Анализ гематологических эффектов эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -синдром, обусловленный необратимой гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек [4]. С потерей массы функционирующих нефронов происходит прогрессирующая утрата почечных функций, в том числе и продукции эритропоэтина (ЭПО). Снижение способности почек к выработке ЭПО совпадает, как правило, с появлением азотемии, а тяжесть анемии коррелирует с выраженностью азотемии. С прогрессированием ХПН присоединяются осложнения уремии и программного гемодиализа (кровопотери, гемолиз, нарушение баланса железа, алюминия, кальция и фосфора, влияние уремических токсинов и др.), что осложняет и индивидуализирует патогенез гематологических нарушений у данной категории больных.

Цель работы - исследовать влияние эритропоэтина на основные гематологические показатели у больных ХПН в процессе диализной терапии.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 67 больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «4008Н» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, Kt/v 1,37 ± 0,06. 1-я группа больных (п = 34) не получала терапию эритропоэтином. 2-я группа больных (п = 33) получала препарат «Эпрекс» (МНН: эпоэтин альфа, «Янсен Силаг АГ», Швейцария) 2 раза в неделю внутривенно в дозе 2000 ME в течение 2 месяцев. Суммарная доза введенного эритропоэтина составила 16000 ME. Кровь для исследований брали из артериального колена артериовенозной фистулы до и после сеанса гемодиализа. На гематологическом анализаторе фирмы «Orphee» (Япония) во-люмометрическим методом определяли основные количественные и морфологические показатели клеток крови [3]. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0 for Windows» [1,7]. Для анализа вида распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка, для проверки равенства дисперсий в группах - критерий Левена. Проверку статистических гипотез в группах в зависимости от вида распределения проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни и WW-критерий Вальда-Вольфо-витца) критериев. Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для оценки связи между показателями использовали методы корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2. У больных ХПН наблюдаются признаки нормохромной, нормоцитарной анемии: снижение количества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Выраженность анемии по количеству эритроцитов и гемоглобина не зависит от причины ХПН (р > 0,05) и стажа ХПН (коэффициент корреляции Спирмена R = 0,14; р = 0,84). Основными причинами анемии при ХПН являются: низкий уровень эндогенного ЭПО, острые и хронические кровопотери, дефицит железа, витаминов группы В, фолиевой кислоты, гемолиз эритроцитов, уремическая и алюминиевая интоксикация, гипоплазия костного мозга [13]. Среди этого многообразия ведущим патогенетиче-

Таблица 1

Влияние эритропоэтина на гематологические показатели у больных ХПН до процедуры гемодиализа (М ± т)

Показатель	Группа 1 (без ЭПО) п = 34	Группа 2 (с ЭПО) п = 33
Лейкоциты, 109/л	6,79 ± 0,37	6,72 ± 0,32
Лимфоциты, 109/л	1,41 ±0,07	1,38 ± 0,07
Моноциты, 109/л	0,49 ± 0,03	0,53 ± 0,03
Гранулоциты, 109/л	4,89 ± 0,34	4,80 ± 1,30
Лимфоциты, %	21,93 ± 1,19	21,53 ±1,18
Моноциты, %	7,51 ±0,35	8,01 ± 0,40
Гранулоциты, %	70,55 ± 1,34	70,45 ± 1,46
Эритроциты, 1012/л	2,77 ± 0,10	2,84 ± 0,12
Гемоглобин, г/л	81,72 ±3,55	93,25 ± 2,39 *
Гематокрит, %	25,14 ±0,80	28,37 ± 0,77 *
СО эритроцита, фл	91,44 ± 1,39	96,77 ± 0,93 *
ССГЭ, пг	30,43 ± 0,49	32,05 ± 0,32 *
СКГЭ, г/дл	33,25 ±0,15	33,15 ±0,14
ШР эритроцитов, %	14,31 ±0,38	13,76 ±0,36
Количество тромбоцитов, 109/л	201,15 ± 12,32	208,63 ± 9,35
СО тромбоцита, фл	8,14 ±0,13	8,04 ±0,13
Тромбокрит, %	0,17 ± 0,01	0,17 ± 0,01
ШР тромбоцитов, %	13,63 ±0,23	14,08 ±0,23

Примечание. Здесь и в табл. 2 СО - средний объем; ССГЭ - среднее содержание гемоглобина в эритроците; СКГЭ - средняя концентрация гемоглобина в эритроците; ШР - ширина распределения; * - достоверные (р < 0,05) различия между группами.

Таблица 2

Влияние эритропоэтина на гематологические показатели у больных ХПН после процедуры гемодиализа (М ± т)

Показатель Группа 1 (без ЭПО) п = 34 Группа 2 (с ЭПО) п = 33 Лейкоциты, 109/л 6,12 ± 0,33 6,26 ±0,31 Лимфоциты, 109/л 1,38 ±0,03 1,27 ±0,07 Моноциты, 109/л 0,47 ± 0,03 0,52 ± 0,03 Гранулоциты, 109/л 4,26 ±0,09 4,42 ± 0,27 Лимфоциты, % 23,90 ±1,33 21,27 ± 1,29 Моноциты, % 7,79 ± 0,37 8,35 ± 0,31 Гранулоциты, % 68,32 ± 1,42 70,33 ± 1,42 Эритроциты, 1012/л 3,01 ± 0,12 3,28 ± 0,09 Гемоглобин, г/л 90,53 ± 3,40 102,53 ± 3,80 * Гематокрит, % 27,09 ± 0,99 31,42 ±0,94* СО эритроцита, фл 90,85 ± 1,39 96,07 ± 0,97 * ССГЭ, пг 30,31 ±0,48 32,01 ±0,31 * СКГЭ, г/дл 33,37 ± 0,19 33,13 ±0,18 ШР эритроцитов, % 14,32 ± 0,39 13,71 ±0,37 Количество тромбоцитов, 109/л 210,27 ± 12,68 212,17 ±11,59 СО тромбоцита, фл 8,16 ±0,14 8,23 ± 0,16 Тромбокрит, % 0,18 ± 0,01 0,18 ±0,01 ШР тромбоцитов, % 14,13 ± 0,32 14,29 ± 0,26 ским фактором выступает недостаточная выработка ЭПО, так как почки при развитии нефросклеро-за теряют способность к выработке ЭПО. В экспериментах на животных показано, что при выраженной гипоксии печень продуцирует до 30 % всего ЭПО, однако при поражении почек печень не способна компенсировать дефицит его продукции. В результате уровень плазменного ЭПО становится относительно низким, по сравнению со степенью анемии и не превышает 20 мМЕд/мл. В усло-

Осиков М.В., Ахматов К.В., Кривохижина Л.В., Ахматов В.Ю.

виях анемии почки должны продуцировать больше ЭПО, концентрация плазменного ЭПО должна быть больше 25 мМЕ/мл. В связи с этим терапия анемии при ХПН препаратами ЭПО может рассматриваться как заместительная [2,4, 5, 10,11].

Применение ЭПО у больных ХПН приводит к изменениям в крови только со стороны эритроидных элементов, а показатели лейкоцитов и тромбоцитов не имеют достоверных отличий. ЭПО увеличивает содержание гемоглобина (на 14 %), гематокрит (на 10 %), средний объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците. Полученные результаты обусловлены вмешательством ЭПО в процессы дифференцировки и пролиферации эритроидных элементов костного мозга. Показано, что ЭПО взаимодействует с рецепторами на поверхности эритроидных элементов костного мозга, что приводит к стимуляции синтеза гемоглобина, предотвращает апоптоз этих клеток, поддерживает их дальнейшую дифференциацию и способствует созреванию предшественников эритропоэза до стадии превращения в зрелые форменные элементы [8, 9]. Отражением указанного механизма действия ЭПО является повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах и как следствие возрастание среднего объема эритроцитов (см. табл. 1,2).

Количество эритроцитов у больных на фоне применения ЭПО достоверно не отличается от группы, не получающих ЭПО, а уровень гематокрита и гемоглобина не достигает нормальных величин. Согласно рекомендациям рабочей группы National Kidney Foundation - Dialysis Outcomes Quality Initiative, полная коррекция анемии у диализных больных нецелесообразна из-за увеличения количества осложнений [14]. В Европе часть центров придерживается целевого гемоглобина 95-104 г/л, другие ориентируются на более высокие показатели 105-114 г/л [12]. Необходимо учитывать, что в патогенезе анемии при ХПН, кроме дефицита ЭПО, имеют значение и другие факторы (гемолиз, дефицит железа, витаминов, белка и др. факторов). Кроме этого, данная категория больных находится на гемодиализной терапии, контакт эритроцитов с мембранами диализаторов является дополнительным фактором повышенного гемолиза и приводит к селекции общей популяции эритроцитов в крови за счет наименее устойчивых форм. Ранее нами было показано усиление процессов свободно-радикального окисления в эритроцитах после процедуры гемодиализа [6].

Процедура гемодиализа не влияет на проявление и выраженность эффектов ЭПО. Более высокие значения гемоглобина и гематокрита в группе больных, получавших ЭПО, после гемодиализа по сравнению с таковыми до диализной процедуры связаны с гипогидратацией и гемоконцентрацией в процессе гемодиализа. Общее количество полученных больными диализных процедур колебалось в широких пределах: от 54 до 1452. Однако эффекты ЭПО не зависят от количества диализов (коэффициент корреляции Спирмена R = 0,09; р = 0,97).

Гематологические эффекты ЭПО не зависят от причины ХПН. Нозологический профиль ХПН распределился следующим образом: 40 % - хронический гломерулонефрит, 21 % - хронический пиелонефрит, 21 % - аномалии развития почек (поликистоз, двусторонняя обструкция пиело-уретральных сегментов), 19 % - другая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мочекаменная болезнь). По результатам дисперсионного анализа, в условиях применения ЭПО абсолютный и относительный прирост гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита и среднего содержания гемоглобина в эритроците не имеет достоверных отличий между названными нозологическими группами причин ХПН. Следует учитывать, что все наблюдаемые больные находятся в терминальной стадии ХПН, когда причина уже не имеет значения в ограничении функции почек.

Таким образом, результаты исследований показали, что у больных ХПН независимо от причины и стажа ХПН развивается нормохромная, нормоцитарная анемия. Применение ЭПО в суммарной дозе 16000 ME приводит к частичной коррекции анемии - увеличению содержания гемоглобина в единице объема крови и в отдельном эритроците, гематокрита и среднего объема эритроцита. Эффекты ЭПО не зависят от диализной процедуры, общего количества диализных процедур, причины ХПН.