Анализ работы женской консультации ГБУЗ "Городская поликлиника № 1" за 2020 год

Ботоева Е. А., Занданов А. О. Анализ работы женской консультации ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» за 2020 год // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2022. № 2. С. 29‒41.

В женской консультации ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» имеется 15 акушерско-гинекологических участков. Среднее количество женщин на 1 участке — 2 624. В 2020 г. были расширены площади до 789,6 м2 (полезная — 621,0). Работают филиалы в пос. Заречный (5 участков — 4 врача) и пос. Стеклозавод (2 участка — 1 врач). Имеются 2 дневных стационара (1 в пос. Заречный), кабинет медико-социальной помощи, УЗД, доврачебного приема, процедурные кабинеты, работали два фильтра для выявления ОРВИ.

Численность женщин (всего) — 38 749, женщин фертильного возраста (ЖФВ) — 24 532.

Удельный вес ЖФВ в структуре (от всех жителей 90 023) — 27,2%.

Материнской смертности не было с 2012 г.

Всего взято под наблюдение беременных в 2020 г. 1 430 чел., что меньше по сравнению с 2018 г. на 7,1%. Ранняя явка беременных в женскую консультацию повысилась в динамике за 3 года и составила 86,4% всех вставших на учет беременных.

Демографические показатели

Динамика материнской смертности в ЖК

Распределение беременных женщин по группам перинатального риска: 51,1% — группа низкого риска

30,0 — среднего

18,9% — высокого.

Отмечается снижение количества родов с 1 660 в 2018 г. до 1 430 в 2020 г. — на 13,8%.

Количество родов

Динамика перинатальной смертности

В соответствии с порядком оказания медицинской помощи критерием работы женской консультации является показатель антенатальной смертности. Число случаев антенатальной смертности в динамике за 3 года снизилось с 6 до 4, т. е. на 33%, показатель антенатальной смертности снизился с 4,8 до 2,8 (на 41%), а в динамике за 10 лет — с 13 случаев до 4, т. е. на 69% (показатель антенатальной смертности — на 65,8%). Из 4 случаев два из двойни (монохориальная двойня). Антенатальная в стационаре — 1, в женской консультации — 3. Стационарный случай: на прерывание беременности в ГПЦ госпитализирована с опозданием в 22 недели, категорически отказывалась от госпитализации и лечения, указывая, что плод нежизнеспособен.

	2020 г.		2021 г.		10 мес. 2022 г.
	Абс. число	%о	Абс. число	%о	Абс число	%о
Перинатальная смертность, всего % и абс. число	12	8,39	6	4,4	9	8,9
РНС	8		2		0	0
Мертворождаемость, в т. ч.:	4		4		9	8,9
- интранатальная	0		0		3	2,9

- антенатальная в стационаре	1		1		2	1,9
- антенатальная амбулаторно	3		3		4	3,9
Антенатальная вся	4		4		6	5,9

Удельный вес доношенных детей среди перинатальных потерь в 2018 г. — 50%, а в 2021 г. — 16%, 2022 г. — 11,1%.

Динамика перинатальной смертности

При этом показатель мертворождаемости снизился в динамике за последние 3 года с 5,38 до 2,8 в 2020 г., т. е. на 47,9%. Снижение мертворождаемости произошло не только за счет антенатальной смертности, в 2020 г. не было ни одного случая интранатальной смертности. Ранняя неонатальная смертность и интрана-тальная смертность являются критерием работы акушерского стационара. Показатель ранней неонатальной смертности в динамике за последние 3 года повысился с 0,59 до 5,6 в 2020 г. Перинатальная смертность повысилась с 10 до 12 случаев, т. е. на 20%, повышение произошло за счет ранней неонатальной смертности.

Причины перинатальной смертности

Установлено, что 100% случаев неуправляемы — первичная плацентарная недостаточность, ВПР невыявляемые и нежизнеспособные, преждевременная отслойка плаценты у монохориальной диамниотической двойни. Исчезли по сравнению с предыдущими годами причины смертности: ИЦН, АФС, гемолитическая болезнь новорожденных и тяжелая преэклампсия.

Удельный вес доношенных детей среди перинатальных потерь в 2018 г. — 50%, а в 2020 г. — 33%.

В динамике с 2019 г. отмечается снижение числа преждевременных родов с 67 до 50 в этом году. Показатель преждевременных родов в ЖК 1 низкий — 3,9%, за три года остается на одном уровне. Средний возраст женщин с ПР — 31±4 года.

Большинство преждевременных родов приходится на наиболее активный репродуктивный возраст — 19‒38 лет (91,8%).

Наибольший процент преждевременных родов отмечен у тех, кто рожал в третий раз, это составляет 29% родов.

Факторами риска преждевременных родов следует считать наличие 1 и более преждевременных родов в анамнезе, 1 и более поздних выкидышей, инфекции половых путей, экстрагенитальную патологию.

При анализе невынашивания беременности выявлено, что в 17,4% случаев имелась патология репродуктивной системы: нарушения менструального цикла, истмикоцервикальная недостаточность, миома матки, вагиниты, резекция яичника.

Отмечается увеличение процента экстрагенитальной патологии у беременных с 51,3 до 63,6% всех родов.

Среди причин преждевременных родов — плацентарная недостаточность, ИЦН, инфекции. Отмечается рост в 2020 г. ПОНРП, предлежаний плаценты, рубцов на матке.

Осложнениями беременности при ПР являются: преэклампсия — 10,5%, диабетическая фетопатия — 3,5%, многоводие — 2,3%, маловодие — 2,3%, задержка развития плода — 7%.

Риски менопаузы и менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

Путь от менархе до менопаузы в целом расценивается как процесс предсказуемого и постепенного старения женской репродуктивной системы. В настоящее время более 1/3 жизни женщины приходится на период постменопаузы. Начиная с шестого десятилетия происходят возникновение и манифестация многих хронических заболеваний, которые могут влиять как на качество, так и на продолжительность жизни женщины. Ожирение, метаболический синдром и диабет, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и остеоартроз, снижение когнитивных функций, расстройство интеллекта, депрессия, рак являются основными заболеваниями, сопровождающими зрелый возраст.

Начало менопаузы обусловливает возможности для проведения профилактики многих заболеваний, сопровождающих зрелый возраст, для улучшения качества жизни и повышения ее продолжительности. Профилактика отмеченных заболеваний включает модификацию образа жизни: отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, здоровое и сбалансированное питание, регулярная физическая активность.

Особое место в стратегии профилактики заболеваний, сопровождающих женщин постменопаузального возраста, и повышения качества их жизни занимает менопаузальная терапия. Профилактика заболеваний менопаузального возраста должна начаться со скрининга и тщательной оценки факторов риска возникновения и прогрессирования определенных заболеваний [1].

Согласно критериям STRAW+10, разработанным Рабочей группой по изучению этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop — STRAW), у женщин различают три основных периода: репродуктивный, переходный (менопаузальный переход) и постменопауза.

Период менопаузального перехода в целом характеризуется высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (но с различными индивидуальными значениями), снижением числа антральных фолликулов, показателей ан-тимюллерова гормона (АМГ) и ингибина В. Различают ранний и поздний этапы менопаузального перехода. Ранний этап (стадия — 2) менопаузального перехода характеризуется ростом изменчивости продолжительности менструального цикла с колебаниями в 7 дней или более, поздний этап (стадия — 1) — возникновением аменореи длительностью 60 и более дней. Для менструальных циклов в конце менопаузального перехода характерны повышенная изменчивость продолжительности цикла, резкие колебания гормональных уровней, а также увеличение ановуляторных циклов. Уровень ФСГ на этом этапе переходного периода — более 25 МЕ/л. Возможно появление вазомоторных симптомов. Средняя продолжительность позднего этапa менопаузального перехода — от 1 до 3 лет [10].

Постменопауза в целом характеризуется высоким уровнем ФСГ, низкими уровнями АМГ и ингибина В, очень низким количеством антральных фолликулов, высокой вероятностью вазомоторных симптомов, а также явлениями урогенитальной атрофии. Различают раннюю и позднюю постменопаузу. Ранняя постменопауза в среднем длится 2 года (1+1) и подразделяется на следующие стадии: +1a, +1b и +1c. Примерно 2 года после последней менструации продолжаются увеличение уровня ФСГ и уменьшение уровня эстрадиола. Этапы +1a и +1b заканчиваются стабилизацией уровней ФСГ и эстрадиола. Стадия +1a соответствует завершению 12-месячного периода аменореи, необходимого для подтверждения того факта, что последний менструальный цикл действительно является завершающим. Это соответствует концу перименопаузы. Перименопауза — период до и после менопаузы, начинается на стадии — 2 менопаузального перехода и заканчивается через 12 мес. после последней менструации. Стадия +1с, по оценкам, длится от 3 до 6 лет и характеризуется периодом стабилизации высоких уровней ФСГ и низких значений эстрадиола. Таким образом, весь ранний период постменопаузы длится приблизительно от 5 до 8 лет. В поздней постменопаузе (стадия +2) на первое место выходят процессы соматического старения. Симптомы сухости влагалища и урогенитальной атрофии становятся все более распространенными в это время [27].

Важно отметить, что периоды менопаузального перехода и постменопаузы характеризуются целым рядом других особенностей, в частности, тенденцией к увеличению частоты:

• •    избыточной массы тела и ожирения;

• •    недержания мочи, урогенитальной атрофии;

• •    остеопороза и повышенного риска развития переломов;

• •    сердечно-сосудистых заболеваний;

• •    венозных тромбоэмболий и повышенной коагуляции;

• •    нарушений функционирования центральной нервной системы;

• •    рака молочной железы.

Ожирение

Существуют различные точки зрения относительно связи менопаузы и формирования избыточной массы тела и ожирения. Более убедительны данные о том, что образ жизни и другие внешние факторы являются основной причиной формирования избыточной массы тела и ожирения у женщин зрелого возраста, а дефицит эстрогенов способствует увеличению висцеральной жировой ткани.

По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, у женщин в процессе менопаузального перехода происходит увеличение висцеральной жировой ткани [2]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что после овариэктомии у мышей уменьшается расход энергии без изменения энергии по- требления, отмечаются гипертрофия адипоцитов и жировая дистрофия печени [4].

Трехлетнее наблюдение за 3 064 женщинами в возрасте от 42 до 52 лет позволило установить, что средняя масса тела увеличивалась на 2,1 кг, а средняя окружность талии (ОТ) — на 2,2 см. Однако увеличение физической активности, даже незначительное, было связано с уменьшением массы тела и ОТ [5]. Анализ в общей сложности 65 381 женщины в возрасте от 50 до 75 лет свидетельствовал, что у больных с депрессией выше риск развития сахарного диабета (СД) 2-го типа и избыточной массы тела, с другой стороны, также отмечено, что у женщин с СД 2-го типа выше риск развития депрессии [6].

Концепция профилактики и лечения ожирения в постменопаузе в теоретическом аспекте очень проста и логична — меньше есть и больше заниматься физическими упражнениями. К сожалению, данная концепция невероятно трудно реализуется [11].

Венозные тромбозы

Вместе с тем важно отметить, что риск развития венозного тромбоза увеличивается как с возрастом, так и с наличием ожирения, особенно у категории женщин, принимающих МГТ. Тромбоз и ожирение (или избыточная масса тела) тесно взаимосвязаны между собой и отчасти имеют общую генетическую природу [8]. Вышеуказанный факт обусловливает поиск негормональных методов лекарственной терапии женщин в период менопаузального перехода и постменопаузы с ожирением и менопаузальными симптомами.

Дефицит эстрогенов после менопаузы, как известно, приводит к атрофическим изменениям и может быть связан с такими проявлениями нарушения функции нижних мочевых путей, как частое и ургентное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи и рецидивирующие инфекции. Указанные симптомы могут быть сопряжены с явлениями диспареунии, зуда, жжения и вагинальной сухости, урогенитальной атрофии [19].

Однако в настоящее время не признается роль системной терапии эстрогенами у женщин с частым стрессовым недержанием мочи [3].

Тренировка мышц тазового дна предлагается в качестве первой линии консервативной терапии женщинам со стрессовым, ургентным или смешанным вариантами недержания мочи (степень рекомендации А).

При стрессовом недержании мочи рассматривается также вариант присоединения дулоксетина (степень рекомендации C) [13].

Остеопороз

Остеопороз определяется как системное скелетное заболевание, характеризующееся снижением прочности костной ткани, приводящее к повышенному риску переломов. Трещины и переломы могут возникать в результате минимальной травмы, например, падения с высоты собственного тела. Наиболее распространенные переломы, связанные с остеопорозом, — переломы позвонков. Среди других переломов, ассоциированных с остеопорозом, отмечаются переломы бедра, запястья, таза, крестца, ребер, грудины, ключицы и плечевой кости. Все указанные виды переломов сопровождаются болевым синдромом, могут приводить к инвалидности, а также повышают показатели заболеваемости и смертности [12].

Прочность костной ткани зависит от особенностей ремоделирования и взаимодействия между остеокластами и остеобластами. Ремоделирование костной ткани в том числе регулируется системными гормонами: эстрогенами, андрогенами, паратиреоидным гормоном, фолликулостимулирующим гормоном, тиреотропным гормоном с участием цитокинов и факторов роста [18].

Применение фармакологических средств для лечения и профилактики остеопороза должно основываться на индивидуальной оценке 10-летней вероятности перелома, которая проводится с использованием интегрированной модели факторов риска ФРАКС (FRAX®) [5].

В целом МГТ является эффективным средством профилактики переломов в ранней постменопаузе [10]. Однако влияние МГТ на минеральную плотность костной ткани снижается после прекращения терапии с непредсказуемой скоростью [14].

Рекомендуемое потребление с пищей кальция у женщин постменопаузального возраста составляет 1000–1500 мг, а витамина D–800–1000 МЕ. Следует отметить, что рутинное применение препаратов кальция необходимо ограничить вследствие того, что повышенное поступление кальция может привести к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В частности, согласно данным метаанализа, 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которое вошли 12 000 женщин, повышенное поступление кальция (без витамина D) повышало риск развития инфаркта миокарда (на 30%), инсульта и/или внезапной смерти, что, по-видимому, может быть следствием кальциноза сосудов, приводящего к развитию или прогрессированию ССЗ [19].

Сердечно-сосудистые заболевания

У женщин постменопаузального возраста основной причиной инвалидизации и смертности являются ССЗ [5].

С целью оценки роли МГТ во вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) было проведено плацебо-контролируемое РКИ, в котором приняли участие 276 женщин моложе 80 лет (средний возраст составил 66,7 года) в менопаузе с интактной маткой и ИБС. Средний период наблюдения продолжался 0,8 года. Было установлено, что МГТ не снижает частоту коронарных событий у женщин постменопаузального возраста. Кроме того, отмечено увеличение частоты тромбоэмболии и заболеваний желчного пузыря. В связи с этим авторы не рекомендуют начинать МГТ с целью вторичной профилактики ИБС у определенной возрастной категории женщин [9].

Инсульт

Инсульт остается главной причиной длительной инвалидизации у взрослых и третьей ведущей причиной смерти среди женщин [15]. Во многих развивающихся странах инвалидность и смертность от инсульта превышают аналогичные показатели по ИБС [2].

Факторы риска развития инсульта включают артериальную гипертензию, курение, повышенное соотношение талия — бедро, нездоровое питание, отсутствие регулярной физической активности, СД, высокий уровень потребления алкоголя, психосоциальный стресс или депрессию, фибрилляцию предсердий и другие болезни сердца, а также повышенный коэффициент соотношения аполипопротеина B к аполипопротеину A1 [7]. Частота инсульта неуклонно возрастает с возрастом [9].

С целью оценки влияния орального и трансдермального пути введения эстрогенов на риск развития инсульта был проведен анализ наблюдений за 883 женщинами в возрасте 50–79 лет (ранее перенесенный инсульт являлся диагнозом исключения из исследования). Было выявлено, что пероральный прием эстрогенов как в низкой, так и в высокой дозе сопровождался повышением частоты инсульта [22].

Венозная тромбоэмболия

Риск венозной тромбоэмболии является наиболее значимым риском МГТ. Оральные эстрогены дозозависимо повышают риск венозной тромбоэмболии путем увеличения выработки тромбина и формирования резистентности к активированному протеину С. Трансдермальные эстрогены оказывают меньшее влияние на гемостаз. Применение оральных эстрогенов еще более повышает риск венозных тромбоэмболий у женщин с ожирением или тромбогенными мутациями. Риск венозных тромбоэмболий при МГТ также зависит от прогестагенного компонента, в частности, риск выше у женщин, использующих МПА, по сравнению с применением других прогестинов, например, микронизированного прогестерона [15].

Риск венозных тромбозов, связанных с оральной гормональной терапией, может отличаться в зависимости от типа эстрогенов. В частности, результаты сравнительного анализа 92 женщин, принимавших эстрадиол, и 48 женщин, принимающих КЛЭ (средний возраст — 64,1 года, средний ИМТ — 29,1), показали, что у женщин, принимавших КЛЭ, были бóльшие пиковые значения генерации тромбина и эндогенного тромбинового потенциала, а также снижение общего протеина S [20].

Снижение когнитивных функций

Данные систематического обзора и метаанализа исследований о влиянии возраста на когнитивные функции свидетельствуют о том, что снижение уровня эстрогена связано со снижением когнитивных функций, а также с повышенным риском депрессивных расстройств, более выраженных у женщин в пери- и постменопаузе, чем у женщин в пременопаузе [23].

Хирургическая менопауза может сопровождаться когнитивными нарушениями, которые в первую очередь влияют на вербальную эпизодическую память. Применение эстрогенов может оказывать краткосрочное положительное влияние на когнитивные функции, если терапия проведена вовремя или вскоре после ова-риэктомии [16].

Симптомы менопаузы и фитотерапия

Таким образом, с учетом выявленных отрицательных аспектов МГТ у категории женщин с менопаузальными симптомами и факторами онкологического или тромботического риска следует отдавать предпочтение негормональной лекарственной менопаузальной терапии.

Одним из существующих вариантов негормональной менопаузальной терапии является применение фитоэстрогенов. Однако следует отметить, что фитоэстрогены в низких дозах практически не оказывают влияния на климактерические симптомы, а в больших дозах имитируют действие эстрогенов, а это может иметь нежелательные эффекты, свойственные гормональной терапии, что особенно опасно у женщин с РМЖ в анамнезе.

Особое место среди средств негормональной терапии занимают препараты на основе экстрактов растения цимицифуга кистевидная (Cimicifuga racemosa) . Растительные вещества, содержащиеся в экстракте корневища цимицифуги кистевидной, не связываются с рецепторами эстрогена и лишены эстрогенных эффектов на раковые клетки молочной железы и матки. Вместе с тем они уменьшают частоту приливов и способны противодействовать развитию остеопороза. Клиническое влияние Cimicifuga racemosa реализуется за счет дофаминергического, норадренергического, серотонинергического и ГАМК-ергического эффектов [21].

Данные систематического обзора свидетельствуют о том, что негормональные методы лечения вазомоторных симптомов у женщин в пери- и постменопаузе, в том числе применение Cimicifuga racemosa , характеризуются не только положительным соотношением риска и пользы, но и высокой клинической эффективностью, особенно у категории пациенток с РМЖ в анамнезе [24].

Результаты применения Cimicifuga racemosa при вазомоторных симптомах у женщин в постменопаузе показали значительное снижение менопаузального индекса Куппермана. Особенно эффективно применение Cimicifuga racemosa оказалось против приливов, ночной бессонницы и тревоги [25]. Отмечено увеличение уровня липопротеинов высокой плотности (р<0,04), обладающих антиатероген-ными свойствами, у женщин, получавших Сimicifuga racemosa . Уровни триглицеридов не менялись в обеих группах женщин. Показатели ФСГ, ЛГ и кортизола существенно не изменились после трехмесячного лечения, в то время как уровни пролактина (р<0,005) и 17-бета-эстрадиола (E2) (р<0,001) были немного увеличены у женщин, принимающих трансдермальный эстрадиол. Толщина эндометрия существенно не отличалась у женщин, принимающих Сimicifuga racemosa или низкие дозы трансдермального эстрадиола. В заключение авторы утверждают, что Сimicifuga racemosa (40 мг/сут) может быть реальной альтернативой низкой дозы трансдермального эстрадиола в лечении женщин с климактерическими жалобами, у которых оказалось неэффективным применение трансдермального эстрадиола или имеет место отказ принимать гормональное средство [1; 27].

Было выявлено, что Сimicifuga racemosa значительно более эффективна, чем плацебо (p<0,001). Авторы особо отмечают, что лечебная эффективность приема Сimicifuga racemosa значительно зависит от времени появления климактерических симптомов (p=0,014) и уровня ФСГ (p=0,011): в частности, у женщин в периоде менопаузального перехода в ранней фазе климактерического периода более выражен положительный эффект применения Сimicifuga racemosa , чем в постменопаузальном периоде [26].

Результаты двойного слепого плацебоконтролируемого РКИ свидетельствуют, что применение Cimicifuga racemosa в течение 4–8 нед. способствует значительно большему улучшению вазомоторных, психических, физических и сексуальных климактерических симптомов у женщин в период ранней менопаузы, чем плацебо [17; 26].

Недавно проведенное рандомизированное двойное слепое плацебоконтро-лируемое исследование у женщин с нарушением сна позволило зарегистрировать значительные положительные полисомнографические изменения и снижение частоты пробуждения после начала сна (WASO), а также повышение индекса качества сна (Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)) у пациенток в постменопаузе (45–60 лет), принимающих Cimicifuga racemosa [16].

У женщин с климактерическим синдромом и РМЖ в анамнезе Cimicifuga racemosa может быть альтернативой МГТ [57]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что Cimicifuga racemosa снижает риск развития остеопороза, возможно, путем влияния на функциональную активность структур костного мозга и уменьшения секреции провоспалительных цитокинов [21, 24].

Важно отметить, что недавно проведенный тщательный анализ и пересмотр всех плацебоконтролируемых клинических исследований относительно применения Cimicifuga racemosa свидетельствуют об однозначной эффективности ее применения при климактерическом синдроме (стандартизированное среднее различие 0,385 в пользу Cimicifuga racemosa , р<0,0001) [25].

Таким образом, применение лекарственной негормональной менопаузальной терапии с препаратами, содержащими Cimicifuga racemosa , имеет ряд неоспоримых преимуществ в подавлении менопаузальных симптомов, при этом лишено каких-либо значимых побочных эффектов.