Анализ распространенности, структуры, лечения хронической болезни почек при сахарном диабете 2 типа

EDN:

Хроническая болезнь почек (ХБП) -важнейшая медико-социальная проблема, которая вследствие большой распространенности является неинфекционной эпидемией, приводящей к снижению качества жизни и высокой смертности пациентов [1].

Согласно результатам метаанализа крупных исследований, распространенность ХБП в мире составила 13,4 %, что превышает по частоте такие заболевания, как сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма [2].

Причины развития ХБП разделяют на модифицируемые и немодифицируемые; основные ее причины – СД и артериальная гипертензия [3; 4].

Распространенность СД по данным Федерального регистра Российской Федерации на начало 2024 г. составила 5 млн чел., из них СД 1 типа отмечался у 290 700 чел. (194,2 на 100 тыс. чел.), СД 2 типа – у 4 805 659 чел. (3 211,2 на 100 тыс. чел.) 1.

Экономические затраты на заместительную почечную терапию пациентам с СД очень высоки, следовательно, необходимы мероприятия, направленные на неф-ропротекцию диабетической нефропатии на начальных стадиях, что может замедлить развитие терминальной почечной недостаточности. Сахароснижающая терапия при ХБП, кроме эффективной компенсации показателей гликемии, также должна быть безопасной, прежде всего в отношении развития гипогликемических состояний [5].

Предупреждение развития ХБП снижает риски развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [6; 7].

Цель исследования – оценить распространенность, клинические характеристики, тактику ведения хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на основе данных регистра сахарного диабета Поликлиники № 1 г. Саранска для оптимизации терапии больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Осуществлен ретроспективный анализ распространенности, структуры, проводимой медикаментозной терапии ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа по базе данных регистра сахарного диабета Поликлиники № 1 г. Саранска за 2024 г. Оценивали антропометрические данные, длительность СД, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (подсчет СКФ осуществляли по формуле CKD-EPI [8]); показатели углеводного обмена: гликированный гемоглобин (HbA1С, %), глюкозу (ммоль/л); общий холестерин (ммоль/л). Определяли среднее ± среднеквадратическое отклонение (М ± σ), сравнения производили с использованием t-критерия Стьюдента. Для сравнения относительных (процентных) показателей использовали критерий хи-квадрат (χ2). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В регистре представлены данные 1 704 пациентов с СД 2 типа. Распространенность ХБП при СД 2 типа составила 19,07 %: у 102 мужчин и 223 женщин. Наиболее часто встречалась хроническая болезнь почек С3а стадии, на втором месте оказалась ХБП С2 стадии, на третьем – ХБП С3б стадии. Меньше всего наблюдалось пациентов с ХБП С 1, 4 и 5 стадии (рис. 1).

ХБП С2 и С5 стадии чаще выявлялась у мужчин, С3 стадии – у женщин, по распространенности ХБП С1 и С4 стадии не было выявлено гендерных отличий.

Средний возраст пациентов с СД 2 типа находился в диапазоне от 47 до 88 лет, в среднем 70,64 (±0,52) лет. Средний возраст мужчин на 3,17 лет меньше, чем женщин ( p = 0,018).

Индекс массы тела у пациентов с ХБП и СД 2 типа отмечался в пределах от 21,23 до 46,22 кг/м², в среднем составил 32,21 (±0,34) кг/м². У мужчин среднее значение индекса массы тела на 1,97 кг/м² меньше, чем у женщин ( p = 0,009). Ожирение отмечалось у 64,5 % пациентов с ХБП и СД 2 типа (рис. 2).

Длительность СД 2 типа составляла от 3 до 45 лет, в среднем – 15,41 (±0,55) лет; у мужчин она была на 3,87 года меньше, чем у женщин ( p = 0,038).

Показатели гликированного гемоглобина оказались внесенными в базу

%

Р и с. 1. Структура распределения больных сахарным диабетом 2 типа по стадиям хронической болезни почек, %

F i g. 1. Structure of the distribution of patients with type 2 diabetes mellitus by stages of chronic kidney disease, % Источник: здесь и далее все рисунки составлены авторами

Source: from here on all figures are made by the authors

данных регистра только у 38 % пациентов; у 68,6 % из них был достигнут целевои уровень (у мужчин – 52,9 %, у женщин – 72,7 %). Среднии уровень гликированного гемоглобина составлял 7,38 (±0,15) % (у мужчин – 7,63 (±0,36) %, у женщин – 7,32 (±0,17) %), диапазон гликированного гемоглобина – от 5,5 до 13,9 % (таблица).

В регистр были включены только данные об уровне общего холестерина и отсутствовала информация о других показателях липидного обмена. Показатель общего холестерина находился в интервале от 2,71 до 9,38 ммоль/л, составив в среднем 5,91 (±0,21) ммоль/л (у мужчин – 5,88 (±0,55) ммоль/л, у женщин – 5,86 (±0,22) ммоль/л).

Показатель креатинина отмечался в диапазоне от 60 до 210 ммоль/л, в среднем – 102,98 (±1,67) ммоль/л. Среднее значение креатинина у мужчин оказалось больше, чем у женщин ( p = 0,001), при разнице 18,2 ммоль/л.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) находилась в интервале от 20 до 88,6 мл/мин./1,73м², в среднем – 53,85 (±0,89) мл/мин./1,73м². Среднее значение СКФ у мужчин отмечено на 5,44 мл/мин./1,73м² меньше, чем у женщин ( p = 0,011).

Показатель альбуминурии был внесен в регистр только у 12,4 % пациентов, хотя данный параметр является важным в оценке сердечно-сосудистых рисков и определяет прогноз заболевания.

В рамках исследования осуществили анализ назначенной сахароснижающей терапии. Монотерапию сахароснижающими препаратами получали 39,5 % пациентов с ХБП и СД 2 типа, комбинированную сахароснижающую терапию – 18,9 %, инсу-линотерапию – 41,6 % больных (66,3 % – только инсулинотерапию: на базальной инсулинотерапии находилось 16,1 %, на базис-болюсной 68,9 %, на инсулинотера-пии готовыми смесями 15 %; комбинацию из инсулина и сахароснижающих препаратов получали 33,7 % пациентов).

Препараты сульфонилмочевины принимали 36,2 % пациентов, бигуани-ды – 29,6 %, комбинированные сахароснижающие препараты – 24,4 %, глифло-зины – 5,6 %, глиптины – 4,2 %. В нашем исследовании количество пациентов, получающих глифлозины, оказалось небольшим, хотя доказанный нефропро-тективный эффект в сочетании с сердечно-сосудистой безопасностью позволяет рекомендовать их в качестве приоритетных сахароснижающих средств у пациентов с СД 2 типа и ХБП, так как они

Р и с. 2. Распределение пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек по индексу массы тела, %

F i g. 2. Distribution of patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease by body mass index, %

Т а б л и ц а. Исследуемые показатели у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек

T a b l e. The investigated indicators in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease

Показатель / Indicator	Все пациенты / All patients	Мужчины / Men	Женщины / Women	р
Средний возраст, лет / Average age, years	70,64 (±0,52)	68,21 (±1,11)	71,38 (±0,71)	0,018
Индекс массы тела, кг/м2 / Body mass index, kg/m2	32,21 (±0,34)	30,69 (±0,63)	32,66 (±0,41)	0,009
Длительность СД, лет / Duration of DM, years	15,41 (±0,55)	12,31 (±1,11)	16,18 (±0,63)	0,038
Показатель гликированного гемоглобина, % / Glycated hemoglobin index, %	7,38 (±0,15)	7,63 (±0,36)	7,32 (±0,17)	0,525
Показатель общего холестерина, ммоль/л / Total cholesterol index, mmol/l	5,88 (±0,55)	5,91 (±0,21)	5,86 (±0,22)	0,676
Показатель креатинина, ммоль/л/ Creatinine index, mmol/l	102,98 (±1,67)	117,21 (±3,56)	99,01 (±1,77)	0,001
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин./1,73м2 / Glomerular filtration rate, ml/ min/1.73 m2	53,85 (±0,89)	52,34 (±1,01)	57,78 (±1,84)	0,011

Примечание: р – статистическая значимость гендерных различий

Note: p – statistical significance of gender differences

Источник: таблица составлена авторами

Source: the table is compiled by the authors позволяют не только улучшать гликемический контроль, но и влиять на долгосрочный прогноз пациентов [9; 10; 11]. Процент пациентов, получающих производные сульфонилмочевины, оказался выше, хотя прием данных препаратов сопровождается большим риском развития гипогликемии [12; 13]. Полученные данные указывают на необходимость пересмотра сахароснижающей терапии у пациентов с ХБП и СД 2 типа с акцентом на применение наиболее эффективных и безопасных гипогликемических средств.

Гипотензивную терапию получали 63 % пациентов с ХБП и СД 2 типа, из них на монотерапии было 23,7 %, на комбинированной – 76,3 % больных. В качестве терапии первой линии у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и СД, рекомендуются ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II, поскольку они обладают нефро- и кардиопротектор-ными свойствами [14; 15].

Выявили, что в основном пациенты с ХБП и СД 2 типа получали β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II (48,9 %, 41,7 % и 40,2 % больных соответственно).

По данным регистра, гиполипидеми-ческая терапия проводилась не всем пациентам, которым она показана, статины получали 28 % пациентов с ХБП и СД 2 типа. Антиагреганты назначались 26 % пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность хронической болезни почек при СД 2 типа составила 19,07 % с более чем двукратным превалированием женщин среди больных. Больше пациентов отмечено с ХБП С3а (44,5 %) и С2 (29,7 %) стадии.

Большинство пациентов находились на инсулинотерапии и монотерапии сахароснижающими препаратами (41,6 % и 39,5 % соответственно). Треть пациентов получала препараты сульфонилмочевины, прием которых сопровождается риском развития гипогликемии и резистентности, а назначение глифлозинов – препаратов с доказанным нефропротективным действием – отмечалось лишь у 5,6 % пациентов. Из этого следует вывод о необходимости модификации сахароснижающей терапии за счет приоритетного использования эффективных и безопасных сахароснижающих препаратов. Персонализация выбора данных препаратов у пациентов с ХБП должна учитывать расчетную скорость клубочковой фильтрации и выраженность альбуминурии. Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранс-портера 2 типа (иНГЛТ-2) – канаглифло-зин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эр-туглифлозин – следует рассматривать у пациентов с СД 2 типа и ХБП в качестве препаратов, добавляемых к метформину для достижения целевого уровня контроля гликемии или альтернативных в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину. Использование агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, дулаглутид, се-маглутид) следует рассматривать у пациентов с СД 2 типа и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий в качестве препаратов, добавляемых к метформину для достижения целевого уровня контроля гликемии или альтернативных в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину и иНГЛТ-2 2.

По данным регистра, менее половины пациентов с ХБП и СД 2 типа получали антигипертензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II – препаратами с доказанной нефропротективной эффективностью. Следовательно, существует необходимость модифицировать антигипертензивную терапию за счет использования препаратов, достоверно снижающих риск развития терминальной почечной недостаточности и смерти, госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. При этом согласно клиническим рекомендациям, следует осуществлять выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического артериального давления пациентам с СД 2 типа с учетом возраста и переносимости лекарственных препаратов3.

При назначении гиполипидемическои терапии важно стремиться к достижению целевых уровнеи холестерина липопротеидов низкои плотности (ХЛНП), которыи у пациентов с СД 2 типа и ХБП, относимых к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых событии и осложнении, должен составлять < 1,4 ммоль/л или < 54,14 мг/дл4. Негативными фактами, выявленными в данном исследовании, явились отсутствие сведении о значениях ХЛНП в регистре больных и назначение статинов только трети пациентов с ХБП и СД 2 типа.

Таким образом, для оптимизации терапии СД 2 типа и ХБП необходимо учитывать изменения лабораторных параметров пациентов, переносимость лекарственных препаратов и наличие противопоказаний.