Анальгетическая нефропатия в онкологии

В России ежегодно регистрируется более 500 тыс. больных злокачественными новообразованиями, из них около 22 % (т. е. практически, каждый 5-й) — с генерализованной стадией онкологического процесса, и подавляющее большинство таких больных нуждаются в обезболивающей терапии. Наиболее эффективным и безопасным методом контроля боли у онкологических больных признана фармакотерапия, которая проводится по предложенной ВОЗ трехступенчатой схеме, в основе которой — последовательное использование анальгетиков от слабых (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, парацетамол) до сильнодействующих (морфин, фентанил).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия: блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) и снижением синтеза простагландинов (ПГ) в очаге воспаления или повреждения ткани, и способностью оказывать обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.

НПВП — один из основных инструментов терапии острой и хронической боли при широком круге заболеваний и патологических состояний [1].

Использование НПВП является неотъемлемой частью работы онкологов.

Используемые для фармакотерапии болиу онкологических больных препараты (парацетамол, индометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен), являются потенциально нефротоксичными [2–5].

В онкологической службе проблема почечного повреждения актуальна, так как нарушение функции почек может поставить под угрозу лечение новообразований, увеличить токсичностьхимио-терапии или наоборот уменьшить эффект от нее, снизить дальнейшее качество и продолжительность жизни больных [6].

Цель: изучить распространенность факторов риска анальгетической нефропатии у пациентов, получавших противоболевую терапию

Материалы и методы исследования. Обследовано 97 больных (55 женщин и 42 мужчины 58,9±1,12 лет), получавших противоболевую терапию в отделении паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», г. Челябинск. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по формуле СКD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при наличии повреждения почек, определенного как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследования) с наличием или без снижения СКФ, персистирующих в течение трех и более месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [7].

Хронический болевой синдром оценивался по 3-х балльной шкале вербальной оценки выраженности боли, по визуально-аналоговой шкале и на основании изменения приема обезболивающих препаратов (изменение кратности приема либо переход на другую ступень анальгезирую-щих препаратов) [8].

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета программ прикладной статистики SPSS-17, MedCalc-11.4.2. При нормальном законе распределения признака в выборке количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ), в противном случае рассчитывались медиана и интерквартильный размах (Ме; 25 %-75 %). Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а при ожидаемых частотах менее 5 — с помощью точного двустороннего теста Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения p≤0,05.

Результаты и обсуждение. По данным проведенного исследования СКФ в изученной группе пациентов составила 74,05 [57,5; 88,15] мл/мин/1,73м2.

Результаты проведенного анализа выявили наличие ХБП у 42,3 % обследованных больных (41 пациент).

У 49 (50,5 %) пациентов присутствовал болевой синдром 1 балл, у 40 (41,3 %) — 2 балла, у 8 (8,2 %) — 3 балла.

Среди пациентов с болевым синдромом 1 балл ХБП выявлена у 21 (42,9 %) больного; в группе больных с уровнем болевого синдрома 2 балла — у 17 (42,5 %) пациентов; у 3 больных (37,5 %) с выраженностью болевого синдрома 3 балла.

Среди обследованных пациентов, получавших противоболевую терапию, выявлены следующие факторы риска анальгетической нефропатии (хронического тубуло-интерстициального нефрита): у 46,4 % (45 человек) отмечено наличие гипертонической болезни; у 7,2 % (7 человек) — сахарного диабета; у 18,6 % (18 больных) — сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС. Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, перенесенный инсульт); у 42,3 % (41 пациент) — хронической болезни почек.

Среди пациентов с ХБП достоверно чаще выявлялись следующие факторы риска прогрессирования почечной дисфункции: сахарный диабет (χ2=7,91, р=0,004), гипертоническая болезнь (χ2=4,21, р=0,04), сердечно-сосудистые заболевания (ИБС. Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, перенесенный инсульт) (χ2=3,89, р=0,04).

Результаты проведенного исследования продемонстрировали наличие высокой коморбидности: у 11,3 % больных, получавших противоболевую терапию, выявлено сочетание трех факторов риска, усугубляющих нефротоксическое действие анальгетиков; у 23,7 % — ассоциация двух факторов риска развития анальгетической нефропатии.

Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии. В 63,4 % случаях нефрит развился вследствие хронического лекарственного воздействия (НПВС, анальгетики). Осложнения, связанные с нарушением функции почек отмечаются у 1–4 % больных, регулярно принимающих НПВП. Развитие этого осложнения определяется влиянием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 индуцированный синтез ПГЕ2 и простациклина, регулирующих тонус почечных артериол (следовательно, скорость клубочковой фильтрации), а также экскрецию соли и воды в почечных канальцах.

Результаты многолетнего наблюдения в исследовании AASK демонстрируют, что почти у 8,5 % больных с ХБП отмечаются эпизоды резкого снижения скорости клубочковой фильтрации, т. е. имеет место наслоение острого почечного повреждения на хроническую почечную недостаточность.

Вместе с тем, наравне с воздействием причинного фактора, развитию интерстициального поражения почек способствует ряд факторов риска (инфекционные процессы, наличие артериальной гипертензии, хронической болезни почек, сахарного диабета и т. д.) [9]. Данные о распространенности модифицируемых и немодифицируемых факторах риска ХБП, полученные в нашем исследовании, сопоставимы с результатами других исследований и подтверждают определяющее значение гиперхолестеринемии, гипергликемии, АГ, как факторов риска снижения СКФ [10, 11].

Степень повреждения почек зависит от дозы препаратов, их возможного взаимодействия (при использовании комбинированных режимов), длительности терапии, а также от исходного функционального состояния почек. Нередко специфическое поражение почек наблюдается в дебюте опухолевого заболевания. Оценка исходного функционального состояния почек необходима для выбора менее нефротоксичных препаратов, а также для определения интенсивности лечения, в т. ч. химиотерапевтического, от которой зависит не только прогноз заболевания в целом, но и тяжесть возможных осложнений у данного пациента.

Выводы :

• 1.    У больных, получающих противоболевую терапию, выявлено широкое распространение хронической болезни почек (42,3 %), высокая частота факторов риска анальгетической нефропатии.

• 2.    Среди обследованных пациентов отмечена высокая коморбидность: у 11,3 % больных выяв-

• лено сочетание трех факторов риска, у 23,7 % — 3. Перед началом лечения НПВП необходима ассоциация двух факторов риска, усугубляющих оценка факторов риска почечного повреждения нефротоксическое действие анальгетиков. и почечной функции.