Анализ стационарной помощи пациентам с анкилозирующим спондилитом

В настоящее время Международная группа по оценке спондилоартритов (СпА) ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis international Society) предлагает выделять два клинических варианта этих заболеваний — аксиальный спондило-артрит (аксСпА) и периферический спондилоартрит. В свою очередь, аксиальную форму спондилоартритов подразделяют на анкилозирующий спондилит (АС) и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА). Диагноз нр-аксСпА ставится на основании клинической картины, сходной с АС, в отсутствие рентгенологического подтверждения сакроилиита, но при наличии признаков активного воспаления в крестцово-подвздошных сочленениях, выявляемого с помощью магнитно-резонансной томографии. Отмечается, что у подавляющего большинства пациентов с нр-аксСпА с течением времени, особенно при неадекватном лечении, появляются признаки анкилозирования крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, что позволяет диагностировать достоверный АС [1].

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов (СпА), характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [2]. В процесс также могут вовлекаться другие органы и системы. Внескелетные проявления включают воспалительные поражения глаз, кожи, кишечника и сердца.

У лиц европеоидной расы распространенность АС колеблется от 0,1 до 0,2% [3]. Пик заболеваемости АС приходится на возраст 25–35 лет. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составляет 2:1, на ранних стадиях — 1:1 [4].

Актуальность проблемы анкилозирующего спондилита заключается в том, что заболевание имеет разнообразные клинические проявления, является потенциально инвалидизирующим — почти 50% больных в возрасте в среднем 40 лет становятся инвалидами [5], поражает людей молодого, нередко детского, возраста (ювенильный АС), при этом у детей преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте — патология тазобедренных суставов (коксит).

Поэтому ранняя диагностика и своевременное начало лечения очень важны и могут кардинально изменить течение болезни и прогноз. Контроль за симптомами воспаления, предупреждение прогрессирования воспаления и анкилозиро-вания, длительное сохранение двигательной функции, качества жизни требуют постоянного наблюдения врача и применения самых разных и современных методов лечения заболевания.

Цель работы: изучить характеристику группы пациентов, страдающих анкилозирующим спондилитом, получивших стационарное лечение в специализированном ревматологическом отделении ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-

Медицина" г. Улан-Удэ», и проанализировать методы терапии, использующиеся в стационаре.

Материалы и методы

Проанализировано 28 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в ревматологическом отделении ЧУЗ «Клиническая больница «"РЖД-Медицина"» г. Улан-Удэ» за период с 1 сентября по 1 декабря 2020 г.

Результаты

Все 28 пациентов были мужского пола, возраст варьировал от 18 до 51 года. Для анализа пациентов разделили по возрасту на три группы: 1-ю группу составили больные от 18 до 30 лет, 2-ю группу — от 31 до 40 лет, 3-ю группу — пациенты старше 40 лет. В первой группе оказалось 11, во второй — 10, в третьей — 7 пациентов. Хотя группы были малочисленными, необходимо отметить, что большинство госпитализированных пациентов были молодыми людьми — 40 лет и моложе, их количество составило 75%.

Поражение крестцово-подвздошных сочленений является обязательным для анкилозирующего спондилита. В анализируемой группе 26 пациентов из 28 имели двусторонний сакроилиит, двум пациентам был выставлен диагноз нерентгенологического аксиального спондилоартрита (нр-аксСпА).

Стадии двустороннего сакроилиита

Таблица 1

	1-я группа	2-я группа	3-я группа
2-я стадия	6	3	1
3-я стадия	4	4	2
4-я стадия	1	2	3

Явления спондилита на момент госпитализации отмечали 24 пациента, при этом 9 человек имели воспалительное поражение всех отделов позвоночника — шейного, грудного и поясничного, 5 — поражение поясничного отдела, 3 — поражение только шейного отдела позвоночника. У остальных больных выявлено сочетание поражения двух разных отделов позвоночника (шейного и грудного, грудного и поясничного, шейного и поясничного).

У 16 человек (57,1%) обнаружен HLA-B27 антиген, являющийся основным иммуногенетическим маркером высокой предрасположенности к развитию анкилозирующего спондилита и других серонегативных спондилоартритов. Наибольшее число HLA-B27 (+) пациентов оказалось в первой группе — 9 человек из 11, в третьей группе только 1 пациент имел позитивный тест на HLA-B27 ангиген. Известно, что при АС HLA-B27 выявляется почти у 90% пациентов, при этом в европейской популяции встречается в среднем у 7–10% людей.

Из 28 пациентов 25 человек имели внеаксиальные проявления АС, 8 пациентов имели сочетание периферического артрита с энтезитом, 7 больных — энтези-ты, периферические артриты имели 10 человек, при этом у 2 пациентов из 3-й группы наблюдался артрит тазобедренных суставов — коксит (табл. 2).

Таблица 2

	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Всего пациентов	11	10	7
HLA-B27 (+)	9	6	1
Внеаксиальные проявления всего	10	10	5
Из них: Артрит + энтезит	4	4	-
Артрит	3	5	2
Энтезит	3	1	3
Увеит	-	3	-

Внеаксиальные и внескелетные проявления АС

Увеит как внескелетное проявление был выявлен у трех пациентов из второй группы.

Для оценки активности АС в клинической практике используют индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и индекс ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). В основу расчета индекса BASDAI положена субъективная оценка пациентом своего состояния — слабости, боли в суставах и позвоночнике, припухлости суставов, выраженности и длительности утренней скованности. При значениях BASDAI до 4 активность расценивается как низкая, 4 и больше — высокая. В формулах для расчета индекса ASDAS учитывается кроме субъективных ощущений пациента величина СОЭ или СРБ. Индекс ASDAS, вычисленный с учетом СОЭ или СРБ, коррелирует с индексом BASDAI, однако считается более чувствительным при определении степени активности АС. При значении ASDAS <  1,3 определяется низкая степень активности, ≥ от 1,3 до < 2,1 — умеренная, ≥ от 2,1 до < 3,5 — высокая, ≥ 3,5 — очень высокая.

Всем пациентам определялись индексы BASDAI и ASDAS. Из пациентов, пролеченных в ревматологическом отделении, 25 человек (89,3%) имели высокую и очень высокую степень активности по индексу ASDAS и только три пациента — умеренную.

Нарушения функции позвоночника и суставов имели все пациенты, причем большая часть — 21 пациент, что составило 75%, имели функциональный класс III, т. е. ограничения профессиональной и непрофессиональной деятельности, остальные 7 человек — функциональный класс II (табл. 3).

Функциональная недостаточность у пациентов

Таблица 3

	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Функциональный класс II	3	3	1
Функциональный класс III	8	7	6

Из данных, приведенных в таблице 3, можно видеть, что большинство госпитализированных больных независимо от возраста имели тяжелое поражение скелета, что привело к выраженному ограничению функциональных возможностей пациентов.

Средний койко-день в проанализированной группе составил 10,9, в первой группе — 10,4, во второй — 11,7, в третьей — 10,4 койко-дня.

Лечение анкилозирующего спондилита проводится противовоспалительными препаратами — нестероидными (НПВП) и стероидными (ГКС), базисными средствами и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). НПВП являются препаратами первой линии у больных АС, они должны быть назначены каждому больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т. е. при болях, на прогрессирование практически не влияет, поэтому терапия нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с АС должна продолжаться длительно, годами 1 . Базисные препараты (БПВП) рекомендуется использовать у пациентов с периферическим артритом, при поражении только осевого скелета базисные средства не назначаются.

Современным методом лечения АС, изменившим течение болезни, улучшившим прогноз пациентов с АС, является применение ГИБП. В настоящее время в Российской Федерации для лечения АС зарегистрировано пять наименований оригинальных препаратов из группы ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α): адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол и этанерцепт, а также три ингибитора интерлейкина-17: секукинумаб, нетакимаб и иксекизумаб. Для лечения нр-аксСпА зарегистрированы и применяются адали-мумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт, секукинумаб и иксекизу-маб [1]. Изучается эффективность и переносимость нетакимаба при нр-аксСпА. Разрешено применение биоаналогов ГИБП класса ингибиторов янус-киназ тофа-цитиниба и упадацитиниба у больных АС [6, 7]. Таким образом, перечень применяемых современных препаратов для лечения АС постоянно расширяется.

В ревматологическом отделении все пациенты получали НПВП. Как видно из приведенных в таблице 4 данных, подавляющее большинство больных (78%) получали селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб — 6 человек, мелоксикам — 9, нимесулид — 7. Из неселективных ингибиторов ЦОГ-2 использовался диклофенак у 6 пациентов в возрасте до 40 лет. Лишь один пациент из третьей группы принимал только НПВП (без БПВП и ГИБП). Все пациенты принимали ингибитор протонной помпы омепразол, независимо от возраста, рисков развития НПВП-гастропатии, селективности НПВП.

Медикаментозная терапия

Таблица 4

	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	7	8	7
Неселективные ингибиторы ЦОГ-2	4	2	-
Базисная терапия	8	10	5
ГИБП	4	4	1

¹ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева). 2013, доп. 2016. С. 21.

В качестве базисных препаратов использовались сульфасалазин (у 12 больных) и метотрексат (у 11 человек). В первой группе из 10 человек, имевших вне-аксиальные проявления АС, принимали базисную терапию 8 пациентов, во второй и третьей группах все больные с внеаксиальными проявлениями получали базисную терапию. В первой группе 4 пациента принимали ГИБП: 1 больной получал ГИБП в сочетании с БПВП, 3 — только ГИБП. Во второй группе ГИБП принимали 4 человека, все — в сочетании с БПВП. В третьей группе ГИБП получал 1 пациент, без БПВП.

При лечении АС комбинация БПВП с ГИБП является необязательной. БПВП рекомендуются пациентам при наличии периферической симптоматики, в отношении предупреждения прогрессирования анкилозирующего процесса в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях эта группа препаратов малоэффективна и, как правило, не влияет на течение болезни. В свою очередь, ГИБП способны тормозить патологическую пролиферацию костной ткани при АС, значительно замедляя рентгенологическое прогрессирование [8]. При назначении ГИБП снижается активность воспалительного процесса и в периферических суставах, а также уменьшается частота и длительность обострений острого переднего увеита [9].

Пациенты ревматологического отделения получали ингибитор ФНО-α голи-мумаб — 4 пациента, ингибиторы интерлейкина-17 нетакимаб — 1 больной и секукинумаб — 4 человека. Выбор генно-инженерных препаратов зависит от наличия каждого из них в отделении, при назначении конкретному пациенту учитывались дополнительные показания, если таковые имелись у больного. Например, пациенту с увеитом был назначен голимумаб в связи с имеющимися в литературе сведениями об эффективности препарата в лечении данного осложнения АС.

Выводы:

• 1.    Среди госпитализированных в отделение ревматологии преобладали лица молодого возраста — до 40 лет, все пациенты были мужского пола.

• 2.    Подавляющее большинство пациентов на момент госпитализации имели явления спондилита (85,7%), а также двустороннее поражение крестцовоподвздошных сочленений (92,9%), при этом у лиц до 30-летнего возраста преобладала 2-я стадия сакроилиита, у пациентов старше 40 лет — 4-я стадия заболевания.

• 3.    HLA-B27 антиген был выявлен лишь у 57,1% пациентов.

• 4.    25 человек (89,3%) имели внеаксиальные проявления АС, такие как периферические артриты и энтезиты, у 2 пациентов выявлен коксит.

• 5.    89,3% госпитализированных имели высокую степень активности болезни, остальные — умеренную активность.

• 6.    21 больной (75%) имел выраженные ограничения физической активности — III функциональный класс.

• 7.    Все больные получали лечение НПВП в сочетании с омепразолом, 23 пациента (82,1%) принимали базисные препараты.

• 8.    Лечение ГИБП проводилось 9 пациентам, 8 из которых были в возрасте до 40 лет.

Заключение

В специализированное ревматологическое отделение госпитализируются пациенты с достоверным диагнозом АС, молодого возраста, имеющие высокую активность, тяжелое течение с поражением аксиального скелета и периферическими проявлениями, а также выраженным ограничением физической активности. Все пациенты получают лечение согласно имеющимся рекомендациям: НПВП, БПВП — в связи с поражением суставов и энтезисов, ГИБП. Лечение ГИБП назначается пациентам более молодого возраста, с более ранней стадией заболевания, высокой активностью болезни, при недостаточной эффективности проводимой терапии. Обращает на себя внимание частое назначение БПВП в сочетании с ГИБП, а также использование омепразола у всех больных без учета факторов риска со стороны желудочно-кишечного тракта и используемого препарата из группы НПВП.