершенных больными, находящимися на АПНЛ, выявил, что наибольший удельный вес составили правонарушения имущественного характера - 42,6% и преступления против личности (убийства, нанесение телесных повреждений различной степени тяжести, побои, истязания) -36,6% (х2=13,87; p<0,001). Действия, связанные с незаконным оборотом наркотиков, представлены у 13,8% больных, ООД сексуального характера от- мечались у 3% (табл. 2).

Таблица 2

Характер общественно опасных действий, совершенных лицами, находящимися на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении (абс., %)

Статья УК РФ	Мужчины		Женщины		Оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Преступления против жизни и здоровья (ст.105-119)	35	37,2	2	28,6	37*	36,6
Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (ст.131-135)	3	3,2	-	-	3	3,0
Преступления против собственности (ст.158-168)	39	41,5	4	57,1	43*	42,6
Преступления в сфере экономической деятельности (ст.175)	1	1,1	-	-	1	1,0
Преступления против общественной безопасности (ст.222)	2	2,1	-	-	2	2,0
Преступления против здоровья населения и общественной нравственности (ст.228)	13	13,8	1	14,3	14	13,8
Преступления против порядка управления (ст.318)	1	1,1	-	-	1	1,0
Итого	94	100,0	7	100,0	101	100,0

Примечание. Статистическая значимость различий: * -p<0,001.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение изначально было назначено судом 13 пациентам (12,9%). Подавляющее большинство пациентов, находящихся на АПНЛ, ранее проходили стационарное принудительное лечение в стационарах различного типа (общего, специализированного, специализированного с интенсивным наблюдением) - 88 человек (87,1%). Продолжительность стационарного принудительного лечения колебалась от 6 месяцев до 8,3 года; среднее время нахождения в стационаре составило 2,2 года.

Регулярно посещали врача-психиатра ПНД 75 человек (74,3%). В группе лиц, прошедших стационарное принудительное лечение, таких пациентов оказалось 80,7%, а в группе лиц, прошедших только АПНЛ - 30,8% ( х 2 =14,76; p<0,001). Можно предположить, что пациенты, прошедшие стационарное принудительное лечение, получили более глубокое психотерапевтическое сопровождение, были более информированы о необходимости динамического амбулаторного наблюдения и лечения, в большей степени были настроены на сотрудничество с медицинскими работниками ПНД.

Во время амбулаторного принудительного наблюдения и лечения госпитализировались в психиатрические стационары на общих основаниях 36 человек (35,6%). В группе лиц, регулярно посещающих психиатра ПНД, госпитализации подверглись 29,3% против 53,9% пациентов группы лиц, посещающих ПНД от случая к случаю ( х =5,06; р<0,025). Регулярное посещение пациентами ПНД позволяло врачу своевременно и адекватно оценить изменения в психическом статусе лиц, находящихся на АПНЛ.

Основными причинами госпитализации являлись появление продуктивной либо усиление негативноличностной симптоматики, вычурность в поведении, изменение фона настроения, нарушения сна, агрессия в отношении окружающих, употребление ПАВ (алкоголь, наркотики), отказ от приема либо нерегулярный прием лекарственных препаратов. Продолжительность стационарного лечения на общих основаниях колебалась от 0,5 месяца до 6 месяцев, среднее время стационарного лечения составляло 2 месяца. Время, прошедшее с момента назначения АПНЛ до госпитализации в стационар на общих основаниях, варьировало от 1,5 месяца до 5 лет, в среднем - через 1,7 года.

Важной частью реабилитации пациентов, находящихся на АПНЛ, является улучшение навыков независимого функционирования, организация их быта, контроль и коррекция взаимодействия с окружением пациента. Данные задачи должны решаться медицинскими психологами, психотерапевтами, социальными работниками. К сожалению, ни один пациент, находящийся на АПНЛ, никем, кроме врача-психиатра и медицинской сестры кабинета АПНЛ, не курировался.

ВЫВОДЫ

Таким образом, проведенный анализ работы кабинета АПНЛ Иркутского областного психоневрологического диспансера показал необходимость дальнейшего совершенствования работы по профилактике общественно опасных деяний лиц, страдающих психическими заболеваниями. Представляется крайне необходимым привлечение к работе с данным контингентом психологов, психотерапевтов, социальных работников. Мотивирование пациента к работе с данными специалистами должно исходить от врача-психиатра.