Анализ назначения гипотензивной терапии участковыми врачами города Томска и Томской области

С каждым годом растет количество людей, страдающих артериальной гипертонией (АГ) [1]. По данным Областного бюро медицинской статистики Томской области, сердечно-сосудистые заболевания вносят основной вклад в структуру общей смертности населения [4]. В настоящее время создан большой арсенал современных антигипертензивных средств, дающих свободу выбора в лечении гипертонической болезни; разработаны рекомендации, принятые Европейским обществом кардиологов (ЕОК), Всероссийским научным обществом кардио- логов (ВНОК) [10, 11]. Однако только у каждого 5-го пациента достигаются целевые уровни АД [8]. Возможной причиной такого несоответствия является разрыв между теорией и реальной врачебной практикой [2]. Одним из способов оценки истинной картины служит анализ амбулаторных карт пациентов с АГ. Такой подход позволяет изучить тактику ведения пациентов, соответствие принятым рекомендациям. С этой целью было проведено фармакоэпидемиологическое исследование с вовлечением участковых врачей Томска и Томской области.

Материал и методы

В рамках второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации в отношении АГ на территории Томской области в 2006 г. был проведен анализ 798 амбулаторных карт пациентов с АГ. Среди больных 29,3% составили лица мужского пола и 70,7% – женского. Средний возраст пациентов – 53,3±8,9 лет. По материалам карт были изучены особенности фармакотерапии АГ на уровне первичного звена здравоохранения.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета Statistic 6.0. Различия оценивались по критерию Вилкоксона, статистически значимыми считали различия р<0,05. Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась с использованием критерия согласия Колмогорова–Смирнова. Для анализа нормально распределенных количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

По данным амбулаторных карт, гипотензивную терапию регулярно принимали 81,8% мужчин и 87% женщин. Анализ гипотензивной терапии показал, что частота на-

Рис. 1. Частота назначений препаратов группы иАПФ

Рис. 2. Частота назначений препаратов класса АКК

значения различных групп препаратов выглядит следующим образом: наиболее часто из всех групп гипотензивных препаратов применялись ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фактора (иАПФ) и диуретики. По данным городских поликлиник, третье место по частоте назначения занимали бета-адреноблокаторы (БАБ) (15,1%). Врачами области классы БАБ и антагонисты кальциевых каналов (АКК) назначались в одинаковом проценте случаев (16,8 и 16,5% соответственно). Редким является назначение такого современного класса препаратов, как блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), таблица 1.

Полученные данные схожи с результатами, полученными в ходе программы АРГУС, а также с данными исследований, проведенных в Санкт-Петербурге и Ульяновской области. [5, 6, 10].

В обеих группах в классе иАПФ чаще назначался эналаприл (рис. 1).

Следует отметить, что в основном были назначены дженерики препарата. На втором месте, по данным городских поликлиник, находится периндоприл (12,6%); по данным области – лизиноприл (26,8%).

Класс АКК представлен тремя препаратами – нифедипином, амлодипином и верапамилом (рис. 2). Причем нифедипин был назначен в 62,7%, по данным города, и в 59,4% – по области, однако его ретардные формы чаще назначались врачами области: 6,3% по сравнению с 4,7%

Рис. 3. Частота назначений препаратов группы БАБ

по данным города (р=0,03).

Анализируя назначения БАБ, следует отметить, что в обеих группах исследования чаще всего встречался метопролол (рис. 3). По материалам города, частота его назначений составила 65,5%, по данным области, – 59,2%. Следующим по частоте применения врачами города явился бисопролол (29,8%). Врачи области, по-прежнему, предпочитают применять нерекомендуемый гидрофильный БАБ атенолол (25,4%), отдавая ему приоритет перед би-сопрололом (14,6%).

Класс диуретиков в обоих случаях представлен пре- имущественно индапамидом.

Группа “прочие” в основном была представлена фиксированной комбинацией иАПФ+диу-ретик. Однако врачи города назначали ее значительно чаще, чем врачи области (82,5% и 39,6% соответственно). Врачи области в качестве гипотензивной терапии продолжают применять комбинированные нерезерпин- и резерпинсодержащие препараты (17% и 20,8% соответственно; р=0,01).

Анализ амбулаторных карт показал, что назначение комбинированной терапии имело место лишь в 58,9%, по данным города, и в 57,8% – по данным области, тогда как, по мнению экспертов ЕОК, подавляющее большинство пациентов нуждаются в назначении комбинированной терапии [11]. Чаще всего применялись 2 препарата (38,1%, по данным города, и 38,9%, по данным области). Лидируют следующие комбинации: диуретики+иАПФ, диурети-ки+БАБ, диуретики+АКК, АКК+иАПФ, продолжают использоваться и такие нерациональные комбинации, как БАБ+иАПФ (рис. 4).

Заключение

В целом уровень подготовки врачей города Томска и Томской области схож; назначения врачей соответствуют национальным рекомендациям по лечению АГ. Об этом свидетельствует приверженность врачей и города, и области к назначению таких групп препаратов, как иАПФ, диуретики, БАБ, АКК. Использование препаратов центрального действия и комбинированных резерпинсодержащих препаратов в нашем исследовании составляло небольшой процент. Однако низок процент назначения препаратов пролонгированного действия группы АКК, практически не используются современные препараты группы БРА II. Среди БАБ врачами используются не только препараты селективного действия (метопролол, бисопролол), что отражает современные тенденции в лечении АГ, но и нерекомендуемый в настоящее время гидрофильный БАБ – атенолол. В классе иАПФ, несмотря на наличие других, более современных препаратов длительного действия, приоритет назначений в обеих группах исследования отдан эналаприлу. Практически в 100% врачи и города, и области используют комбинации, рекомендованные ВНОК [10].

Таким образом, назначение врачами гипотензивной терапии в городе Томске и Томской области в основном соответствует современным рекомендациям [10, 11]. Общая тенденция в отношении распределения приоритета в назначении различных классов гипотензивных препаратов совпадает с данными других российских исследований [3, 5, 6]. Несмотря на многообразие современных гипотензивных средств, участковыми врачами продолжает использоваться лишь ограниченный список препаратов.

Наблюдается положительная динамика в отношении приверженности участковых врачей к гипотензивной терапии по сравнению с аналогичным исследованием, проведенным в 2004 г. [3].

Таблица 1

Частота применения различных фармакологических групп гипотензивных препаратов участковыми терапевтами г. Томска и Томской области по данным анализа амбулаторных карт

Группы препаратов	Частота назначения, %
	г. Томск	Томская область
иАПФ	32,8	35,7
Диуретики	28,3	23,8
БАБ	15,1	16,8
АКК	12	16,5
Комбинированные нерезерпинсодержащие препараты	14,9	19,6
Группы препаратов	Частота назначения, %
	г. Томск	Томская область
Препараты центрального действия	5,6	26,1
БРА	6,3	1,6
Комбинированные резерпинсодержащие	1,9	19,6

Рис. 4. Частота использования различных комбинаций гипотензивных препаратов, по данным города и области