Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии

Широкая распространенность стабильной стенокардии (СС), высокий риск развития неблагоприятных последствий, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), выдвигают эту форму ишемической болезни сердца (ИБС) в ряд приоритетных направлений здравоохранения. В России от болезней органов кровообращения ежегодно умирают более 1 млн человек [6].

По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в РФ около 10 млн трудоспособного населения страдают от ИБС, более трети из них имеют СС. Смертность больных СС составляет 2% в год [4].

Основными целями лечения стенокардии в настоя- щее время являются улучшение прогноза в отношении профилактики осложнений и смертности, повышение качества жизни пациентов, связанное с уменьшением частоты и снижением интенсивности приступов стенокардии. В связи с этим лекарственные средства (ЛС), применяемые для лечения данного заболевания, разделены экспертами ВНОК на две группы: первая – лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией: антитромбоцитарные препараты, гиполипиде-мические средства, β-адреноблокаторы, ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция; вторая группа включает препараты для купирования симптомов стенокардии. К ним относятся ан-тиангинальные средства [5]. Кроме того, назначение ле- карственной терапии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями требует особенного контроля с позиций безопасности фармакотерапии. Частота развития нежелательных лекарственных реакций у госпитализированных больных составляет 4% [7].

Несмотря на то, что общую тенденцию развития фармакологического рынка кардиологических препаратов можно считать положительной, поскольку происходит возрастание потребления наиболее эффективных анти-ангинальных ЛС [8, 9], следует признать, что фармако-эпидемиологических исследований, дающих представление о реальном применении антиангинальных и анти-ишемических препаратов, недостаточно [1].

Цель исследования: оценка фактического потребления ЛС, применяемых при лечении СС в стационарах Волгограда.

Материал и методы

Проведено ретроспективное фармакоэпидемиологи-ческое исследование. Объектом изучения явилась первичная медицинская документация кардиологических отделений стационаров Волгограда. Проанализировано 75 историй болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях двух стационаров Волгограда с 01.01.2010 г. по 31.03.2010 г. с диагнозом “ИБС. Стабильная стенокардия”. В структуре обследованных преобладали женщины – 61%, мужчины составили 39% случаев. Средний возраст пациентов составил 62±11 года.

Для оценки потребления ЛС при лечении СС нами использовалась методология ВОЗ АТС/DDD. Она включает в себя классификационную систему АТС (Anatomic Therapeutic Chemical Classification System) и специально разработанную единицу измерения DDD (Defined Daily Dose). Последняя подразумевает установленную суточную дозу при назначении ее по основному показанию, используемую для стандартизации исследования преимущественно в исследованиях потребления ЛС [8].

На основе DDD высчитывали отношение: число DDD/ 100 койко-дней в % (таблица). Этот показатель отражает процент больных, ежедневно получающих 1 DDD препарата во время всего периода госпитализации, и позволяет сравнивать потребление ЛС в различных странах, регионах, учреждениях здравоохранения, в разные периоды времени [3]. Источником информации об ATC/DDD-системе и значениях DDD является Центр ВОЗ по методологии лекарственной статистики [12].

Статистическую обработку данных выполняли в программе Excel 2003 (Microsoft). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (%), для количественных переменных определялось среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значение. Данные представлены в виде М±m. Для ряда количественных переменных также проводился корреляционный анализ. Результаты считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Средний койко-день составил 16,8±6,8. По функциональному классу (ФК) стенокардии больные распределились следующим образом: из 75 чел. ФК II имели 29 чел. (39%); ФК III – 40 чел. (53%); в 8% случаев – у 6 чел. в первичной медицинской документации ФК стенокардии четко не определен, а указан ФК II–III.

Осложнения ИБС выявлены у 45 (60%) пациентов. Из них хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по классификации NYHA выявлена у 42 чел. (56%), причем в основном ФК II – 32 случая, что составило 71% от всех пациентов с ХСН. Реже встречались ФК I и ФК III – 20 и 9% соответственно.

У большинства пациентов (97%) имели место сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь диагностирована у 62 больных (83%), постинфарктный кардиосклероз – у 32 (43%), атеросклеротическое поражение коронарных сосудов – у 31 пациента (41%), нарушения ритма сердца – у 19 (25%), сахарный диабет – у 16 больных (21% от общего числа).

В структуре назначения фармакотерапии стенокардии в обоих стационарах города представлены как препараты, улучшающие прогноз, так и ЛС, повышающие качество жизни пациентов. Практически всем пациентам (98,7%) в качестве антитромбоцитарной терапии назначалась ацетилсалициловая кислота. Высокому проценту назначения этого препарата соответствовал и высокий процент потребления ацетилсалициловой кислоты (100DDD/100 койко-дней). Гиполипидемические препараты в первичной медицинской документации представлены симвастатином. Несмотря на высокий процент назначения – 85,3%, фактическое потребление статинов составило 66,7 DDD/100 койко-дней. Бета-блокаторы, которые также входят в группу препаратов, улучшающих прогноз, и должны при отсутствии противопоказаний назначаться всем больным со стенокардией, присутствовали в листах назначения лишь у 62,6% пациентов. Структура назначения β -адреноблокаторов представлена следующими ЛС: бисопролол – 33,3% и метопролол – 25,3%. Уровень потребления β -адреноблокаторов также оказался невысок и составил для бисопролола 28,67 DDD/100 койко-дней, для метопролола – 17,16 DDD/100 койкодней. Высокому проценту потребления ингибиторов АПФ, а именно лизиноприла – 205,3 DDD/100 койко-дней, пе-риндоприла – 134,4 DDD/100 койко-дней, фозиноприла – 88,6 DDD/100 койко-дней, соответствовал и высокий процент их назначений. По частоте назначения лидировал лизиноприл – 26,6%, реже назначались периндоприл – 22,7% и фозиноприл – в 20%. Таким образом, 69,3% пациентов с СС получали ингибиторы АПФ.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция, представленные амлодипином, назначались 30,6% пациентов. Тем не менее, уровень потребления амлодипина составил 167,3 DDD/100 койко-дней.

Из препаратов, применяемых для улучшения качества жизни больных стенокардией, наиболее часто врачами назначались органические нитраты. Их получали 52% пациентов. По уровню потребления препараты также занимали лидирующие позиции: изосорбид-5-мононитрат

Таблица

Потребление ЛС при СС (АТС/DDD анализ)

Лекарственный препарат	АТС	DDD
Симвастатин	С10АА01	30 мг
Ацетилсалициловая кислота	В01АС06	1 таблетка
Бисопролол	С07АВ07	10 мг
Метопролол	С07АВ02	150 мг
Амлодипин	C08CA01	5 мг
Лизиноприл	C09AA03	10 мг
Периндоприл	C09AA04	4 мг
Фозиноприл	C09AA09	15 мг
Изосорбид мононитрат	С01DА14	40 мг
Изосорбид динитрат	С01DA08	60 мг

Примечание: ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) – единая международная классификационная система лекарственных средств; DDD (Defined Daily Dose) – рекомендованная ВОЗ средняя суточная поддерживающая доза лекарственного средства; DDD на 100 койко-дней – показатель средней поддерживающей дозы (DDD) на 100 койко-дней.

– 100 DDD/100 койко-дней, изосорбид-динитрат – 133,3 DDD/100 койко-дней.

Обсуждение

К сожалению, ATC/DDD-методология не столь востребована в отечественном здравоохранении, но общепринята в большинстве стран мира для проведения исследований потребления лекарств. Вместе с тем она позволяет объективно оценить качество лекарственной помощи и разработать меры по более рациональному использованию лекарств и сокращению расходов на лечение [2].

ATC/DDD-методология предусматривает использование доз международных непатентованных (генерических) наименований ЛС, рекомендованных ВОЗ.

По определению ВОЗ, DDD является “расчетной средней поддерживающей суточной дозой лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых”. DDD не аналогична суточной дозе, рекомендуемой медицинским работником для лечения конкретного пациента. Суточная доза подбирается индивидуально и существенно зависит от степени тяжести и характера течения заболевания, массы тела пациента, его этнического происхождения, рекомендаций национальных руководств по медикаментозной терапии и других факторов [11].

Обязательным компонентом лечения СС является назначение средств, влияющих на систему гемостаза, а именно, антиагрегантной терапии. Высокий процент назначения ацетилсалициловой кислоты, как и высокий процент потребления этого препарата, указывает на использование в реальной клинической практике доз, рекомендованных ВОЗ.

Одним из важнейших аспектов медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных препаратов, используемых для профилактики и лечения атеросклероза, а именно ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы – статинов. В стационарах города статины назначались практически всем больным, но в дозах ниже рекомендованных, поэтому уровень их потребления оказался недостаточно высоким.

Несмотря на то, что в многочисленных исследовани-

DDD на 100 койко-дней

66,7

28,67

17,16

167,3

205,3

134,4

88,6

133,3

ях было показано, что β -адре-ноблокаторы существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ, процент назначения, как и процент потребления данной группы лекарственных препаратов, оказался недостаточно высоким. При этом чаще всего назначались селективные β -адреноблокаторы: бисопролол и метопролол.

Поскольку практически у всех пациентов была выявлена сопутствующая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, перенесенный ИМ), согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии, применение ингибиторов АПФ считается целесообразным. Именно поэтому, по всей видимости, имел место очень высокий процент их потребления.

В стационарах отмечено недостаточное назначение антагонистов кальциевых каналов, хотя уровень DDD/100 койко-дней в этой группе препаратов был высоким. Назначаемые дозы амлодипина соответствовали дозам, рекомендованным в данной ситуации. Несмотря на то, что в настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальциевых каналов на прогноз у больных неосложненной СС, они могут быть альтернативой β -адреноблокаторам (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших инфаркт миокарда и не страдающих сердечной недостаточностью [5].

Более половины пациентов получали препараты для купирования симптомов стенокардии (органические нитраты). Неоправданно высоким был процент потребления этих препаратов, которые назначаются для купирования симптомов стенокардии (органические нитраты) – более половины пациентов. Думается, что при более адекватном подборе доз β -адреноблокаторов и ингибиторов АПФ процент потребления органических нитратов может быть снижен.

Анализ данных позволил установить, что наиболее потребляемыми препаратами были как препараты для улучшения прогноза ИБС, так и часть лекарственных средств для улучшения качества жизни больных стабильной стенокардией, а именно: ингибиторы АПФ, антиаг-реганты, нитраты и антагонисты кальциевых каналов, на втором месте – статины, далее β -адреноблокаторы.

Заключение

При заболеваниях, где наиболее активным врачебным вмешательством является медикаментозное лечение, анализ потребления ЛС является особенно важным. Результаты фармакоэпидемиологических исследований способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к “идеальным” при усло- вии следования медицинским стандартам [3, 10]. Проведенное нами фармакоэпидемиологическое исследование потребления сердечно-сосудистых ЛС позволило получить данные о реальной клинической практике ведения пациентов со стенокардией напряжения в двух стационарах Волгограда. На основании полученных данных, лечение больных стабильной стенокардией в стационарах Волгограда в целом соответствует существующим международным и российским рекомендациям, однако выявлен недостаточный уровень потребления статинов и β-адреноблокаторов. Дальнейшее внедрение методологии ATC/DDD позволит объективно оценить качество лекарственной помощи в регионах.