Анемии в пожилом и старческом возрасте

ной анемии. Большое внимание в последние годы уделяется анемиям у лиц пожилого и старческого возраста [3–5].

Особенности анемий у больных пожилого и старческого возраста

В начале 2010-х годов в мире проживало около 500 миллионов человек старше 65 лет (7 % популяции), по прогнозам специалистов к 2030 году их количество превысит 12 % населения, к 2050 году достигнет 22 %, причем 80 % лиц старших возрастных групп будут проживать в странах с низким или средним уровнем экономического развития [6; 7].

Критерии анемии. Уровень гемоглобина снижается с возрастом, однако критерии анемии ВОЗ 1968 года для лиц моложе 65 лет (концентрация гемоглобина < 130 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин) продолжают использоваться у пожилых пациентов [8]. Между тем, в связи с гипоксией тканей на фоне многочисленных соматических заболеваний для удовлетворительного состояния гериатрических пациентов оптимальная концентрация гемоглобина у них должна быть выше, чем у более молодых лиц. Так, при содержании гемоглобина у пожилых мужчин выше 140 г/л и у пожилых женщин — выше 130 г/л соматические и когнитивные нарушения возникают достоверно реже, чем при уровне гемоглобина соответственно от 130 г/л и 120 г/л [9]. Концентрация гемоглобина ≥137 г/л у мужчин и ≥126 г/л у женщин ассоциируется с увеличением выживаемости [10], частота госпитализаций и летальных исходов у больных старших возрастных групп достоверно ниже при уровне гемоглобина 130–150 г/л для женщин и 140–170 г/л для мужчин [11]. Продолжаются исследования по изучению оптимальных значений гемоглобина в зависимости от возраста, пола и расы [5; 12], однако критерии диагностики анемии у гериатрических пациентов остаются пока прежними.

Частота анемии. В крупных проспективных исследованиях установлено, что частота анемий у лиц пожилого и старческого возраста варьирует от 10 до 24 % и в среднем составляет 17 % [13; 14]. В возрасте старше 85 лет анемии выявляются у каждого четвертого мужчины и каждой пятой женщины. Анемический синдром имеется у 40 % стационарных пожилых больных и 50–65 % пациентов домов престарелых [6; 15]. Частота и структура анемий имеет расовые различия:в США у пожилых европеоидов анемии выявляются в 3 раза реже, чем у афроамериканцев, что обусловлено различной частотой наследственных гемолитических анемий, прежде всего, талассемий и дефицита глюкозо6-фосфатде-гидрогеназы [6; 9]. В связи со старением населения прогнозируется увеличение количества анемий у пациентов старших возрастных групп [6; 13; 16].

Механизмы развития анемии у гериатрических пациентов многочисленны и разнообразны. Заболевания и состояния, при которых часто развивается анемический синдром, представлены в таблице 1.

Старение организма сопровождается снижением способности стволовых кроветворных клеток к самоподдержанию и дифференциации в зрелые клетки, что обусловлено накоплением повреждений ДНК, укорочением теломер в связи со снижением активности теломераз и приводит к нарушениям функции стволовых кроветворных клеток и коммитированных клеток-предшественниц [17; 18]. В результате, увеличивается частота цитопений и риск развития миелодиспластиче-ского синдрома, одним из проявлений которого является упорная анемия [19].

Таблица 1.

Заболевания и состояния, ассоциированные с анемией у гериатрических пациентов по Stauder R., Thein S. L., 2014 [13], с изменениями

Продолжение таблицы

Заболевания и состояния *	Примеры
Кровопотеря
Желудочно-кишечные кровотечения	Пептические язвы, язвенный колит, прием антикоагулянтов и др.
Хирургические вмешательства	Операции на желудочном кишечном тракте
Кровопотеря различной локализации	Носовые кровотечения, гематурия
Потребление или деструкция эритроцитов
Хронический немеханический гемолиз	Аутоиммунная гемолитическая анемия
Механический гемолиз	Протезирование клапанов сердца и сосудов
Гиперспленизм	Гепато- и/или спленомегалия
Недостаток питательных веществ
Дефицит витаминов	Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты
Дефицит микроэлементов	Дефицит меди ***
Дефицит железа	Кровопотеря
Медикаментозно-индуцированная анемия
Химиотерапия	Панцитопения
Антиметаболиты, антиконвульсанты	Дефицит фолатов
Токсические реакции на медикаменты	Медикаментозно-индуцированный гемолиз

Примечание. * Нередко анемия развивается вследствие воздействия нескольких факторов.

** Дефицит эритропоэтина возможен у пожилых лиц с нормальной функцией почек при идиопатической цитопении неясного значения с изолированной анемией (см. ниже).

*** Дефицит меди может сопровождаться дисплазией клеток костного мозга, в ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с миелодиспластическим синдромом.

С возрастом уменьшается ответ эритроидных клеток на эритропоэтин, поэтому его уровень в норме увеличивается. С другой стороны, на фоне различной соматической патологии снижается клубочковая фильтрация и концентрация эритропоэтина в крови [20]. Таким образом, развивается как абсолютный, так и относительный дефицит эритропоэтина, что имеет важное значение в генезе анемического синдрома [21; 22].

Нарушения гормональной регуляции (при старении снижается уровень андрогенов, являющихся промоутером эритропоэза, нередко выявляется гипотиреоз) и ожирение также способствуют развитию анемии в старших возрастных группах [23–25].

Медикаменты и алкоголь обладают прямым токсическим воздействием на костный мозг и вносят существенный вклад в развитие анемии [6].

В последние годы основное значение в патогенезе анемии придается вялотекущему хроническому воспалению вследствие увеличения продукции гепсидина в печени. Это приводит к нарушениям эритропоэза, увели- чению эритрофагоцитоза стареющих эритроцитов и задержке железа в макрофагах. При этом продукция эритропоэтина неадекватна степени анемии, снижен ответ эритроидных клеток на эритропоэтин [13].

Основные причины анемии . По этиологии анемии у гериатрических пациентов разделяют на обусловленные пищевым дефицитом (железа, фолатов, витамина В12), постгеморрагические, анемии хронических заболеваний, анемии при хронической болезни почек и анемии у больных гематологическими неоплазиями [13]. В ряде случаев этиология анемий остается неясной, и диагностируется анемия неустановленного генеза [26; 27].

В настоящее время анемии неясного значения обычно расцениваются как анемии хронических заболеваний или идиопатические цитопении неясного значения (idiopathic cytopenia of unknown significance — CUS) с изолированной анемией (isolated anemia) — CUS-A [28]. У ряда пациентов с цитопенией выявляются соматические мутации в лейкоцитах при отсутствии диагностических критериев для диагностики МДС или других гематологических неоплазий, что расценивается как клональная цитопения неустановленного значения: clonal cytopenia of undetermined significance — CCUS [28].

В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются МДС, другие заболевания системы крови, хроническая болезнь почек, заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут сочетаться, что способствует увеличению частоты анемий [6; 13].

Наиболее часто при анемии у гериатрических пациентов в Европе выявляются повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), функциональный и абсолютный дефицит железа, реже дефицит витамина В12 и фолатов, тромбоцитопения и лейкопения [29].

Значение анемии у гериатрических пациентов. Более чем в 90 % случаев выявляется анемия легкой степени (концентрация гемоглобина более 110 г/л), однако и в этих случаях прогноз ухудшается. Анемический синдром является независимым фактором риска кардиоваскулярных заболеваний, снижения мобильности пациентов, увеличения депрессии, когнитивных нарушений, делирия, падений, снижения качества жизни, увеличения частоты и длительности госпитализации и, в конечном итоге, увеличения вероятности летального исхода [11; 13; 30; 31]. При этом риск летального исхода напрямую зависит от концентрации гемоглобина и увеличивается по мере снижения гемоглобина на каждые 10 г/л [27].

Диагностика и лечение анемии у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно при неясной или множественной этиологии, представляет серьезную проблему и требует мультидисциплинарного подхода. Нередко супплементация необходимого компонента (препараты железа, витамин В12) или устранение основной причины корректирует анемию, в других случаях необходимы препараты эритропоэтина или трансфузии эритроцитарной массы [13]. Лечение анемического синдрома у гериатрических пациентов должно обеспечивать баланс между безопасностью лечения и удовлетворительным качеством жизни [32].

Железодефицитные анемии

Дефицит железа является причиной анемии более чем у половины гериатрических пациентов [6] и может приводить к развитию железодефицитной анемии — ЖДА (отсутствие железа запасов), анемии хронических заболеваний — АХЗ (секвестрация железа при нормальных или повышенных запасах железа) или их сочетанию [33].

Основными причинами ЖДА у пожилых лиц являются недостаточное содержание железа в пище, снижение абсорбции железа (атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori), оккультные кровопотери вследствие опухолевых и неопухолевых заболеваний (язвенная болезнь, геморрой, сосудистые мальформации, дивертикулез, болезнь Крона) и приема медикаментов, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов и антикоагулянтов [34; 35].

Этиологические факторы могут сочетаться (малнутриция, снижение абсорбции железа и прием медикаментов, например, ингибиторов протонной помпы; оккультные кровопотери при доброкачественных и зло- качественных заболеваниях и прием дезагре-гантов), часто встречается комбинация ЖДА с АХЗ, что создает дополнительные сложности клинической и лабораторной диагностики [31; 36].

Дефицит железа даже при отсутствии анемии может приводить к ухудшению самочувствия, снижению толерантности к физическим нагрузкам и развитию общей слабости [37]. При обследовании пожилых лиц, проживающих в домах престарелых, установлена связь между дефицитом железа, увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний и летальности [38]. Это может быть обусловлено недиагностированными заболеваниями (опухоли, хроническая болезнь почек, воспаление), дефицитом питания и окислительным повреждением тканей, о чем свидетельствует повышенная продукция сывороточного малонового диальдегида при ЖДА [34]. При обследовании более 600 тысяч здоровых взрослых жителей Норвегии установлено, что при нарушениях феррокинетики повышен риск летального исхода от ишемической болезни сердца [39].

Обмен железа . В организме содержится около 4граммов железа, из которых наибольшая часть (2100 мг) находится в клетках крови и костного мозга, 600 мг в макрофагах различных типов, 1000 мг — в клетках печени, 400 мг железа — в других клетках [40]. Метаболически активное железо связано с белками, свободные ионы железа присутствуют в крайне низких концентрациях. Идентифицировано более 20 белков, участвующих в метаболизме железа, из которых основными являются трансферрин, трансферриновые рецепторы, ферритин, ряд белков-транспортеров (двухвалентный транспортер металлов, ферропортин), ферроксидазы и гепси-дин [40; 41].

Ежедневно с пищей в организм поступает 1–2 мг железа, приблизительно такое же количество теряется с потом, клетками эпителия кожи, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [31]. Железо пищи поступает в виде гема (10 %) и в негемовой форме (90 %). В абсорбции пищевого железа главную роль играет 12-перстная кишка, в меньшей степени начальные отделы тощей кишки, что обусловлено низким рН, оптимальным для всасывания железа [40; 41].

В абсорбции и транспорте железа из энте-роцитов в кровь участвуют белок-носитель гема 1, гем-оксигеназа, дуоденальный цитохром b, двухвалентный транспортер металлов, гефестин и ряд других компонентов [41]. В составе трансферрина всосавшееся железо поступает через систему воротной вены в печень, где часть железа остается в гепатоцитах и хранится внутриклеточно в составе ферритина. Печень располагает наиболее значительными запасами железа, которое при необходимости может быстро освобождаться для метаболических процессов. Бóльшая часть железа транспортируется в костный мозг для синтеза гемоглобина, меньшая часть доставляется другим клеткам-потребителям, имеющим трансферриновые рецепторы, прежде всего, активно пролиферирующим клеткам с высокой потребностью в железе [40].

Из костного мозга железо в составе эритроцитов поступает в кровоток, где циркулирует в течение 100–120 дней. После распада гемоглобина в макрофагах селезенки, печени и костного мозга освободившееся железо вновь поступает в плазму, связывается с трансферрином в присутствии ферропорти-на (обеспечивает выход железа из макрофага в плазму) и церулоплазмина (окисляет двухвалентное железо в трехвалентное), который доставляет железо клеткам костного мозга, синтезирующим гемоглобин [31; 40; 41]. Разрушающиеся эритроциты обеспечивают ежедневную реутилизацию 20–30 мг железа, что полностью обеспечивает потребности эритропоэза, тогда как поступление пищевого железа составляет всего 1–2 мг [31; 40; 41].

Всасывание, рециркуляция и хранение запасов железа регулируются гепсидином, который продуцируется клетками печени. Гепсидина блокирует функцию ферропорти-на –единственного транспортного белка-экспортера железа из энтероцитов, макрофагов, гепатоцитов. После соединения гепсидина с молекулами ферропортина, расположенными на поверхностной мембране клетки, комплекс гепсидин–ферропортин интернализируется и разрушается в лизосомах. В результате выключения функции ферро-портина железо накапливается внутри эн-тероцитов, макрофагов и гепатоцитов, т.е. блокируются процессы всасывания, рециркуляции и освобождения железа из запасных фондов, что ведет к снижению содержания железа в плазме [40; 41].

Продукция гепсидина клетками печени регулируется уровнем железа в крови и степенью оксигенации ткани печени. Повышение концентрации железа сопровождается повышением выработки гепсидина, что ведет к внутриклеточной секвестрации железа и гипоферремии. Снижение концентрации железа в крови подавляет продукцию геп-сидина, что обусловливает восстановление функции ферропортина, активацию всасывания и рециркуляции, повышение уровня железа в крови. Таким образом, поддерживается баланс между поступлением и потреблением железа в норме [40; 41].

Диагноз и дифференциальный диагноз . Клинические признаки ЖДА у гериатрических пациентов обычно неспецифичны (общая слабость, бледность, одышка, стенокардия), типичные симптомы (койлонихия, извращения вкуса) встречаются редко, во многих случаях анемия манифестирует признаками сердечной недостаточности и когнитивными нарушениями [3; 42]. Пожилые пациенты с ЖДА часто асимптоматичны, поэтому диагноз основывается, прежде всего, на лабораторных данных.

Лабораторные исследования при анемии у гериатрических пациентов включают клинический анализ крови, определение сывороточного железа, сатурации трансферрина, концентрации ферритина, эритропоэтина, СРБ, фибриногена, витамина В12, фолиевой кислоты, тиреотропного гормона, лактатдегидрогеназы, гаптоглобина, трансаминаз и креатинина с расчетом СКФ. Обычно этого достаточно при ЖДА, АХЗ, мегалобластных и гемолитических анемиях и анемии при хронической болезни почек [13].

Исследование феррокинетики включает определение эритроцитарных индексов (средней концентрации гемоглобина в эритроцитах — MCH и среднего объема эритроцита — MCV), сатурации трансферрина и уровня ферритина. Основной проблемой является отсутствие референсных интервалов для большинства показателей феррокинетики, поэтому каждый тест должен интерпретироваться в клиническом контексте [42].

Снижение эритроцитарных индексов, сывороточного железа и сатурации трансферрина характерно для ЖДА, однако эти показатели не патогномоничны [42]. Сывороточный ферритин — маркер запасов железа, но его концентрация зависит от уровня белков острой фазы, которая увеличивается с возрастом и при сопутствующих заболеваниях [41]. В этой связи определение не связанных с феррокинетикой параметров воспаления, прежде всего СРБ и СОЭ, используется для диагностики дефицита железа при сопутствующей патологии [43].

Снижение уровня ферритина < 30 нг/мл свидетельствует об абсолютном дефиците железа независимо от показателей других параметров феррокинетики [44]. При концентрации ферритина от 30 до 100 нг/мл в сочетании со снижением сатурации трансферрина < 20 % и/или концентрацией СРБ > 5 мг/л также диагностируется ЖДА, при уровне ферритина > 100 нг/ мл в сочетании с сатурацией трансферрина < 20 % и/или содержанием СРБ > 5 мг/мл — АХЗ [44].

Внедряются новые параметры феррокинетики, из которых наиболее обосновано определение уровня растворимого рецептора трансферрина и ферритинового индекса. Концентрация растворимого рецептора трансферрина не зависит от наличия белков острой фазы и имеет высокую чувствительность при ЖДА [45]. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ и их сочетания пред- ложен ферритиновый индекс: отношение растворимого рецептора трансферрина к десятичному логарифму ферритина. При ферритиновом индексе ниже 1 диагностируется АХВЗ, более 2 — сочетание ЖДА и АХЗ [33; 35]. Определение растворимого рецептора трансферрина и ферритинового индекса не стандартизировано, поэтому эти показатели оцениваются индивидуально в зависимости от используемого метода [13].

Другие методы исследования феррокинетики (определение процента гипохромных и микроцитарных эритроцитов, фракции незрелых ретикулоцитов, содержания гемоглобина в ретикулоцитах, среднего объема ретикулоцитов и гепсидина) используются преимущественно в научных исследованиях [46; 47].

При подозрении на малабсорбцию железа (целиакия, гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori), несмотря на отсутствие валидации, для дополнительной информации может применяться тест оральной абсорбции железа [31].

Золотым стандартом диагностики ЖДА является исследование мазка костного мозга с окраской берлинской лазурью, однако в связи с инвазивностью и различиями в интерпретации этот тест не входит в алгоритм обследования пожилых пациентов [48].

Основными причинами ЖДА у пациентов пожилого и старческого возраста являются хронические кровопотери и малабсорбция, роль ограничения количества железа в пище остается неясной [35; 49].

При отсутствии симптомов патологии со стороны желудочно-кишечного тракта у 85 % пациентов при эндоскопическом исследовании выявляются вероятные причины ЖДА, причем заболевания без кровопотери (атрофический гастрит, целиакия, HP-гастрит) встречаются чаще, чем пептические язвы, рак, диафрагмальная грыжа и другая патология, ассоциированная с повторными кровотечениями [50]. Кровопотери из мочеполовой системы (рак почки, мочевого пузыря) обычно манифестируют гематурией [31].

При ЖДА и дефиците железа без анемии обязательна эндоскопия желудочно-кишечного тракта [31]. У гериатрических пациентов часто снижен соматический статус вследствие сопутствующей патологии, нередок отказ от обследования пациента или его доверенных лиц. В этой ситуации возможно проведение виртуальной колоноскопии, однако ее диагностическое значение у пожилых больных неясно [51].

Большинство пациентов с ЖДА с отсутствием патологии при эндоскопическом исследовании имеют благоприятный прогноз и не требуют проведения дополнительных исследований, особенно если анемия купируется после лечения [52]. По показаниям используется капсульная эндоскопия тонкой кишки, однако опыт ее применения ограничен, стоимость высока, а диагностическая ценность не превышает 53–72 % [53].

Неинвазивные исследования, например, компьютерная томография органов брюшной полости, могут использоваться при противопоказаниях к эндоскопии, но мало информативны. Роль заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с малабсорбцией (атрофический гастрит, H. pylori и целиакия) весьма важна, но их вклад в развитие ЖДА у пожилых пациентов изучен недостаточно [54].

Профилактика и лечение . Медикаментозная профилактика ЖДА включают фортификацию (обогащение железом продуктов питания) и супплементацию (прием препаратов железа в группах риска). Основными обогащаемыми железом продуктами являются мука, рис, пищевые приправы и конфеты [55]. Супплементация пероральными препаратами у пожилых пациентов не всегда эффективна по причине малабсорбции, предварительно показано проведение теста абсорбции железа [35].

Целями лечения ЖДА являются устранение ее причины (коррекция питания, ликвидация источника кровопотери) и возмещение дефицита железа [56]. Основные принципы лечения: 1) назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа только коррекцией диеты невозможно; 2) использование преимущественно препаратов железа для приема внутрь; 3) достаточная длительность курса лечения, которая составляет при анемии легкой степени 3 месяца, анемии средней степени 4,5 месяца, тяжелой анемии — 6 месяцев [56]. Альтернативной конечной точкой лечения является повышение концентрации ферритина > 100 нг/мл [31].

Рекомендованная доза пероральных препаратов варьирует от 60 до 200 мг элементарного железа в день, однако в последние годы установлено, что увеличение дозы железа более 60 мг приводит к повышению уровня сывороточного гепсидина до 24 часов и ассоциируется со снижением абсорбции железа на следующий день [57]. Назначение 15–50 мг элементарного железа в день или альтернирующий режим (прием препарата через день) так же эффективны, как и 150 мг, но значительно реже приводят к побочным эффектам, особенно у пожилых пациентов [31; 35].

Отсутствие ответа на пероральные препараты может быть обусловлено ошибочным диагнозом, малабсорбцией, наличием воспаления или персистирующей кровопотерей, когда потеря железа превышает его поступление [31;54].

Внутримышечные или внутривенные инъекции обычно проводят 1–3 раза в неделю. Ориентировочное количество железа подсчитывают по формуле производителя или формуле anzoni: общий дефицит железа (мг) = масса тела больного (кг) х (гемоглобин в норме, г/л — гемоглобин больного, г/л) х 0,24 + депо железа (500 мг при весе > 35 кг) [31; 56].

Большинство парентеральных препаратов содержат железо-сахарозный комплекс, декстран железа, эффективны и безопасны [31 58]. Парентеральное введение препаратов железа может вызвать побочные эффекты — местные (покраснение, жжение, зуд) и общие (аллергические, анафилактоидные), причем последние более характерны для препаратов, содержащих декстран [56; 58]. Это требует применения тест-дозы перед началом лечения (не для всех препаратов) и наблюдения больного в ходе введения препарата и 30 минут после его окончания [56; 58].

Критерии эффективности лечения ЖДА: 1) ретикулоцитарная реакция (через 7–10

дней лечения количество ретикулоцитов повышается на 20–30‰); 2) повышение концентрации гемоглобина к концу 4-й недели лечения на 10 г/л и гематокрита на 3 %; 3) исчезновение клинических проявлений через 1–1,5 месяца лечения; 4) восполнение депо железа через 3–6 месяцев (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации ферритина [56].

Неэффективность лечения ЖДА обычно обусловлена неправильным диагнозом, неадекватной дозой препарата или недостаточной длительностью лечения. У больных пожилого и старческого возраста часто встречается АХЗ, когда малоэффективны пероральные препараты. Следует также исключить анемию вследствие гемобластоза, прежде всего миелодиспластического синдрома. В любом случае, отсутствие ответа на препараты железа в течение 1–2 месяцев требует уточнения диагноза [31; 56].

Трансфузии эритроцитарных компонентов крови — первый и наиболее эффективный метод лечения у пожилых пациентов с тяжелой анемией. Показаниями к трансфузии являются гемодинамическая неустойчивость и/ или снижение концентрации гемоглобина < 70 г/л, симптомы неадекватной оксигенации тканей (стенокардия, необъяснимые другими причинами одышка, тахикардия и хроническая сердечная недостаточность), вновь возникшие депрессия или элевация сегмента ST [59]. При концентрации гемоглобина < 80 г/л с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой или дыхательной систем и < 100 г/л при развитии острой патологии (инфаркт миокарда, перелом бедра) общепринятые рекомендации отсутствуют [59]. Другими авторами при любой тяжелой кардиоваскулярной патологии рекомендуется поддержание уровня гемоглобина > 90–100 г/л [31; 60].

Анемия хронических заболеваний

Анемия хронических заболеваний (АХЗ, синоним: анемия воспаления) является второй по частоте после ЖДА. Этот тип анемии наиболее часто выявляется у пациентов, поступивших в стационар, а также имеющих острые или хронические заболевания, как инфекционной, так и неинфекционной этиологии [1]. В настоящее время до 40 % всех анемий считают анемиями хронических заболеваний (АХЗ) или комбинацией с АХЗ, а общее количество пациентов в мире превышает 1 миллиард [1].

Воспаление в генезе анемии имеет значение при онкологических и гематологических заболеваниях, инфекциях (туберкулез, малярия, ВИЧ, гепатит С и др.), аутоиммунных и воспалительных заболеваниях, хронической болезни почек, сердечной недостаточности, критических состояниях, а также у людей старшего возраста [61].

Патогенез. Пусковым звеном патогенеза АХЗ является системное воспаление с активацией иммунных клеток и секрецией ими провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-1β, ИЛ-10, липополисахаридов, интерферона-γ (ИФ-γ), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Вместе с тем в развитии анемии имеют значение нарушение метабо- лизма железа, гемофагоцитоз, подавление эритропоэза, снижение ответа на стимуляцию эритропоэтином, реже инфильтрация костного мозга инфекционными агентами или патологическими опухолевыми клетками [61–63].

Микробные молекулы, аутоантигены и опухолевые антигены приводят к активации C 3 T-лимфоцитов и макрофагов, секретирующих ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α и ИФ-γ [62]. Цитокины и липополисахариды индуцируют выработку гепсидина, который связывается с ферропортином [40]. Комплекс гепсидин-ферропортин интернализируется и разрушается в лизосомах, что приводит к снижению всасывания железа в 12-перстной кишке и нарушению освобождение железа из макрофагов [61]. Секвестрация железа в макрофагах имеет особое значение, так как реутилизация железа из разрушенных эритроцитов обеспечивает более 90 % потребности в железе для эритропоэза [64].

Цитокины влияют на гомеостаз железа в кишечнике и макрофагах: ФНО-α снижает абсорбцию железа в 12-перстной кишке по независимому от гепсидина механизму, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-α способствуют задержке железа в макрофагах посредством эндоцито- за, опосредованного рецептором трансферрина [61].

Цитокины, активные радикалы кислорода и факторы комплемента повреждают эритроциты и способствуют усилению эритрофагоцитоза стареющих эритроцитов и накоплению железа в макрофагах в виде ферритина. Наряду с гепсидином в блокаде поступления и экспорта железа участвуют бактериальные липосахариды и ИФ-γ [61].

В результате развиваются характерные для АХВЗ нарушения феррокинетики:увели-чение концентрации ферритина и снижение уровня железа в сыворотке крови.

Нарушения эритропоэза, независимые от изменений феррокинетики, обусловлены снижением продукции и/или биологической активности эритропоэтина (ЭПО), что вызвано увеличением продукции окиси азота и свободных радикалов цитокинами, бактериальными липосахаридами и свободными радикалами, ингибирующим действием цитокинов на опосредованную гипоксией стимуляцию ЭПО, повреждением свободными радикалами эритропоэтин-продуцирующих клеток почки [61].

Снижение активности рецепторов ЭПО вследствие повышения уровня цитокинов приводит к снижению продукции эритроферрона, физиологического ингибитора геп-сидина и усугубляет нарушения феррокинетики, обусловленные гепсидином[61;65]. При постепенном снижении клубочковой фильтрации нарушается ответ эритроидных клеток на ЭПО, что наблюдается при хронической болезни почек [61].

Наряду с нарушениями феррокинетики, снижением продукции и активности ЭПО нарушения эритропоэза при АХЗ могут быть вызваны апоптозом эритроидных клеток под влиянием провоспалительных цитокинов, прежде всего ИФ-γ [66].

Уменьшение длительности жизни эритроцитов обусловлено усилением эритрофагоцитоза макрофагами печени и селезенки вследствие фиксации антител и комплемента на эритроцитах, их механического повреждения отложениями фибрина в сосудах малого диаметра и активации макрофагов [61; 67].

При хроническом воспалении уменьшение длительности жизни эритроцитов играет второстепенную роль, однако при острых инфекциях, сепсисе и критических состояниях, сопровождающихся выраженной активацией цитокинов, анемия выявляется уже через несколько дней или даже часов. Это не может быть объяснено только задержкой железа в фагоцитах или торможением эритропоэза, когда для развития анемии требуется значительно больше времени. В этой связи при быстром развитии анемии более обоснован термин «анемия воспаления», а не АХЗ [61].

Инфильтрация костного мозгатипична для онкогематологических заболеваний, реже встречается при метастазах рака в костном мозге и паразитарных инфекциях [62; 68]. Значение инфильтрации костного мозга имеет ограниченное значение в патогенезе АХЗ, в большинстве случаев анемия при опухолевых и паразитарных заболеваниях обусловлена цитостатической терапией, сопутствующей кахексией, ингибицией эритропоэза цитокинами, кровотечением и гемолизом [62].

Диагноз и дифференциальный диагноз . Клиническая картина при АХЗ сходна с ЖДА (общая слабость, утомляемость, головокружения, бледность кожи и слизистых оболочек, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, у пожилых пациентов возможно развитие когнитивных нарушений, снижение памяти), различные виды анемии могут сочетаться, при этом имеются симптомы основного заболевания [69].

Обычно АХЗ развивается постепенно (в течение недель, месяцев), кроме анемий при критических состояниях (сепсис, острые инфекции). Как правило, тяжесть анемии коррелирует с длительностью основного заболевания [61; 63].

В клиническом анализе крови обычно выявляется умеренное снижение концентрации гемоглобина ( > 80 г/л), анемия нормоцитарная нормохромная, реже и при длительном течении основного заболевания может обнаруживаться микроцитоз и гипохромия [61; 62]. Эритроцитарные индексы, реже снижены, особенно при сочетании с ЖДА. Количество ретикулоцитов (предпочтительнее использовать подсчет ретикулоцитарного индекса) в норме или снижено. Часто отмечаются изменения гемограммы, характерные для основного заболевания:увеличение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом «влево» и токсической зернистостью нейтрофилов при сепсисе, тромбоцитоз при хронической кровопотере, гиперсегментированные нейтрофилы при сочетании АХЗ с фолиеводефицитной анемией при опухолях [62].

Исследования феррокинетики изложены в разделе «Железодефицитные анемии»

Исследование концентрации эритропоэтина проводят для прогнозирования эффективности терапии препаратами ЭПО [62]. Если через 2 недели лечения стимуляторами эритропоэзаконцентрация ЭПО > 100 U/L, а ферритина > 400 нг/мл, то с высокой вероятностью можно говорить о недостаточном эффекте этой терапии, за исключением случаев, когда пациенты получали противоопухолевые препараты [70].

Другие исследования (определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты, тиреотропного гормона, лактатдегидрогеназы, гаптоглобина, креатинина с расчетом СКФ) по показаниям проводят для дифференциальной диагностики с другими типами анемий.

Стернальную пункцию выполняют при необходимости дифференциальной диагностики. В миелограмме при АХЗ отмечается реактивная гиперплазия миелоидного ростка, увеличение лейкоэритробластического соотношения, снижение уровня сидеробластов. При отсутствии другой патологии (например, опухоли системы крови) изменения костного мозга обычно не имеют диагностического значения [71].

Инструментальные исследования, прежде всего эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта проводят для исключения сопутствующей ЖДА, кровопотери и опухоли [3; 72]. У пациентов старших возрастных групп при наличии множественной сопутствующей патологии возможно проведение виртуальной колоноскопии, однако ее диагностическое значение неясно [32]. Другие инструментальные исследования (эхокардиография, функция внешнего дыхания, УЗИ, компьютерная томография) проводят по показаниям [61].

Следует подчеркнуть, что диагноз АХЗ не может быть автоматически поставлен всем больным с хроническими заболеваниями, это «диагноз исключения», который требует проведения обследования и поиска других причин анемии [68].

Лечение . Адекватное лечение основного заболевания обычно приводит к купированию АХЗ и влияет на все звенья патогенеза, что приводит к нормализации концентрации гемоглобина, сывороточного железа и гепси-дина [73].

Анемия является независимым фактором риска летальности и требует самостоятельного лечения. Так, у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, при уровне гемоглобина ≤ 80 г/л вероятность летального исхода в 2 раза выше, чем при концентрации гемоглобина 100–110 г/л [74].

Методы лечения АХЗ включают препараты железа, ЭПО и трансфузии эритроцитарной массы. Перспективным методом является модуляция уровня гепсидина.

Препараты железа показаны только при сочетании АХЗ и ЖДА, особенно у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и хронической болезнью почек [61]. При повышении концентрации гепсидина всасывание железа энтероцитами блокируется, поэтому методом выбора являются препараты железа для внутривенного введения, которые показаны при исходно невысокой концентрации ферритина [75].

Монотерапия препаратами железа эффективна в 50 % случаев, что связано с низкой продукцией ЭПО и снижением чувствительности к нему, поэтому более обосновано комбинированное использование препаратов железа и ЭПО [62;76]. Препараты ЭПО стимулируют пролиферацию эритроидных клеток-предшественниц в костном мозге, активируя костный морфогенетический белок BMP-SMA и сигнальный путь JAK-STAT5 [62]. Препараты ЭПО вводятся подкожно или внутривенно в дозе 50–100 МЕ/кг 3 раза в неделю. Подкожное введение предпочтительно, так как позволяет использовать меньшие дозы препарата и снизить стоимость лечения. При ответе на комбинированное лечение через 2 недели концентрация гемоглобина увеличивается > 5 г/л при концентрации ферритина < 400 нг/мл [76; 77].

Целевой уровень гемоглобина при хронической почечной недостаточности и АХЗ другой этиологии составляет 110 г/л, поскольку при более высокой концентрации, увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнений [77].

Трансфузии эритромассы используют при тяжелой анемии с сердечной декомпенсацией и продолжающемся кровотечении [62; 78]. При наличии воспаления (воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит) чаще показана медикаментозная коррекция анемии антицитокиновыми препаратами, в других случаях применяют сти- муляторы эритропоэза и препараты железа [61].

Нормализация уровня гепсидина является перспективным методом лечения АХЗ. Анти-цитокиновые препараты при ревматических заболеваниях хорошо купируют анемию, причем тоцилизумаб оказался эффективнее, чем моноклональные антитела к ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и др.), что объясняется более выраженным участием ИЛ-6 в патогенезе АХЗ [73]. При мультицентри- ческой болезни Кастлемана моноклональные антитела к ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилу-маб) достоверно уменьшают выраженность анемии [79]. Изучение других методов нормализации уровня гепсидина (нейтрализация с помощью антикалинов и шпигельмеров, ингибиция в сигнальном пути BMP-SMA , высокие дозы эритропоэтина и др.) находится на фазе лабораторных или – фазы клинических исследований [73; 80].

Мегалобластные анемии

Макроцитоз отмечается у 2–4 % популяции, причем мегалобластные анемии выявляются у меньшей части пациентов [81;82]. Макроцитоз в сочетании с немегалобласт-ной анемией или без анемии встречается при применении медикаментов (цитостатики, антиконвульсанты, противовирусные препараты), заболеваниях системы крови (мие-лодиспластический синдром, апластическая анемия), алкоголизме, заболеваниях печени, гипотиреозе [83; 84]. Все эти состояния ассоциируются с повышением MCV, но не сопровождаются другими признаками мегало-бластной анемии.

Причины макроцитоза различны в зависимости от региона и выборки пациентов. Например, в Нью-Йорке у 37 % пациентов макроцитарная анемия обусловлена приемом медикаментов, в том числе у 13 % — антиретровирусных препаратов [85], тогда как в Финляндии причиной макроцитарной анемии в 65 % случаев явилось злоупотребление алкоголем, в 28 % — недостаток витамина В12 или фолиевой кислоты [86; 87].

Основными причинами мегалобластных анемий являются дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, реже —врожденные нарушения метаболизма витамина В12, прием медикаментов (химиотерапевтические препараты, антагонисты фолиевой кислоты), дефицит микроэлементов и воздействие окиси азота [82; 88].

В12-дефицитные анемии широко распространены у гериатрических пациентов, что обусловлено высокой частотой атрофического гастрита и ассоциированными с этим нарушениями обмена витамина В12 [89].

Обмен витамина В12 . У взрослого человека общий запас B12 в организме составляет

3–5 мг [88]. Абсорбция и транспорт кобаламина зависят преимущественно от трех протеинов: гаптокоррина, внутреннего фактора и транскобаламина [90].

Содержащийся в пище кобаламин связывается с белком слюны гаптокоррином. Комплекс гаптокоррин-кобаламин поступает в желудок, где под воздействием рН и протеолитической активности пепсина освобождается около 70 % кобаламина [90]. Внутренний фактор — гликопротеин, который секретируется париетальными клетками и обладает высоким аффинитетом к кобаламину [91]. Кобаламин связывается с внутренним фактором и транспортируется в подвздошную кишку. Комплекс внутренний фактор-вита-мин В12 распознается рецептором кубили-ном на внутренней поверхности подвздошной кишки, после чего поступает в плазму [88;90]. В плазме витамин В12 связывается с транскобаламином и доставляется к транс-кобаламиновымклеточным рецепторам [82]. В клетках кобаламин превращается в адено-зилкобаламин в митохондриях и метилкоба-ламин в цитозоле, которые являются кофакторами для двух зависимых от витамина В12 реакций: превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА и гомоцистеина в метионин [88].

Этиология и патогенез . Классическая В12-дефицитная (пернициозная) анемия — аутоиммунное заболевание, обусловленно-ехроническим аутоиммунным атрофическим гастритом со снижением абсорбции кобаламина под воздействием аутоантител к внутреннему фактору и париетальным клеткам, при этом основной мишенью антител является АТФ-аза протонной помпы париетальных клеток[82; 88; 90].

Развитие В12-дефицитной анемиивозмож-но также при других заболеваниях и патологических состояниях: после гастрэктомии, резекции подвздошной кишки, шунтирующих операций на желудочном-кишечном тракте, при целиакии, заболеваниях тонкой кишки, реже — при веганской диете, воздействии окиси азота, дифиллоботриозе, применении медикаментов (метформин, ингибиторы протонной помпы), врожденных нарушениях метаболизма витамина В12 [82; 92].

Антитела к париетальным клеткам выявляются и при других аутоиммунных заболеваниях [93], что объясняет ассоциацию В12-дефицитной анемии с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом и другой аутоиммунной патологией.

Абсорбция витамина В12 из пищи становится менее эффективной с возрастом. Это может приводить к синдрому малабсорбции кобаламина из пищи, который часто вызывает В12-дефицитную анемию у гериатрических пациентов и характеризуется снижением способности извлекать витамин B12, связанный с пищевыми белками, при сохраненной желудочной секреции [94]. Другими причинами малабсорбции кобаламина из пищи являются длительное применение антацидных препаратов и алкоголизм [95].

Диагноз и дифференциальный диагноз . В клинической картине у пожилых больных В12 дефицитной анемией преобладают проявления анемии, реже имеются признаки глоссита и поражения нервной системы: нарушения чувствительности, которые пациенты описывают как «хождение по мягкому ковру» [3]. На ранней стадии при незначительном снижении концентрации гемоглобина и витамина В12 могут преобладать когнитивные нарушения, которые нивелируются препаратами витамина В12 [96].

Иногда неврологические симптомы (периферическая невропатия, двигательные нарушения, нарушения зрения, когнитивные нарушения) являются единственной манифестацией заболевания, а анемия отсутствует [95; 97]. В этих случаях дефицит витамина В12 подтверждается при выявлении симметричной аномально повышенной интенсивности сигнала Т2 в задних и/или боковые столбах шейного и грудного отделов спинного мозга [82].

В анализе крови выявляется макроцитарная анемия при отсутствии или резком 58

снижении количества ретикулоцитов, характерны лейкопения и тромбоцитопения без увеличения частоты инфекционных и геморрагических осложнений. При просмотре мазка периферической крови выявляются ма-кроцитоз, гиперхромия, часто — мегалоциты, а также гигантские нейтрофилы с гиперсег-ментированными ядрами [71].

«Золотой стандарт» диагностики В12-дефицитной анемии отсутствует. Чаще всего диагноз ставят на основании клинико-лабораторных данных (макроцитарная анемия, гиперсегментация нейтрофилов) в сочетании со снижением концентрации витамина В12 < 200 пг/мл [89; 97]. Диагноз, особенно у пожилых пациентов, не всегда прост. Макроцитоз может выявляться при других заболеваниях (миелодиспластический синдром, болезни печени, алкоголизм), возможно ложное снижение концентрации витамина В12 (например, при множественной миеломе), ложно нормальный уровень — при заболеваниях печени, миелодиспластическом синдром и миелопролиферативных заболеваниях [89; 97].

Стернальная пункция не относится к рутинным методам диагностики, ее проведение показано при макроцитарной анемии и ре-тикулоцитопении без доказанного дефицита витамина В12 [90].

В ряде случаев морфологические изменения клеток крови и костного мозга требуют проведения дифференциальной диагностики с миелодиспластическим синдромом, сидеробластной анемией, тромботической микроангиопатией [97].

При нормальном уровне витамина В12 и клиническом подозрении на его дефицит показано определение концентрации гомоцистеина иметилмалоновой кислоты, а также антител к внутреннему фактору и париетальным клеткам [90; 97].

У пожилых больных В12-дефицитная анемия нередко сочетается с другими видами анемии: ЖДА, реже — с аутоиммунной гемолитической анемией и талассемией [97].

Лечение. Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или фуникуляр-ныммиелозом, имеют синдром малабсорбции и требуют неотложного введения витамина В12 парентерально для предупреждения необратимой полиорганной недостаточности [92; 98]. В большинстве случаев лечение проводится пожизненно, поскольку после отмены терапии в течение 6 месяцев развивается неврологическая симптоматика [99].

В США основным лечебным препаратом является цианкобаламин, в Европе — гидроксикобаламин, которые вводят в дозе 1000 мг внутримышечно ежедневно или через день в течение недели, затем 1 раз в неделю 1–2 месяца и ежемесячно пожизненно [99]. В Российской Федерации назначают цианкобала-мин внутримышечно или внутривенно по 200–400 мкг в сутки в течение 2–4 недель [92; 100]. Адекватность лечения оценивают по развитию ретикулоцитарного криза через 5–7 дней лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза. Повышение уровня гемоглобина достигается через 7–10 дней, восстановление других гематологических показателей — через 3–5 недель [92]. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и морфологических аномалий эритроцитов лечение продолжается еще 10–14 дней с целью создания запасов витамина В12 в печени [92; 100].

При плохой адаптации к анемии, что нередко наблюдается при В12-дефицитной анемии, рекомендуются трансфузии эритро-цит-содержащих компонентов крови по индивидуальным показаниям для улучшения общего состояния [100]. Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при снижении концентрации гемоглобина до 75–85 г/л [92].

У многих пациентов на фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза возможен дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа [92].

Фолиеводефицитные анемии

В отличие от дефицита витамина В12 истощение запасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления причины. Фолаты содержатся во многих растительных (помидоры, авокадо, лук, грибы) и животных (печень, мясо) продуктах и в отличие от витамина В12 при термической обработке быстро разрушаются [101].

Всасывается фолиевая кислота в тощей кишке, в соединении с молекулой глутаминовой кислоты. В организме фолиевая кислота превращается в активный метаболит тетра-гидрофолиевую кислоту (коферментная форма фолатов). Фолаты участвуют в синтезе пуринов и пиримидинов, тимидин-монофос-фата из уридина и образовании метионина из гомоцистеина (процесс метилирования). Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин [92; 101].

Основные причины дефицита фолиевой кислоты: 1) алиментарная недостаточность; 2) нарушение всасывания (резекция тощей кишки, энтерит, алкоголизм); 3) использование медикаментов (метотрексат, триметоприм, фенитоин); 4) повышенная потребность (наследственные гемолитические анемии);5) повышенное потребление в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки); 6) повышенное выведение (гемодиализ) [81; 101].

У гериатрических пациентов фолиеводефицитные анемии как самостоятельное заболевание возникают довольно редко, чаще имеется относительный дефицит фолатов при аутоиммунной гемолитической анемии, на фоне цитостатической терапии [3].

Клиническая картина фолиеводефицитной анемии сходна с В12-дефицитной ане- мией, но симптомы обычно менее выражены. В отличие от В12-дефицитной анемии, поражение нервной системы не характерно, за исключением пациентов с алкоголизмом и эпилепсией, имеющих неврологическую симптоматику по другой причине [101].

В клиническом анализе крови выявляется макроцитарная, гиперхромная анемия, прямая проба Кумбса отрицательна. Основным лабораторным маркером является концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах, отражающая тканевые запасы фолата, уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови зависит от рациона питания [102].

Пациентам с установленным диагнозом фолиеводефицитной анемии назначают прием фолиевой кислоты в дозе 2–5 мг в сутки. Пероральный прием эффективен даже в слу- чае малабсорбции, однако в этом случае дозу фолиевой кислоты увеличивают до 5–15 мг в сутки [100; 101]. Критерием эффективности лечения является развитие ретикулоцитарного криза (через 7–10 дней), который выражен значительно слабее, чем при В12-дефицитной анемии [101].

Курс лечения длительностью 4 месяца обычно достаточен для достижения ремиссии. Если основная причина дефицита фолатов не устранена, требуется длительный или постоянный прием фолиевой кислоты в дозе 2–4 мг в сутки, например, при наследственных гемолитических анемиях [100; 101]. При сочетании дефицита фолиевой кислоты и дефицита витамина В12 лечение начинают с препаратов витамина В12, далее присоединяют препараты фолиевой кислоты [101].

Гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии встречаются у гериатрических пациентов азиатского и африканского происхождения и жителей южной Европы, причем в последние годы в связи с улучшением результатов лечения увеличилось количество пожилых больных β-талассемией major и intermedia и серповидноклеточной анемией [103; 104].

Бóльшее практическое значение имеют аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА), частота которых в общей популяции составляет 1–3 случая на 100~ < 000 населения [105]. Распространенность АИГА в пожилом и старческом возрасте изучена недостаточно [106], особенно у пациентов старше 75 лет [107].

Более чем у половины пожилых пациентов развивается первичная АИГА, основной причиной вторичной АИГА являются неходжкин-ские лимфомы, реже — солидные опухоли, заболевания соединительной ткани. В большинстве случаев (85 %) АИГА вызываются тепловыми антителами [3;108].

Клинико-лабораторные признаки АИГА у гериатрических пациентов не имеют характерных особенностей: выявляются анемия, иктеричность склер (реже кожи), умеренная спленомегалия. При выраженной спленомегалии следует думать о вторичной АИГА [3; 108]. При внутрисосудистом гемолизе моча приобретает темно-бурую или черную окраску. В клиническом анализе крови выявляется нормохромная анемия различной степени с нормоцитозом и высоким ретикулоцитозом, в ряде случаев — анемия в сочетании с аутоиммунной тромбоцитопенией. Характерно наличие антител к эритроцитам, однако их отсутствие не исключает диагноза АИГА. При пункции костного мозга выявляется гиперплазия эритроидного ростка, при вторичной анемии на фоне лимфомы — увеличение количества лимфоидных клеток, часто атипичных [3].

Стандартом первой линии терапии АИГА с тепловыми антитела остаются пероральные глюкокортикостероиды в дозе 1–1,5 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях или при отсутствии эффекта дополнительно назначают ритуксимаб [108; 109]. Обычно эффект достигается при дозе преднизолона не более 60 мг в сутки [3]. При гемолитическом кризе возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 0,5–1,0 г в сутки внутривенно 3–5 дней [108]. При улучшении (нормализация уровня гемоглобина, резкое уменьшение ретикулоцитоза) начинают постепенное уменьшение дозы стероидов, полная отмена возможна не ранее 3–4 месяцев терапии.

При холодовой гемагглютининовой болезни у гериатрических пациентов первой линией терапии является ритуксимаб, в том числе в сочетании с бендамустином [109].

При рецидиве АИГА эффективность глюкокортикостероидов обычно сохраняется, од- нако резко возрастает количество побочных у больных пожилого и старческого возраста эффектов, поэтому предпочтительно исполь- относятся иммуносупрессивные и цитоста-зование второй линии терапии, к которой тические препараты [3].

Апластические анемии

Частота апластической анемии в популяции составляет 2–7 случаев на 1 миллион населения в год [110; 111], причем у гериатрических пациентов заболевание развивается чаще, чем в более молодом возрасте [110;112]. Обычно апластическая анемия у пожилых лиц является идиопатической, ассоциация с воздействием вирусов или генетическими нарушениями практически не встречается [110].

Подозрение на апластическую анемию обычно вызывает панцитопения у пожилого пациента. В этой ситуации необходим дифференциальный диагноз с острым лейкозом, миелодиспластическим синдромом, В 12де-фицитной анемией, реже — злокачественными опухолями (другие лейкозы и лимфомы, метастазы солидных опухолей в костном мозге), системной красной волчанкой, синдромом Фелти, хроническим гепатитом [3; 71]. Основными диагностическими методами являются трепанобиопсия костного мозга и стернальная пункция.

При выявлении заболевания необходимо лечение, которое в зависимости от соматического статуса и коморбидной патологии включает поддерживающую (компоненты крови, антибиотики) или иммуносупрессивную терапию [113].

Первой линией терапии является комбинированная иммуносупрессивная терапия антимоцитарным глобулином и циклоспорином А. Возраст не ограничивает применение этого метода, большее значение имеют сома- тический статус и коморбидность. При противопоказаниях к назначению антимоцитар-ного глобулина используется монотерапия циклоспорином А, хороший эффект может оказать элтромбопаг [110].

Прогноз у больных апластической анемией пожилого и старческого возраста достоверно хуже, чем у более молодых пациентов, что обусловлено коморбидной патологией и сниженной толерантностью к лечению [3; 110; 113].

Анемии неясного генеза . Долгое время постулировалось, что у большой части гериатрических пациентов генез анемии неясен, после исключения онкогематологических заболеваний количество таких больных составляло около 25 % [6; 27].

Основой патогенеза считали факторы, способствующие развитию анемии у пожилых лиц: изменения стволовых кроветворных клеток, нарушения гормональной регуляции и функции почек [26; 114]. В настоящее время эти анемии обычно относят к АХЗ, реже к идиопатической цитопении неустановленного значения [28; 75].

Таким образом, анемический синдром часто встречается у гериатрических пациентов и требует своевременной диагностики и лечения, направленного на купирование анемии, что способствует улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности, снижению риска заболеваемости и летальных исходов.

Конфликты интересов отсутствует

Источник финансирования

Исследование не имело источника финансирования

Вклад авторов

Концепция и дизайн: А. Н. Богданов

Сбор и обработка данных литературных данных : все авторы

Предоставление материалов исследования: все авторы

Анализ и интерпретация: все авторы

Подготовка рукописи: А. Н. Богданов

Окончательное одобрение рукописи: все авторы