Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации

и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010

Таблица 4. Средние показатели нагрузки на одно диализное место по Федеральным округам РФ

Федеральные округа	Нагрузка на диализное место
Центральный	708,3
Северо-Западный	837,9
Южный	773,1
Приволжский	814,7
Уральский	842,6
Сибирский	883,8
Дальневосточный	773,1
Среднее значение по России	804,8

затель обеспеченности диализными местами составил 2,0 на 100 тыс. населения, при этом наибольшим этот показатель был в Южном ФО (2,4 на 100 тыс. населения) и наименьшим – в Дальневосточном (1,4 на 100 тыс. населения (таблица 3).

Лучшая обеспеченность диализными местами отмечена в следующих субъектах РФ: Республика Северная Осетия – Алания – 6,1; Ханты-Мансийский АО и Ямало-Ненецкий АО – 4,7; Санкт-Петербург – 4,6; Ленинградская область – 3,7 на 100 тыс. населения. Худшие показатели отмечены в следующих субъектах: Приморский край – 0,8; Иркутская, Мурманская, Ростовская области – по 0,6 на 100 тыс. населения.

В 37,8% субъектов РФ выявлена значительная часть аппаратов для проведения гемодиализа, срок эксплуатации которых превысил 5 лет. Наиболее высокий износ аппаратуры отмечен в Приволжском ФО – 63,8%, а наиболее низкий – в Уральском ФО – 23,5% (таблица 3). Выработка ресурса аппаратуры для проведения гемодиализа в среднем по РФ составила 53,4%, а по водоочистным установкам – 50,2%.

Наиболее высокая выработка ресурса аппаратуры для гемодиализа и водоочистки отмечена в Приволжском ФО – 64,1% и 60,9% соответственно, а наиболее низкая – в Центральном ФО – 44,7% и 40,6% соответственно. В целом ряде субъектов РФ (Республики Мордовия, Коми, Хабаровский край, Еврейская АО, Иркутская, Кировская, Ульяновская области) выработка ресурса аппаратуры для гемодиализа достигла 100%. В то же время в Астраханской, Воронежской, Орловской областях, Республике Марий Эл аналогичный показатель составляет всего 1015%.

В среднем по РФ нагрузка на одно диализное место составила 804,8 диализа в год, что соответствует рекомендуемой технологической нагрузке на оборудование (800 диализов в год) и утвержденному нормативу: 600 процедур в год при двухсменном режиме работы. В сравнении с 2001 годом (472 процедуры) нагрузка на одно диализное место увеличилась в 1,7 раза [3].

Наиболее высокая нагрузка на диализное место отмечена в Сибирском ФО – 883,8; наиболее низкая – в Центральном ФО – 708,3 (таблица 4).

Отмечена значительная разница этого показателя в различных регионах России. Так, низкая нагрузка была отмечена в Брянской (156), Тульской (359), Сахалинской (419) областях; Республике Мордовия (425,7), Дагестане (200). В то же время высокий показатель отмечен в Хабаровском (1569) и Приморском (1050) краях; Республиках Тыва (1267) и Карелия (1157); Иркутской (1251), Калининградской (1149) и Челябинской (1008) областях.

В большинстве регионов нагрузка на диализное место составляет около 800 диализов в год, что соответствует 2-3 сменной работе. При переводе на 3-4 сменный режим работы производительность одного диализного места может быть увеличена до 1200-1500 диализов в год. К сожалению, дефицит нефрологов и реаниматологов не позволяет повысить нагрузку в диализных отделениях.

В то же время проблему доступности гемодиализа простым повышением нагрузки на одно диализное место не решить, поскольку наряду с количественным фактором, необходимо решать проблемы территориальной и видовой (острый и перитонеальный диализы) доступности.

Расчет потребности в диализных местах по субъекту Российской Федерации производился по формуле, разработанной в ходе настоящего исследования:

Таблица 5. Потребность в диализных местах по Федеральным округам РФ

Федеральные округа Количество пациентов, страдающих ХПН, получающих гемодиализ Количество пациентов в «Листе ожидания» Потребность в диализных местах (из расчета 3 процедуры на 1 пациента в неделю) Количество диализных мест в наличии Количество регионов, имеющих достаточный показатель оснащенности % фактического количества от потребности Центральный 4403 856 1084,7 882 5 81,3 Северо-Западный 2137 151 471,9 385 4 81,6 Южный 2299 1245 731,0 398 4 54,4 Приволжский 4341 964 1094,2 669 3 61,1 Уральский 1668 169 378,9 293 1 77,3 Сибирский 2102 340 503,7 322 4 63,9 Дальневосточный 618 64 157,8 101 2 64,0 Значение по России 17568 3789 4422,2 3050 23 69,1 и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010

( К + ЛО) х 3 х 52

=         800        ’

П – потребности в диализных местах по субъекту Российской Федерации;

К – количество пациентов субъекта Российской Федерации, страдающих ХПН, получающих гемодиализ в субъекте Российской Федерации; ЛО – количество пациентов субъекта Российской Федерации, находящихся в «Листе ожидания»;

• 3    – оптимальная кратность процедур гемодиализа на 1 пациента в неделю;

• 52    – количество недель в году;

800 – близкий к предельной максимальной норме показатель использования 1 аппарата «искусственная почка» в год в единицах процедур гемодиализа (в соответствии с приложением № 2 к приказу Минздрава России от 13.08.02 № 254 «Положение об организации деятельности отделения диализа» нагрузка на одно диализное место определена на уровне 600 процедур в год при двухсменном режиме работы).

В таблице 5 приведена потребность в диализных местах в Федеральных округах РФ.

В ходе анализа расчета потребности в диализных местах выявлено следующее.

Обеспеченность диализными местами в среднем по Российской Федерации составила 69,1%. Обеспеченность диализными местами по Федеральным округам выше среднего аналогичного показателя по Российской Федерации отмечена в 3 Федеральных округах

Таблица 6. Обеспеченность некоторых регионов диализной помощью от фактической потребности

Субъекты Российской Федерации	Фактическое количество от потребности (%)
Тверская обл.	38,2
Тульская обл.	37,7
Калининградская обл.	25,8
Ленинградская обл.	37,8
Ставропольский край	21,5
Ростовская обл.	29,2
Республика Башкортостан	43,1
Оренбургская обл.	25,0
Пензенская обл.	39,8
Саратовская обл.	21,3
Челябинская обл.	41,2
Республика Бурятия	44,3
Республика Хакасия	44,1
Иркутская обл.	48,2
Омская обл.	25,4

(Центральном, Северо-Западном, Уральском), самая низкая обеспеченность – в Южном ФО (54,4% от потребности).

Только 27,7% субъектов Российской Федерации (23 региона) имеют достаточное количество диализных мест, соответствующее расчетной потребности.

Крайне низкая обеспеченность диализными местами сложилась в 15 регионах (18,5%), где фактическое наличие диализных мест составляет менее 50% от норматива (таблица 6).

В указанных регионах количество диализных мест не позволяет полноценно оказывать нефрологическую помощь пациентам. Для организации работы диализного места при четырехсменном режиме возникает проблема отсутствия необходимого количества врачей-нефрологов.

В пяти регионах было выявлено значительное (более 20%) превышение фактического наличия диализных мест по сравнению с потребностью, что говорит о переизбытке имеющегося оборудования или о его недостаточном использовании (Архангельская, Ивановская, Магаданская области, Чукотский АО, Республика Марий Эл).

Был проведен анализ обеспеченности различными видами диализа в субъектах РФ (таблица 7). При проведении анализа выявлено, что в 24 регионах РФ (29,6%) отсутствуют специально выделенные диализные места для проведения острого гемодиализа, что затрудняет оказание заместительной почечной терапии при неотложных состояниях, либо таковая помощь оказывается в ущерб больным, находящимся на постоянном (хроническом) гемо-

Таблица 7. Обеспеченность разными видами диализа по Федеральным округам РФ

Федеральные округа	Количество субъектов где отсутствуют отдельно выделенные диализные места для проведения диализов:			Количество субъектов, где отсутствуют отдельно выделенные диализные места для проведения острого и перитонеального диализа	Отсутствие хронического и перитонеального диализов
	Хронического	Острого	Перитонеального
Центральный		4 (27,4%)	8 (44,4%)	3 (16,7%)
Северо-Западный		4 (40%)	3 (30%)	2 (20%)
Южный		4 (30,8%)	9 (69,2%)	4 (30,8%)
Приволжский		5 (35,7)	6 (42,9%)	4 (28,5%)
Уральский		2 (40%)	2 (40%)	1 (20%)
Сибирский		2 (16,7%)	6 (50%)	1 (8,3%)
Дальневосточный	1	3 (33,3%)	7 (77,7%)	3 (33,3%)	1 (11,1%)
Итого	1	24	41	18	1

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010 диализе. В 41 регионе РФ (50,6%) отсутствует служба перитонеального диализа, что лишает возможности лечения (выживания) больных почечной недостаточностью, которым гемодиализ не показан (больным с дефицитом массы тела, выраженной сердечной недостаточностью, детям). В 18 регионах РФ (22,2%) отсутствует как специально выделенные диализные места для проведения острого гемодиализа, так и служба перитонеального диализа.

В Чукотском АО отсутствует хронический и перитонеальный диализ (учитывая наличие на данной территории больных, получающих гемодиализ, данный факт говорит о нерациональном использовании персонала и оборудования). Как видно из таблицы 7, самая тяжелая ситуация по использованию острого гемодиализа сложилась в Северо-Западном и Уральском ФО, где в 40% регионах данный вид помощи отсутствует. В Южном и Дальневосточном ФО перитонеального диализа нет в 70% субъектов.

По совокупному отсутствию как острого гемодиализа, так и перитонеального диализа наихудшее состояние дел в Южном и Дальневосточном федеральных округах.

Наличие нескольких видов диализной терапии продиктовано различными показаниями к каждому из методов диализной помощи (острый гемодиализ, хронический гемодиализ, перитонеальный диализ). Поэтому в любом регионе России должны присутствовать в достаточном объеме все виды заместительной почечной терапии. Применение только хронического гемодиализа недостаточно, так как у части больных почечной недостаточностью нет шансов на выживание. Это относится к острой почечной недостаточности, возникшей, например, при отравлениях, краш-синдромах, гемотрансфузионных осложнениях, которые особенно тяжело проявляются у рожениц при массивной кровопотере. Также от- сутствие перитонеального диализа лишает шансов на выживание детей, больных ХПН.

Немаловажным фактором является тот факт, что перитонеальный диализ может явиться резервом диализных мест, поскольку не требует для проведения дорогостоящего оборудования, а требует лишь наличия перитонеальных растворов и расходных материалов.

Необходимо учитывать, что на сегодняшний день стоимость перитонеального диализа во многих регионах нашей страны выше, чем гемодиализа, что обусловлено применением импортных растворов. При их использовании значительную долю стоимости составляют транспортные расходы, поскольку сам раствор для перитонеального диализа имеет низкую себестоимость (ординарный многокомпонентный солевой раствор с добавлением декстрозы). В России в течение последних 3 лет функционирует лишь одно производство растворов для перитонеального диализа, организованное компанией «Фрезениус» в г. Ижевске. Однако его явно недостаточно в масштабах страны. Дальнейшее развитие такого производства в России существенно и повсеместно снизило бы стоимость перитонеального диализа.

У больных ХПН периодически возникает потребность в оказании экстренной помощи (проведение экстренного непланового диализа). Сама специфика терапии экстренных неотложных состояний подразумевает оказание медицинской помощи в течение 1-1,5 часов. Это значит, что при удалении более 100 км от диализного центра, экстренно диализная помощь не может быть оказана.

Из 83 субъектов РФ только в 11 – максимальная удаленность пациентов от Центров гемодиализа составляет 100 км и менее, то есть в 70 регионах отсутствует возможность оказания экстренной диализной помощи. Только в 23 субъектах РФ имеется служба транспортировки больных на гемодиализ. В 28 субъектах РФ территориальное удаление от службы диализа составляет более 250 км, что делает гемодиализ недоступным (экстренный и плановый) для больных ХПН, проживающих на данном удалении.

Такая ситуация требует создания более разветвленной (децентрализованной) сети диализных отделений или переселения больных ХПН на постоянное место жительства рядом с диализными отделениями в таких, например, субъектах РФ как Чукотский АО, Забайкальский и Красноярский края, Магаданская и Кемеровская области.

Таким образом, в целях повышения доступности диализных отделений для пациентов с ХПН, требуется повсеместное создание службы транспортировки данной категории больных, а также создание новых диализных центров по территориальному признаку (с удалением не более 100 км). В регионах с крайне низкой плотностью населения целесообразно развитие перитонеального диализа, который может осуществляться больными самостоятельно на дому.

Показатель смертности среди пациентов, получающих хронический гемодиализ, служит одним из критериев медицинской эффективности, проводимой в субъектах Российской Федерации заместительной почечной терапии. В таблице 8 представлен этот показатель в различных федеральных округах РФ. Среди федеральных округов наиболее низкие показатели смертности отмечены в Дальневосточном и Приволжском ФО (0,7 на 100 тыс. населения), высокие показатели смертности – в Центральном (1,4) и Северо-Западном федеральных округах (1,3 на 100 тыс. населения).

Низкие показатели смертности среди больных ХПН, получавших гемодиализ, отмечены в Иркутской и Магаданской областях (0,2), Рязанской и Псковской областях – (0,3), Республиках Адыгея, Дагестан, Башкортостан, Ставропольском н

Раннее назначен лучше результат

Рапамун - единственный ин пролиферативного сигнала для приема 1 раз в сутки*

Рапамун - единственный ин пролиферативного сигнала, одобренный кпримению без циклоспорина*

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ПРЕПАРАТУ РАПАМУН

Лекарственная форма: раствор для приёма внутрь; таблетки, покрытые оболочкой

Фармакологические свойства: препарат из группы иммунодепрессантов, ингибирует активацию Т-лимфоцитов за счёт блокирования кальций-опосредованной и кальций-независимой внутриклеточной передачи сигнала.

Показание к применению: Рапамун предназначен для профилактики отторжения трансплантата у взрослых пациентов с низким или умеренным иммунологическим риском после трансплантации почки. Рекомендуется назначать Рапамун изначально в комбинации с глюкокортикостероидами и микроэмульсией циклоспорина в течении первых 2-3 месяцев после трансплантации. Терапия Рапамуном может быть продолжена в виде поддерживающей терапии совместно с глюкокортикостероидами, только если циклоспорин будет постепенно отменён.

Противопоказания: повышенная чуствительность к сиролимусу или другим компонентам препарата. Детский возраст.

Способ применения и дозы:

Начальная терапия (в течении 2-3 месяцев после трансплантации): внутрь однократно б мг, далее 2 мг 1 раз в день. Впоследствии дозу Ра-памуна подбирают индивидуально, чтобы минимальные концентрации в цельной крови составляли от 4 до 12 нг/мл.

Поддерживающая терапия: через 4-8 недель доза Рапамуна подбирается, чтобы минимальные концентрации в цельной крови составляли от 12 до 22 нг/мл. Рапамун следует принимать в комбинации с глюкокортикоидами. Дозу циклоспорина следует постепенно снижать до полной отмены.

Необходим мониторингтерапевтической концентрации Рапамуна у всех пациентов. При подборе дозы следует принимать во внимание клинические симптомы, результаты гистологических исследований и лабораторные данные.

Побочное действие: наиболее часто (у >10% пациентов) наблюдали: тромбоцитопения, анемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, инфекции мочевыводящего тракта, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия, боль в животе, лимфоцеле, периферические отёки, артралгия, акне, диарея и повышение уровня лактатдегидрогеназы.

Лекарственное взаимодействие: Рапамун метаболизируется изоферментом цитохрома Р450, поэтому ингибиторы и индукторы изофермента могут существенно влиять на метаболизм Рапамуна.

Форма выпуска: Таблетки, покрытые оболочкой, 1 мг.

Срок годности: 2 года

Перед применением, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению препарата, одобренной Росздравнадзором от 23.03.2009, РУ ЛСР 002186/09

• • Инструкция по медицинскому применению препарата Рапамун (таблетки), утверждена РЗН 23.03.2009 г., per. уд. ЛСР-002186/09 от 23.03.2009 г.

  
  
  

  Представительство Корпорации «Пфайзер Эйн.Си.Пи. Корпорэйшн» (США): Россия, 109147, Москва, Таганская ул., 17-23

  Тел.: +7 (495) 258 55 35. Факс: +7 (495) 258 55 43.

  
  

сиролимус

рапамун

Сохранить функцию трансплантата

ЭксперименТАЛЬнАЯ и кЛиниЧескАЯ УрОЛОГиЯ №3 2010

Таблица 8. Показатель смертности пациентов, страдающих ХПН, получавших гемодиализ по федеральным округам

ФО	Смертность пациентов, страдающих ХПН, получавших гемодиализ (на 100 тыс. населения)
Центральный	1,4
Северо-Западный	1,3
Южный	1,0
Приволжский	0,9
Уральский	0,9
Сибирский	1,1
Дальневосточный	0,7
Значение по РФ	1,0

крае (0,4) на 100 тыс. населения. Наиболее высокие показатели смертности отмечены в следующих субъектах Российской Федерации: Республике Алтай (6,9), Республике Татарстан (2,7 и 3,1 – в государственных учреждениях; 2,3 – в учреждениях здравоохранения частной формы собственности), Санкт-Петербурге (2,6), Кабардино-Балкарской Республике (2,5), Владимирской области (2,4), г. Москве (2,3).

Заключение

• •    Существующее положение дел по состоянию обеспечения (оказания) заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации в срочном порядке требует принятия организационных решений и проведения постоянного мониторинга в субъектах Российской Федерации.

• •    В большинстве субъектов Российской Федерации отмечается крайне низкая укомплектованность врачами-нефрологами, что физически не позволяет оказывать качественную медицинскую помощь пациентам в полном объеме.

• •    Более 70% субъектов Российской Федерации не имеют достаточного количества диализных мест для оказания качественной медицинской помощи. В 60 субъектах Российской Федерации уровень обеспеченности диализными местами ниже расчетной потребности.

• •    Выработка ресурса аппаратуры для проведения гемодиализа и водоочистных установок в среднем по Российской Федерации составляет более 50%. В 7 субъектах Российской Федерации выработка составляет 100%.

• •    В 30% субъектов Российской Федерации отсутствуют специально выделенные диализные места для проведения острого гемодиализа.

• •    Более чем в 50% субъектов Российской Федерации в лечении больных не применяется перитонеальный диализ.

• •    Только в 23 субъектах Российской Федерации организована служба транспортировки больных на гемодиализ.

Исходя из полученных результатов исследования, мы можем предложить:

ЛитеРАт РА

• 1.    Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг. (Отчет по данным регистра Российского диализного общества) // Нефрология и диализ. 2005. Т.7. № 3. С. 204275.

• 2.    Moeller S., Gioberge S., Brown G.ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends // Nephrol Dial Transplant. 2002. Vol.17. № 12. P. 2071-2076.

• 3.    Приказ министерство здравоохранения Российской Федерации от 13.08.02 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации».

• 4.    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 08.12.09 № 966н «Порядок оказания плановой медицинской помощи лицам с урологическими заболеваниями».

• 5.    Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.04.03 № 76.

stay safe

Современная система для перитонеального диализа

Fresenius Medical Care

• ■    Первое производство растворов для перитонеального диализа в России: с 2008 г. начато совместное производство растворов для перитонеального диализа Fresenius Medical Саге и ЗАО «Рестер» (Ижевск).

• ■    Система stay-safe® разработана для того, чтобы помочь пациентам сделать процедуру ежедневного амбулаторного перитонеального диализа более удобной и безопасной.

• ■    Дополнительная защита пациента: уникальная функция автоматического отсоединения в сочетании со встроенным дезинфектантом обеспечивает дополнительную защиту пациента.

• ■    Управление этапами процедуры: пациент переходит от одного этапа лечения к следующему с помощью простого переключателя. Это облегчает обучение пациентов и позволяет исключить ошибки при выполнении процедуры.

• ■    Экологичность: система stay-safe® изготовлена из материала Biofine®, который не содержит ПВХ и пластификаторов и безвреден для окружающей среды.

  
  
  

• ■    Оптимизация лечения с помощью программы PatientOnLine: программное обеспечение PatientOnLine предназначено для оптимизации лечебных назначений и контроля их выполнения.

Fresenius Medical Саге предлагает:

• ■    Помощь в обосновании и необходимых расчетах при запуске программы ПД.

• ■    Внедрение метода под патронажем авторитетного специалиста, первичное обучение врачей, медицинских сестер, пациентов и их родственников, установка катетеров первым пациентам и подбор адекватного режима лечения.

• ■    Обучение и повышение квалификации специалистов.

• ■    Квалифицированные медицинские консультации.

• ■    Методическую и научно-информационную поддержку.

  
  
  
  
  
  

Fresenius Medical Care

Представительство Fresenius Medical Care в России

ЗАО «Фрезениус СП»

Филиал в Санкт-Петербурге

Тел.: (812) 303-8383\380-1739

Филиал в Новосибирске

Тел.: (383) 355-5871\355-4369

Филиал в Казани

Тел.: (843) 248-7612