Анализ результатов совмещённых ПЭТ-КТ исследований, проведённых в центре позитронно-эмиссионной томографии Челябинского областного клинического онкологического диспансера в зависимости от цели направления на исследование

Введение. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) относится к послойным методам радионуклидной визуализации. Метод совмещённой ПЭТ-КТ – это высокоинформативный метод лучевой диагностики, обладающий уникальными возможностями не только выявления наличия очага и его анатомической локализации, но и прижизненного определения метаболизма на молекулярном и клеточном уровнях [2, 11]. Отображая нарушения метаболизма, ПЭТ чувствительнее и специфичнее мультиспиральной компьютерной томографии

(МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в распознавании злокачественных опухолей и метастазов в лимфоузлы размером даже меньше 1 см и вносит важный вклад в их дифференциальную диагностику [5–7].

Данная методика используется в основном в онкологии (85–90 %) [3, 8, 12]. Основными показаниями к проведению ПЭТ-КТ в режиме Whole Body («Всё тело») в онкологии являются:

• –    первичное стадирование опухолевого процесса;

• –    дифференциальный диагноз объёмного образования;

• –    поиск первичного опухолевого очага;

• –    подозрение на рецидив;

• –    рестадирование после терапии;

• –    оценка динамики лечения [1, 4, 9, 10].

Материалы и методы. Нами была отобрана группа, состоящая из 107 пациентов, которым в 2013 году была проведена совмещённая ПЭТ-КТ.

ПЭТ-КТ проводилось по следующим показаниям (цель исследования): первичное ста-дирование – 26 (24 %) пациентов, дифференциальный диагноз объёмного образования – 3 (3 %) пациентов, поиск первичного опухолевого очага – 6 (6 %) пациентов, подозрение на рецидив – 15 (14 %) пациентов, рестади-рование после терапии – 46 (43 %) пациентов, оценка динамики лечения – 11 (10 %) пациентов.

До проведения ПЭТ-КТ пациентам выполнялось предварительное клинико-инструментальное обследование: рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ.

Подготовка пациентов к ПЭТ-КТ исследованию состояла из подготовки кишечника (контрастирования с помощью водорастворимого контрастного препарата) и голодания в течение 6 ч перед исследованием.

ПЭТ-КТ выполнялась с радиофармпрепаратом (РФП) 18F-фтордезоксиглюкозой

(18F-ФДГ), который вводился внутривенно в дозе 370–480 МБк. После введения пациенты для накопления 18F-ФДГ в клетках в течение 60–90 мин находились в максимально расслабленном состоянии. Непосредственно перед исследованием пациенты опорожняли мочевой пузырь. При необходимости для дифференциальной диагностики воспалительного и опухолевого процессов выполнялось отсроченное ПЭТ исследование через 120–180 мин.

Исследование выполнялось на совмещенной в единый диагностический комплекс ПЭТ-КТ системе Biograph-40 с увеличенным полем обзора TrueV. Использовался протокол «Whole body», включающий трехфазное диагностическое КТ-сканирование с последующей позитронной эмиссионной томографией. В зону исследования входила область тела от козелков ушных раковин до средней трети бедер. Всем обследуемым при проведении КТ части протокола болюсно вводился неионный рентгеноконтрастный препарат в количестве 100–150 мл. Для полного расправления легких пациентам в артериальную фазу КТ-исследования предлагалось сделать глубокий вдох. ПЭТ сканирование включало 5–6 зон (кроватей) по 3–5 мин каждая. Анализ полученных данных проводился с учетом просмотра КТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ изображений. КТ-томограммы оценивались визуально в каждой фазе с использованием мультиплоскостных реконструкций с обязательным измерением размеров очагов и денситометрических показателей по шкале Хаунсфильда. ПЭТ-данные оценивались визуально с учетом интенсивности накопления РФП по цветовым шкалам и полуко-личественным методом с определением стандартизированного уровня накопления РФП (Standardized Uptake Value, SUV), оценивался SUVmax. Для получения ПЭТ-КТ изображений применяли прикладной программный пакет «Fusion» в различном процентном соотношении ПЭТ и КТ. Основные характеристики патологических очагов включали: локализацию, размеры, соотношение с соседними структурами, наличие и интенсивность гиперфиксации радиофармпрепарата.

Результаты и обсуждение. Среди пациентов, которым было проведено ПЭТ-КТ исследование, преобладали больные, целью исследования у которых явилось рестадиро-вание процесса после проведённой ранее терапии – 46 (43 %) пациентов. В результате у 9 пациентов патологии при ПЭТ-КТ исследовании выявлено не было, у остальных 37 паци- ентов были обнаружены метастазы в лимфоузлы и/или отдалённые органы. При этом обращает на себя внимание, что при данных исследованиях у вышеуказанной категории пациентов в том числе были обнаружены:

• 1.    Лимфатические узлы, имеющие при компьютерной томографии размеры менее 10 мм, но при этом имеющие ПЭТ-признаки выраженного гиперметаболизма ФДГ, что свидетельствовало о метастатическом поражении данных лимфоузлов. Описанные патологические изменения были выявлены у 5 пациентов. При этом у 3 пациентов (с раком тонкой кишки, с меланомой кожи и с раком дна полости рта) помимо вышеуказанных лимфоузлов также имелись и увеличенные в размерах метаболически активные лимфоузлы, а у 2 пациентов (с периферическим раком лёгкого и с раком мочевого пузыря; в обоих случаях проведённое лечение включало хирургическое лечение с радикальным объёмом оперативного вмешательства) помимо вышеуказанных не увеличенных, но при этом метаболически активных лимфоузлов, других патологических очагов выявлено не было, что свидетельствует о том, что в случае проведения у данных пациентов каких-либо других диагностических методик, помимо ПЭТ-КТ исследования, на данном этапе прогрессирование процесса не было бы выявлено.

• 2.    У 2 пролеченных пациенток (с раком почки и с саркомой предплечья) при ПЭТ-КТ исследовании с целью рестадирования были обнаружены злокачественные (по МСКТ-структуре и метаболически активные при ПЭТ) образования тела матки.

• 3.    У пациентки с раком яичников при ПЭТ-КТ исследовании с целью рестадирова-ния были обнаружены метаболически активные очаги в печени, не имеющие морфологического субстрата на МСКТ-сканах, что свидетельствовало о раннем обнаружении метастатического поражения печени, не определяемого на данном этапе при помощи других диагностических методов исследования (морфологический субстрат - очаговые образования были обнаружены при МСКТ с болюсным контрастированием только через месяц после ПЭТ-КТ исследования).

• 4.    У пациента с раком предстательной железы при ПЭТ-КТ исследовании с целью рестадирования были обнаружены множественные метаболически активные очаги в костях скелета, не имеющие морфологического субстрата на МСКТ-сканах, что свидетельст-

• вовало о раннем обнаружении метастатического поражения костной системы, не определяемого на данном этапе при помощи других диагностических методов исследования (через 1,5 месяца при МСКТ были обнаружены множественные очаги деструкции в костях скелета).

У 26 (24 %) пациентов целью проводимого ПЭТ-КТ исследования явилось первичное стадирование выявленного с помощью других методов обследования злокачественного процесса. При этом у 4 пациентов ПЭТ-КТ исследование подтвердило отсутствие отдалённых метастазов и возможность радикального хирургического лечения. Также была изменена стадия у 3 пациентов с лимфомой: у 1 пациентки выявлены ПЭТ-КТ признаки поражения селезёнки, у 1 - поражение забрюшинных лимфоузлов (при других ранее проведённых методах обследования были выявлены лишь поражённые лимфоузлы, расположенные выше уровня диафрагмы), у 1 - очаговое накопление радиофармпрепарата в проекции костной системы без наличия морфологического субстрата на МСКТ-сканах, что свидетельствовало о наличии поражения костного мозга, что ранее не было выявлено.

У 15 (14 %) пациентов целью проводимого ПЭТ-КТ исследования явилось подозрение на местный рецидив основного заболевания. У 5 пациентов (с раком шейки матки (после проведённого химиолучевого лечения), с раком тела матки (после экстирпации матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища), с раком ротоглотки (после проведённого химиолучевого лечения), с раком почки (после радикальной нефрэктомии), с раком околоушной слюнной железы (после радикального хирургического лечения)) подозрение на местный рецидив не подтвердилось. Однако у пациентки с раком околоушной слюнной железы в качестве случайной находки было выявлено злокачественное (по МСКТ-структуре и метаболически активное при ПЭТ) образование шейки матки, что позже было подтверждено гистологически. У 10 пациентов подозрение на местный рецидив основного заболевания было подтверждено данными проведённого ПЭТ-КТ исследования. Обращает на себя внимание случай с пациенткой с подозрением на рецидив рака шейки матки, выставленным на основе клинических симптомов. Данной пациентке было предварительно проведено МСКТ-исследование органов малого таза, при котором исключить или опровергнуть рецидив на фоне выраженного постлучевого фиброза не представлялось возможным. И действительно, данные МСКТ являлись весьма спорными, однако при оценке ПЭТ-сканов были выявлены признаки очагового гиперметаболизма ФДГ, что позволило подтвердить наличие рецидива у данной пациентки.

У 11 (10 %) пациентов целью проводимого ПЭТ-КТ исследования явилось определение динамики проводимого лечения. При этом положительная динамика на фоне проводимой химиотерапии была выявлена у 6 пациентов. У 5 пациентов положительная динамика была частичной (различной степени выраженности). При этом у 3 пациентов (2 – с лимфомой, 1 – с лейомиосаркомой забрюшинного пространства) был получен частичный положительный метаболический ответ (уменьшение показателя SUVmax более чем на 25 %), при этом в случае с лейомиосаркомой забрюшинного пространства отмечено также и уменьшение размеров забрюшинного образования при МСКТ, в случаях с лимфомой: у 1 пациента наряду со снижением уровня метаболизма в очагах отмечалось также и уменьшение размеров самих лимфоузлов, а у второго пациента на фоне снижения уровня метаболизма ФДГ в лимфоузлах размеры лимфоузлов не уменьшились. У 1 пациента с лимфомой отмечался полный метаболический ответ, однако при этом размеры поражённых лимфоузлов практически не изменились. У 1 пациента с раком прямой кишки с метастазами в печень отмечался полный метаболический ответ в проекции очагов в паренхиме печени, при этом размеры образований при МСКТ также уменьшились. У одного пациента (с лимфомой) отмечалась полная положительная динамика – ранее увеличенные лимфоузлы не определялись, метаболический ответ был полным. У остальных 5 пациентов при ПЭТ-КТ исследовании была выявлена отрицательная динамика за счёт появления новых очагов и/или увеличения размеров и повышения уровня метаболизма ФДГ в уже имевшихся очагах, что позволило своевременно изменить тактику лечения.

У 6 (6 %) пациентов целью проводимого ПЭТ-КТ исследования явился поиск первичного очага. У 3 пациентов (с метастатическим поражением лимфоузлов шеи, с множественным метастатическим поражением лёгких и с множественным метастатическим поражением лёгких и поражением обоих надпочечни- ков) выявить первичный очаг не удалось. Возможно, это связано с множественным метастатическим поражением и малыми размерами первичного процесса. В остальных 3 случаях (во всех этих случаях диагноз метастатического поражения не имел гистологической верификации) после проведения ПЭТ-КТ исследования диагноз онкопатологии был опровергнут. В первом случае выставленные при ультразвуковом исследовании множественные образования печени, расцененные как метастатическое поражение оказались гемангиомами (имели характерные для гемангиом при трёхфазной МСКТ признаки контрастного усиления, не накапливали ФДГ). Во втором случае выставленные при проведённой по месту жительства МСКТ множественные метастазы в кости скелета, не имели МСКТ-признаков метастазов, а представляли собой множественные переломы костей скелета (без признаков деструкции костной ткани или остеосклероза) и не демонстрировали ПЭТ-признаков гиперметаболизма ФДГ, что было расценено как системное заболевание. В третьем случае выставленные при проведённой по месту жительства МСКТ метастазы в базальные отделы обоих лёгких оказались двухсторонними грыжевидными выпячиваниями диафрагмы, заполненными жировой тканью, и проецирующимися на базальные отделы лёгких в аксиальных срезах, однако, оценив патологические изменения в сагиттальных и корональных мультиплоско-стных реконструкциях, поставить правильный диагноз не составило никакого труда, что свидетельствует, вероятно, о недостаточной компетенции врача, оценивавшего результаты МСКТ-исследования по месту жительства.

У 3 (3 %) пациентов целью проводимого ПЭТ-КТ исследования явился дифференциальный диагноз объёмного образования. В 2 случаях после проведённого ПЭТ-КТ исследования диагноз онкопатологии был опровергнут. В первом случае у пациентки имелось образование в лёгком инфильтративного характера с ПЭТ-признаками незначительно повышенного метаболизма ФДГ. В анамнезе у пациентки имелась поливалентная аллергия. На момент исследования тело пациентки было покрыто аллергической сыпью, в анализе крови присутствовала эозинофилия. МСКТ-картина соответствовала таковой при эозинофильной пневмонии. Учитывая «летучесть» эозинофильных инфильтратов, пациентке была назначена МСКТ органов грудной клет- ки в динамике для подтверждения диагноза. Во втором случае у пациента с подозрением на рак лёгкого были выявлены остаточные изменения после перенесённой пневмонии без ПЭТ-признаков гиперметаболизма ФДГ (для оценки динамики были представлены МСКТ-граммы исследования (выполненные за месяц до ПЭТ-КТ исследования) с места жительства, где пациенту было выставлено подозрение на рак лёгкого). В третьем случае при ПЭТ-КТ исследовании у пациента был подтверждён диагноз периферического рака лёгкого, выявлено метастатическое поражение лимфоузлов средостения и корня лёгкого.

Выводы. Таким образом, позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, должна проводиться пациентам с онкологической патологией, как при первичной оценке распространенности процесса, так и с целью выявления продолженного роста опухоли, оценки динамики проводимой терапии, а также при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных патологических процессов, поиске первичного очага при выявленном метастатическом поражении. При правильно поставленной врачом-клиницистом цели проводимого ПЭТ-КТ исследования данный высокоинформативный метод диагностики способен достаточно точно ответить на большинство поставленных вопросов, что не всегда возможно при применении других диагностических методов исследования, а также выявить дополнительные патологические изменения, способные повлиять на выбор дальнейшей тактики лечения пациента.