Анализ профессиональных факторов риска развития болезней системы кровообращения у медицинских работников: обзор литературы

Карамова Лена Мирзаевна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела медицины труда (e-mail: ; тел.: 8 (347) 55-30-57; ORCID: .

Валеева Эльвира Тимерьяновна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела медицины труда (e-mail: ; тел.: 8 (347) 55-30-57; ORCID: .

Власова Наталья Викторовна – кандидат биологических наук, научный сотрудник отдела медицины труда (e-mail: ; тел.: 8 (347) 55-30-57; ORCID: .

Галимова Расима Расиховна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела медицины труда (e-mail: ; тел.: 8 (347) 55-30-57; ORCID: Х).

Башарова Гузель Радисовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии с курсом ИДПО (e-mail: ; тел.: 8 (917) 41-14-735; ORCID: .

стан БСК с 31372,3 случая в 2013 г. возросли до 32253,4 на 100 тысяч взрослого населения в 2017 г. Они занимают третье–пятое место в структуре общей заболеваемости (9,8–14,5 %) и первое – в структуре смертности (49,9 %) [5–7].

Здравоохранение относится к виду деятельности, где на работников воздействует комплекс факторов производственной среды: тяжесть и напряженность трудового процесса, биологические, химические, физические факторы, способствующие риску развития профессиональных, профессионально обусловленных заболеваний, в том числе и БСК. Условия и характер труда разных категорий и профессиональных групп работников здравоохранения, безусловно, важны с точки зрения охраны здоровья. Многие медики при исполнении обязанностей подвергаются воздействию неблагоприятных факторов, в частности это высокое нервно-эмоциональное напряжение и дискомфортный микроклимат, вредные химические вещества и биологические агенты, шум и ультразвук, лазерное воздействие и ионизирующая радиация, недостаточная освещенность рабочих мест [8–11]. Нередко в процессе трудовой и профессиональной деятельности работники подвергаются воздействию одновременно от 4 до 7 вредных производственных факторов [12–16]. Труд медработников характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, повышенными требованиями к объему оперативной и долговременной памяти, вниманию, ряд специалистов (врачи, фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи хирургического профиля) нередко трудятся в экстремальных, чрезвычайных ситуациях, что требует разработки комплекса профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья и поддержание необходимого уровня профессионализма1 [2, 17–22]. Распространённость БСК среди профессиональных групп медицинских работников различна (от 39,6 до 55,8 случая на 100 обследованных), однако у врачей практически всех специальностей БСК в структуре общей заболеваемости занимают первое место (25,0–27,6 %), а среди средних медицинских работников – второе– третье место2. С учетом наличия довольно большого и разнообразного количества негативно действующих производственных и профессиональных факторов и высокого уровня распространенности

БСК среди медицинских работников во многих исследованиях проведено изучение оценки условий труда с позиции факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и обоснования предложений по их профилактике [7–9, 11–16, 23–29]. Изучение условий труда и состояния здоровья работников проводится согласно действующим нормативным документам. Доказательной базой для оценки профессионального риска являются результаты научных исследований, посвященных гигиенической оценке условий труда и профессиональной деятельности как факторов ущерба здоровью различных специальностей и профессий работников медицинских организаций3 [1, 2, 17–25, 30–36].

Факторами априорного профессионального риска у медицинских работников являются гиподинамия, длительная статическая нагрузка, локальное перенапряжение отдельных групп мышц, воздействие физических, химических, биологических факторов, психоэмоциональное напряжение, сменный, ночной график работы, определяющие тяжесть и напряженность трудового процесса. К существенным факторам риска здоровью можно отнести возникшую в последние годы проблему снижения мотивации к труду [37, 38].

Ведущее место среди неблагоприятных факторов трудового процесса всех групп медицинских работников занимает напряженность трудового процесса за счет нервно-эмоциональной нагрузки, дефицита времени, высокой ответственности за результат деятельности (лечения), непредсказуемости событий в срочных и неотложных ситуациях. Круглосуточный режим работы, ночные смены приводят к десинхронозу, хроническому недосыпанию, которые вносят значительный вклад в риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствуют появлению гипертонии, ожирения, более высокому потреблению кофеина, курению, развитию диабета, достоверному повышению концентраций кортизола, адреналина, глюкозы в крови. Известно, что напряженный режим работы у врачей хирургического профиля является причиной стресса у 31,1 % работников, у сотрудников терапевтических служб – в 23,2 % случаев. Как последствие, у 48,5 % медицинских работников, работающих по сменному графику, диагностированы те или иные БСК. На высокое нервно-эмоциональное напряжение в процессе трудовой деятельности указывают практически все врачи (92,2 %) и 75,0–81,8 % средних медработников [14, 15, 19, 20, 22, 27, 39, 40].

Условия труда по показателю напряженности трудового процесса у врачей и сестер терапевтического профиля классифицируются как вредный 3-й класс первой степени – 3.1, у специалистов хирургического профиля и медицинских работников скорой медицинской помощи (СМП) – вредный 3-й класс второй–третьей степени – 3.2–3.3 [26–29].

В ранее выполненных исследованиях было показано, что признаки синдрома эмоционального выгорания различной степени выраженности в нашей стране имеют от 40 до 80 % врачей [39, 40]. Постоянный хронический психоэмоциональный стресс, физическое переутомление постепенно формируют синдром профессионального выгорания (СПВ), в фазе истощения которого находятся 45,7 % хирургов, 39,7 % работников скорой помощи и 19,2 % терапевтов [10]. Возраст лиц с СПВ находится в пределах 45–50 лет. К психоэмоциональным факторам, влияющим на развитие СПВ, можно также отнести степень удовлетворенности своим трудом, межличностные и профессиональные взаимоотношения в коллективе и семье, оплату труда, качество жизни, соматическое благополучие. Психосоциальное состояние врача и медицинской сестры жизненно важно для безопасности и качества их профессиональной деятельности. Установлено, что средний показатель «суммарной степени стрессованности труда» у врачей всех специальностей более чем в семь раз выше, чем, например, у работников нефтеперерабатывающих производств. К основным признакам формирующегося СПВ отнесены: физическое утомление (врачи – 36,6–42,4 %, средние медработники – 54,6–61,7 %), повышение артериального давления, низкий уровень настроения, астеническое состояние. У лиц со сформировавшимся СПВ общая заболеваемость регистрируется на уровне 11142,7 ‰, что в 1,8 раза выше, чем у медработников, у которых не выявлен СПВ (617,2 ‰). При этом 21,8 % приходится на БСК. Пик формирования СПВ у работников приходится на возраст 30–49 лет при стаже работы от 10 до 20 лет, когда удельный вес БСК достигает 37,0–50,8 %. Корреляционный анализ установил сильную прямую функциональную зависимость ( r = 0,87; p < 0,01) между уровнем заболеваемости и стадиями развития СПВ [5, 10, 22, 34, 36–40].

Тяжесть труда медицинских работников определяется подъемом и переносом больных, вынужденной рабочей позой, длительной статической нагрузкой, которые ведут к физическому переутомлению, нарушению кровообращения, повышению артериального давления, астенизации [7, 8, 15, 16, 20, 23, 33]. Физическое переутомление отмечают 36,6–42,4 % врачей и 54,6–61,7 % средних медработников. Регулярные физические перегрузки являются одной из причин развития артериальной гипертензии. Кратковременная динамическая физическая перегрузка может провоцировать развитие атерогенной дислипидемии, активацию факторов коагуляции, является фактором, предрасполагающим к развитию синдрома Да Косты, характеризующегося нарушением дыхания и работы сердца (повышение артериального давления, частоты пульса, боли в области сердца). Длительная статическая нагрузка при работе стоя способствует развитию хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Класс условий труда по показателям тяжести трудового процесса у различных профессиональных групп медицинских работников (подъем и перемещение тяжести, нахождение в неудобной позе, статические нагрузки) определяется от допустимого класса условий труда 2 (терапевтический профиль) до вредного – 3-го класса 2-й степени вредности (хирурги, врачи и средний медицинский персонал).

Труд медицинских работников связан также с воздействием химических, биологических, физических факторов. Воздействие комплекса химических соединений связано в основном с применением лекарственных препаратов, средств для наркоза, асептики и дезинфекции. В процессе труда медицинских работников широко используются анальгетики, гормоны, антибиотики, витамины, ноотропы, препараты, обладающие кардиопротекторным эффектом, концентрации которых на отдельных рабочих местах достигают предельно допустимых (ПДК). Хроническое воздействие ряда соединений увеличивает сердечный ритм, минутный объем кровообращения и, как последствие, влияет на атерогенную перестройку сосудов и миокарда, оказывает действие, соответствующее их свойствам [2, 14–16, 21, 25, 30–33]. Класс условий труда по химическому фактору у отдельных групп медицинских работников (средний персонал, анестезиологи-реаниматологи, хирурги) соответствует вредному 3-му классу 1-й степени.

Работа среднего медицинского персонала и врачей учреждений противотуберкулезной службы, инфекционистов, отоларингологов, специалистов поликлиник и стационаров осуществляется в условиях постоянного воздействия биологического фактора бактериальной, грибковой и вирусной природы4 [15, 20–24, 29, 32]. Работники хирургического профиля, диагностических служб имеют непосредственный контакт с биологическим материалом (ткань больных, кровь, моча, мокрота и т.д.). Класс условий труда по биологическому фактору соответствует вредному 3-му классу 2–3-й степени.

Специалисты диагностических, физиотерапевтических служб (рентгенологи, радиологи, физиотерапевты, УЗИ, МРТ, КТ) подвергаются воздействию электромагнитных полей различной частоты. Хроническое воздействие электромагнитных полей сверх- высоких частот оказывает атерогенное и кардиоток-сическое действия и может привести к развитию синдромов, проявляющихся синусовой брадикардией, артериальной гипертензией, диэнцефальным кризом, ангиоспастическими реакциями, приводящими к нарушению коронарного и мозгового кровообращения. Влияние ультразвука вызывает развитие периферических вегетативно-сенсорных нарушений, способствует формированию ангиодистонического синдрома и вегетосенсорной нейропатии [3, 9, 11, 25, 33].

Комплексное изучение состояния здоровья медицинских работников в различных регионах страны и наши собственные многолетние материалы показывают, что распространённость БСК и их удельный вес в структуре общей заболеваемости были выше, чем среди работников различных промышленных производств. Углубленные медицинские осмотры, выполненные в различных учреждениях здравоохранения, показывают, что в среднем на 100 обследованных врачей диагностируется 48,3 случая заболеваний сердечно-сосудистой системы, на средних медработников – 37,4 случая5 [17]. Удельный вес их составляет от 32,8 до 48,8 % общей заболеваемости5. Эти показатели оказываются заметно выше аналогичных, относящихся к работникам различных промышленных предприятий, а также к взрослому населению в целом. Например, по результатам периодических медицинских осмотров (ПМО), проведенных в различных городских округах, муниципальных районах и городских поселениях, на 100 осмотренных работников выявлено от 18 до 20 случаев БСК, что составило 23,9 % в структуре всей заболеваемости [21]. Среди работников нефтеперерабатывающих и нефтехимических предприятий БСК диагностированы у 28,0 %, производства хромовых соединений – 26,0 %, на птицефабрике – у 34,6 % лиц [2, 21, 24, 32, 36].

Соотнесение показателей распространенности болезней БСК среди врачей и средних медицинских работников различных специальностей с аналогичными данными работающего населения республики 2018 г. [36], принятых за фоновый уровень, показало значительное превышение частоты этой патологии у медицинских работников.

Относительно фоновых показателей среди медицинских работников добавочно (атрибутивный риск) на каждые 100 работников формируется от 7,2 до 37,8 новых случаев болезней сердечнососудистой системы.

В настоящее время в структуре нарушений здоровья работников на лидирующие позиции выходят неспецифические в этиологическом отношении заболевания, в развитии которых влияние низких уровней мультифакторного воздействия является независимым фактором риска. В подавляющем большинстве случаев это полиэтиологические общие соматические заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь и др. Такие заболевания называются производственно обусловленными – Work-related diseases. Производственная обусловленность заболеваний является важнейшим показателем неудовлетворительного состояния условий труда на рабочих местах и имеет тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных или опасных условиях труда, а также превышает таковую в группах трудящихся, не контактирующих с вредными факторами6 [1–3, 5, 12, 17, 19]. Профессиональная обусловленность заболеваний органов кровообращения у медицинских работников определяется наличием в процессе трудовой деятельности вредных производственных факторов, потенциально способных инициировать и пролонгировать развитие сердечно-сосудистой патологии.

Высокая степень профессиональной обусловленности БСК установлена врачам хирургических, терапевтических, фтизиатрических служб и врачам скорой медицинской помощи (СМП) ( RR = 2,3–3,1; EF = 56,5–67,7 %). Наиболее высокий риск развития БСК имеют врачи СМП ( RR = 3,1; EF = 67,7 %). Средняя степень профессиональной обусловленности БСК определена у врачей диагностических служб стационара ( RR = 1,6–1,8; EF = 33,3–44,4 %).

Ряд исследователей7 [17] отмечает, что БСК в структуре заболеваемости среди врачей занимают 48,3 % случаев, а среди средних медицинских работников – 37,4 %. Для врачей в таком случае атрибутивный риск составит 30,3 заболевания на 100 человек, для среднего медперсонала – 19,4 заболевания, и уровень относительного риска достигнет 2,6 у врачей и 2,0 – у средних медицинских работников. Соответственно этиологическая доля профессиональных факторов составит 50,0–61,0 %, что определяет высокую степень профессиональной обусловленности. Такие обобщенные показатели позволяют оценить труд медицинских работников как труд с высоким риском формирования сердечно-сосудистой патологии.

Оценка риска сердечно-сосудистых нарушений по системе SCORE, проведенная среди медицинских работников станции СМП, отделений гемодиализа, фтизиатров, инфекционистов, реаниматологов, стоматологов, терапевтических отделений стационаров, показала, что большинство трудящихся в возрасте до 40 лет относится к группе умеренного риска и только 12,0–15,0 % – к высокому уровню относительного сердечно-сосудистого риска. Работники старше 50 лет имеют высокий (20,0–22,0 %) или очень высокий (10,0–12,5 %) суммарный риск смерти от БСК8 [5, 8, 11, 21, 30, 33].

В ряде исследований выявлены ранние, в том числе доклинические, признаки нарушения сердечно-сосудистой деятельности. По результатам инструментальных исследований электрокардиографии и эхокардиографии установлено наличие признаков гипертрофии миокарда у 18,0 % обследованных. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, исследование магистральных артерий головного мозга выявило атеросклеротические стенотические признаки у 8,0 %, нестенотические изменения – у 12,2 %, изменения артерий брахицефального ствола – у 5,0 % лиц9 [2, 4, 5, 7]. По данным суточного мониторирования у 16,8 % работников определялось устойчивое повышенное артериальное давление в дневное и ночное время. Суточное мониторирование ЭКГ зафиксировало нарушение ритма и проводимости у 13,6 % работников. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке выявлена у 1,0 % обследованных.

Аналитический обзор российских и зарубежных научных авторов показал, что в настоящее время условия труда и профессиональная деятельность медицинских работников сопряжены с воздействием вредных профессионально-производственных факторов, потенциально способных инициировать и пролонгировать нарушения со стороны сердечнососудистой системы. На основании гигиенических исследований по оценке условий труда медицинских работников установлен комплекс факторов производственной среды и трудового процесса в различных профессиональных группах (напряженность, тяжесть труда, химический, биологический, физический). Условия труда медицинских работников различных профессий определены как вредный 3-й класс первой–третьей степени вредности (класс 3.1–3.3). Ведущим вредным фактором практически среди всех профессий является напряженность трудового процесса (3.2–3.3). Наиболее высокий класс опасности условий труда определен для врачей хирургического профиля и всех медицинских работников станций СМП (3.2–3.3). Показано, что распространённость БСК среди медицинских работников в два раза выше, чем среди населения в целом (48,8 и 23,9 % соответственно) и работников других отраслей промышленности. Доказано, что самые высокие уровни заболеваемости БСК и высокая степень (до 67,7 %) их профессиональной обусловленности отмечены у специалистов с наиболее вредными условиями труда (врачи-хирурги и работники станции СМП) [7]. У остальных медицинских работников профессиональная обусловленность соответствует средней степени развития БСК. Оценка профессионального риска развития нарушений сердечно-сосудистой системы у медицинских работников позволила определить этапность в формировании БСК: начальную – до пяти лет работы; стадию напряженной адаптации и клиническую стадию развития, которые необходимо учитывать при проведении ПМО в целях ранней диагностики, выделения группы «риска» по развитию БСК и проведения профилактической и реабилитационной работы.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.