Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с почечной коликой в урологических стационарах г. Москва

экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 16

Наибольшее количество пациентов 261 (81,1%) было доставлено в приемное отделение стационаров бригадами скорой медицинской помощи (СМП), 41 (12,7%) – обратились самостоятельно и 20 (6,2%) пациентов поступили в приемное отделение по направлению из территориальной поликлиники (рис. 2).

У 302 (93,8%) пациентов причиной почечной колики являлась мочекаменная болезнь (МКБ), у двух (0,6%) пациентов причиной была компрессия мочеточника извне, в 2-х анкетах причина почечной колики указана не была, у 16 (5%) пациентов причина почечной колики не была установлена. Ранее наблюдались по поводу МКБ 99 (30,7%)

■ Другое

■ Компрессия мочеточника

■ Мочекаменная болезнь

■ Причина не установлена

Рис. 3. Этиология почечной колики пациентов, 26 (8,1%) больным ранее выполнялись операции на верхних мочевых путях (ВМП) (УЗИ) (рис. 3). При поступлении в приемном отделении стационара всем пациентам выполнялись общий анализ мочи и общий анализ крови: среднее количество лейкоцитов крови составило 10,14*109 г/л (от 3,5 до 21*109 г/л, SD = 3,33); лейкоцитурия была отмечена у 87 (27%) пациентов. В качестве первичного метода визуальной диагностики 320 (99,4%) больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних мочевых путей. Обзорная урография при поступлении была выполнена 179 (55,6%) и экскреторная урография – 21 (6,5%) пациенту. Компьютерная томография (КТ) была выполнена при поступлении двум (0,6%) пациентам, КТ с контрастным усилением – 4-м (1,2%) (рис. 4). Дилатация полостной системы почки и мочеточников при поступлении по данным ультрасонографии выявлена у 255 (79,2%) пациентов, из них у 83% больных диагностирован камень верхних мочевых путей (ВМП).

■ Не проводилось

■ УЗИ почек

■ УЗИ почек, КТ с контрастным усилением п УЗИ почек, Нативная КТ

■ УЗИ почек, Обзорная урография

• ■    УЗИ почек, Обзорная урография, КТ с контрастным усилением

• ■    УЗИ почек, Обзорная урография, Нативная КТ

• ■    УЗИ почек, Обзорная урография, Экскреторная урография

Рис. 4. Визуальные методы исследования, выполненные пациентам в приемном отделении стационара

Нами был применен корреляционный анализ Фишера, который не выявил корреляцию между раз- мером лоханки и вероятностью диагностики камня ВМП ( z=0,4, р=0,67).

Почечная колика была купирована медикаментозно у 285 (88,8%) пациентов, при этом 20 (6,2%) больных обратились с уже купированной почечной коликой, 43 (13,4%) пациентам почечная колика была купи- рована в приемном отделении, а 241 (74,8%) – в профильном отделении

Рис. 5. Этапы, на которых была купирована почечная колика

Наиболее часто для купирования почечной колики применялась комбинация нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС) и спазмолитиче-

1,55%

• ■    нпвс

• ■    НПВС, Спазмолитики

• ■    НПВС, Спазмолитики, Наркотические анальгетики

• ■    Спазмолитики, Наркотические анальгетики

• ■    Спазмолитики

• ■    Не применялись

Рис. 6. Медикаментозные средства, применяемые для лечения почечной колики

Количество исследований

Рис. 7. Методы визуальной диагностики МКБ, выполненные пациентам в стационаре

размер конкремента мм.

Рис. 8. Распределение больных в зависимости от размера конкрементов

ских препаратов – в 252 (78,3%) случаях, спазмолитические препараты в качестве монотерапии применялись у 34 (10,6%) пациентов, НПВС – у 22 (6,8%). У 11 (3,4%) пациентов применялись наркотические анальгетики (рис. 6).

При дальнейшем обследовании, после госпитализации в стационар и купирования приступа почечной колики, 251 (77,9%) пациентам выполнена экскреторная урография, КТ без контрастного усиления – 21 (6,5%), а с контрастным усилением – 14 (4,3%) больным (рис. 7).

В результате стационарного обследования у 245 (76,1%) пациентов диагностированы камни ВМП, средний размер которых составил 5,8 мм. (от 2 мм до 25 мм, SD = 3,4, мода – 4 мм.) (рис. 8).

Камень нижней трети мочеточника был выявлен у 158 (49,1%) пациентов, верхней трети мочеточника – у 39 (12,1%), средней трети мочеточника – у 24 (7,5%), камень почки был диагностирован у 24 (7,5%) больных (рис. 9).

Рис. 9. Локализация конкремента

Дренирование верхних мочевыводящих путей было выполнено 48 (14,9%) пациентам. Основными показаниями к дренированию ВМП являлись: некупирующаяся почечная колика у 26 (54,2%) пациентов и явления острого пиелонефрита у 10 (20,8%). 42 пациентам (87,5%) выло выполнено стентирование верхних мочевых путей, 5 (10,4%) – чрескожная пункционная нефростомия и одному (2,1%) больному – катетеризация мочеточника (рис. 10). Мультива-рианный анализ выявил следующие факторы-предикторы необходимости дренирования мочевых путей: количество лейкоцитов в анализе крови при поступлении (коэффициент 0,149, стандартная ошибка 0,08, р=0,064), локализация конкремента в нижней трети мочеточника (коэффициент 1,493, стандартная ошибка 0,587, р=0,011), локализация конкремента в средней трети мочеточника (коэффициент 1,552, стандартная ошибка 0,872, р=0,075) и невозможность ку- пировать почечную колику медикаментозно (коэффициент -2,677, стандартная ошибка 0,612, р<0,001).

Рис. 10. Метод дренирования верхних мочевых путей

Оперативное лечение с целью удаления камня было выполнено 80 (24,8%) пациентам, из них: уретеро-скопия была выполнена 47 (14,6%) больным, дистанционная литотрипсия (ДЛТ) – 33 (10,2%), чрескожная нефролитотрипсия – трем пациентам (0,9%) (рис. 11). При мультивари-антном анализе предрасполагающим фактором к оперативному лечению являлись размер камня (коэффициент -0,119, стандартная ошибка 0,064, р =0,062) и его локализация: в почке (коэффициент 1,605, стандартная ошибка 0,77, р =0,037) и нижней трети мочеточника (коэффициент 0,911, стандартная ошибка 0,453, р =0,044).

Рис. 11. Вид оперативного лечения, направленного на удаление камня

Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней (от 1 до 12 дней, SD=2,49, мода – 3). При мультивариантном анализе были выявлены следующие факторы, влияющие на продолжительность госпитализации больных: температура тела на момент госпитализации (коэффициент 1,186, стандартная ошибка 0,556, р=0,034), количество лейкоцитов в анализе крови при экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 16 поступлении в стационар (коэффициент -0,107, стандартная ошибка 0,048, р=0,027), локализация камня в нижней трети мочеточника (коэффициент -1,125, стандартная ошибка 0,483, р=0,021), выполнение оперативного лечения, направленного на избавление пациента от конкремента (коэффициент -2,105, стандартная ошибка 0,348, р<0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование не выявило значительных различий по сравнению с данными зарубежных авторов относительно среднего возраста и гендерного состава пациентов с мочекаменной болезнью. Средний возраст пациентов с почечной коликой составил 46,3 года, а соотношение мужчин и женщин – 1,45/1. По данным зарубежной литературы средний возраст пациентов – 43 года, а соотношение между мужчинами и женщинами 1,3/1 [4,5]. Большое количество работающих пациентов, наблюдаемое в нашем исследовании (47,8%), говорит о социальной значимости проблемы.

Наиболее частым диагностическим методом, применяемым у пациентов с почечной коликой, являлось УЗИ (89,9%) почек и мочевыводящих путей. C. Nicolau и соавт. считают, что преимуществом УЗИ являются: доступность, низкая стоимость и отсутствие радиационного воздействия на пациента [6]. Недостатком этого метода диагностики является зависимость от оператора и трудность визуализации конкрементов в средних отделах мочеточника. Последние исследования показали, что чувствительность УЗИ при выявлении конкрементов верхних мочевых путей составляет 57%, специфичность – 97%, также выявлено, что при наличии расширения ВМП чувствительность метода возрастает до 81,3% [8,9]. По мнению К. Fowler и соавт., ультрасонография имеет ограниченные возможности в визуализации конкре- ментов размером менее 3-х мм, но является достаточно достоверной при размерах камня, превышающих 5 мм. [8]. Ряд исследований демонстрирует, что чувствительность УЗИ в диагностике камней мочеточника ниже, чем КТ и составляет 24-57% в зависимости от комплекции пациента, стороны поражения, квалификации специалиста и размера конкремента [9,10]. Недавнее исследование Y. Song и соавт. показало, что расширение полостной системы почки наблюдается только у 89,1% пациентов с острыми болями в поясничной области и подтвержденным по данным КТ камнем мочеточника [12]. V. Noble и соавт. cчитают, что отсутствие расширения лоханки при наличии камня мочеточника может быть обусловлено дегидратацией пациента [13]. Наше исследование так же продемонстрировало, что у пациентов с диагностированным камнем мочеточника, расширение полостных систем почек было выявлено только в 83% случаев.

Вторым по частоте исследованием в приемном отделении при почечной колике является обзорная урография. Данный вид исследования был выполнен в 55,6% случаев. Исследование M. Mitter-berger и соавт. показало, что комбинация УЗИ и обзорной урографии является более точной в диагностике камней верхних мочевых путей, чем каждое исследование по отдельности и обладает чувствительностью 96% и специфичностью 91% [14]. Однако, мы выявили обратную корреляцию: наличие конкремента было подтверждено у 77,3% пациентов, которым выполняли только УЗИ и у 73,3% пациентов, при комбинации обзорной урографии и ультрасонографии (Chi-square = 2,49, p =0,645).

При углубленном исследовании в условиях стационара конкремент верхних мочевых путей был диагностирован только у 76,1% пациентов, что говорит о том, что выполнение только УЗИ и обзорной урографии зачастую является недостаточным для постановки диагноза. Однако мы считаем данную комбинацию оправданной для первичного обследования пациентов с почечной коликой. Экскреторная урография до появления КТ была стандартным методом диагностики заболеваний верхних мочевых путей. Рандомизированное исследование S. Pfister и соавт., сравнило точность диагностики мочекаменной болезни с помощью КТ и экскреторной урографии и определило чувствительность и специфичность КТ в 94,1% и 94,2%, а внутривенной урографии – в 85,2% и 90,4%, соответственно [16]. В этом же исследовании отмечено, что КТ без контрастного усиления является более быстрым, менее затратным и менее рискованным методом из-за отсутствия необходимости введения пациенту контрастного вещества. Современные клинические руководства рекомендуют выполнение экскреторной урографии только в случае невозможности выполнения КТ [17]. Бесконтрастное КТ обладает высокой точностью в диагностике камней верхних мочевыводящих путей. Множество научных исследований определяет чувствительность данного метода в диагностике уролитиаза в 95-96%, а специфичность в 98% [18,19]. Это сделало КТ «золотым стандартом» диагностики мочекаменной болезни. Исследование C. Fwu и соавт. установило, что в США 70% пациентам диагноз почечной колики устанавливается по данным КТ [20]. Также при выполнение КТ могут быть установлены некоторые альтернативные диагнозы, мимикрирующие под почечную колику [21]. Кроме диагностики, КТ позволяет определить показания к хирургическому лечению пациента с нефролитиазом: метод позволяет точно определить размеры и локализацию конкремента, радиологическую плотность конкремента и измерить расстояние от кожи до камня, что по мнению A. Perks и соавт. является хорошим предиктором эффективности ДЛТ [22], определение анатомического взаимоотношения почки с близлежащими органами позволяет избежать осложнений при перкутанных вмешательствах [23]. В нашем исследовании КТ в стационаре было выполнено только 41 пациенту (12,7%). Несмотря на очевидную пользу, такие недостатки КТ, как высокая стоимость обследования, ограниченная доступность, значительное радиационное воздействие заставляют задуматься о необходимости выполнения КТ каждому пациенту с подозрением на мочекаменную болезнь. Рациональным подходом, рекомендованным многими клиницистами, является выполнение КТ при первом в жизни эпизоде почечной колики, или когда диагноз не ясен [24]. В то же время, данные исследования К. Lindqvist и соавт. показали, что при купированной почечной колике отсрочка в выполнении КТ на 2-3 недели не сопровождается увеличением частоты осложнений [25].

Немедленное облегчение боли является основной целью при почечной колике и в нашем исследовании это было достигнуто у 88,8% пациентов. Обращает на себя внимание, что только 6,2% больных были доставлены бригадой СМП с купированной почечной коликой. Ограничения нашего исследования не позволяют определить, какие препараты применялись на догоспитальном этапе бригадами СМП. Современные клинические рекомендации рекомендуют применение НПВС, как препаратов первой линии для купирования почечной колики [10, 26]. В нашем исследовании в стационаре НПВС были применены у 85,1% пациентов, применение наркотических анальгетиков потребовалось только 11 (3,4%) пациентам. В 78,3% случаях НПВС применялись в комбинации со спазмолитическими препаратами. Однако последнее Кокрановское исследование, посвященное данному вопросу указывает на отсут- ствие преимуществ применения подобной комбинации по сравнению с применением только НПВС [27]. В случае невозможности медикаментозного купирования рецидивирующей почечной колики и при наличии инфекционно-воспалительного процесса в почке на фоне обструктивного фактора современные клинические рекомендации предписывают выполнение неотложного дренирования верхних мочевых путей, при этом не отдается предпочтение ни одному из таких методов дренирования, как стентирование мочеточника и чрескожная нефростомия [10]. Количество исследований, посвященных выбору метода дренирования при острой обструкции ВМП невелико. Недавнее исследование Z. Goldsmith и соавт., посвященное этому вопросу, также не выявило преимуществ между этими методами дренирования, но установило, что чрескожное дренирование выполнялось чаще пациентам с крупными конкрементами и при тяжелом течение заболевания. Так же было отмечено, что после выполнения нефростомии, в последующем с целью удаления камня чаще выполнялись перкутанные вмешательства, а после стентирования – уретероскопия [28]. Современный консенсус, посвященный этому вопросу и сформулированный в литературном обзоре L. Hsu с соавт. заключается в том, что в первую очередь необходимо рассмотреть целесообразность стентирования верхних мочевых путей. Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) показано, если подразумевается сложность в ретроградном доступе или высока вероятность развития осложнений [29]. В нашем исследовании дренирование ВМП было выполнено 48 (14,9%) пациентам. Из них в 54,2% случаях показанием к дренированию являлась некупирующаяся почечная колика, а в 20,8% – клиническое проявление инфекционновоспалительного процесса в ВМП.

Подавляющему большинству пациентов (87,5%) выполнено стентирование мочеточника. Клинические рекомендации рассматривают оперативное лечение, направленное на избавление пациента от камня при почечной колике, как возможный вариант лечения [10]. В исследовании M. Tligui и соавт. продемонстрированы хорошие результаты ургентной дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ) при лечении почечной колики [30]. По мнению B. Tombal и соавт., ДУВЛ особенно эффективна при локализации конкремента в проксимальных отделах мочеточника [31]. По мнению S. Picozzi и соавт., уретеро-скопия проявила себя как безопасный и эффективный метод лечения при острой обструкции мочеточника [32]. Например, в Великобритании за последние 5 лет отмечено увеличение выполняемых уретеро-скопий по поводу камня мочеточника на 36% при отсутствии значительного прироста заболеваемости мочекаменной болезни [33]. В нашем исследовании хирургическое удаление камня было выполнено 83 (25,2%) пациентам, из них 56,6% выполнена уретероскопия, а 39,7% – ДУВЛ. Несмотря на выраженные клинические проявления почечная колика сама по себе редко приводит к выраженным и неотложным осложнениям. Пациенты, с впервые возникшим эпизодом почечной колики, часто обращаются за неотложной помощью из-за выраженных болей и беспокойства о состоянии своего здоровья. Однако, пациенты с установленным диагнозом, которым проведено адекватное обезболивание, без признаков осложненного течения могут быть направлены для дальнейшего дообследования и лечения под наблюдение специалиста амбулаторной службы и не подлежат обязательной госпитализации в стационар. M. Bultitude и соавт. считают, что следование этому принципу особенно верно для пациентов с рецидивным камнеобразованием экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 16

• [34]. Например, по данным страховых компаний, в США, из обратившихся по поводу почечной колики пациентов, госпитализируются только 8,0% и только 6,3% подвергаются интервенционному лечению в стационаре [35]. По мнению ряда авторов показаниями к госпитализации является неэффективность медикаментозной терапии в плане избавления от болей, признаки мочевой инфекции, единственная или трансплантированная почка, прогрессивное ухудшение почечной функции, обезвоживание пациента в следствии рвоты, нестабильное состояние пациента [34,36]. К неотложному оперативному лечению и дренированию верхних мочевых путей показания аналогичны. Ограничения нашего исследования не позволили определить, какое количество пациентов обратилось в приемное отделение и какая часть из них была госпитализирована в урологический стационар. Анализ данных, полученных в результате нашего исследования, демонстрирует, что интервенционные вмешательства были выполнены только 40,1% пациентам, у четверти пациентов наличие конкрементов не было подтверждено

при обследовании в стационаре, а из диагностированных конкрементов 56,2% имели размер до 5 мм, вероятность самостоятельного отхождения которых, по мнению D. Сoll и соавт., превышает 75% [37]. На основании этих данных можно сделать вывод, что целью пребывания в стационаре более чем половины пациентов было выполнение диагностических процедур, проведение которых возможно и в амбулаторных условиях. Подобная возможная несогласованность стационарного и амбулаторного звена оказания медицинской помощи является одной из причин избыточного количества госпитализированных больных с почечной коликой. Другой возможной причиной является отсутствие четкого, закрепленного законодательно, перечня состояний, при которых госпитализация пациентов с почечной коликой не обязательна. Решение этих вопросов позволит повысить экономическую эффективность урологической койки.

ВЫВОДЫ

Резюме:

Введение. Целью нашего исследования явилось изучение тактики ведения пациентов с почечной коликой в стационарах города Москвы.

Материалы и методы: В 17 урологических стационаров города Москвы было разослано 500 анкет, на основании которых проведен анализ методов диагностики и лечения больных с почечной коликой.

Результаты. Была проведена статистическая обработка 322 анкет. Средний возраст пациентов составил 46,3 года. Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней. У 302 (93,8%) пациентов причиной почечной колики явилась мочекаменная болезнь. Большинству пациентов 285 (88,8%) почечная колика была купирована медикаментозно. С этой целью наиболее часто применялась комбинация нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и спазмолитических препаратов (78,3%). Дренирование мочевых путей было выполнено 48 (14,9%) пациентам, в