Анестезиологическая концепция периоперационного периода при радикальной цистэктомии с илеоцистопластикой

кровообращения, способствует сохранению адекватного капиллярного кровотока и обеспечивают достаточную нейровегетативную защиту [2, 3, 9]. Данный подход соответствует современной концепции ускоренного восстановления после оперативного вмешательства, как одного из обоснованных путей снижения риска развития различных, связанных с хирургическим вмешательством, осложнений [8]. В основе этого мультидисциплинар-ного подхода лежит и применение наименее инвазивных хирургических технологий и методик анестезиологического обеспечения и качественное послеоперационное ведение пациента [10].

Современные методы объективной комплексной оценки качества и безопасности анестезиологического пособия включают наблюдение за центральной гемодинамикой, уровнем оксигенации крови, кислотно-щелочным состоянием, уровнем мышечной релаксации, изменением биоэлектрической активности головного мозга [11]. Многое из сказанного выше заставляет нас по-новому взглянуть на подходы к ведению пациента в пе-риоперационном периоде. Каждый из современных методов анестезиологического обеспечения имеет свои преимущества и специфические риски, соотношение которых должно быть корректно оценено.

Цель работы: оценка клинической эффективности многокомпонентного анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной анестезии у пациентов раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоци-стопластикой.

Материал и методы. Дизайн исследования – проспективное, контролируемое, нерандомизированное, осуществлялось с 2007 по 2013 гг. на клинической базе кафедр урологии, анестезиологии и реаниматологии Башкирского государственного медицинского университета, отделений онкоурологии и анестезиологии-реанимации Самарского областного клинического онкологического диспансера. Критерии включения: проведение радикальной цистэктомии с тазовой лифодиссекцией с одномоментной илеоцистопластикой по методикам Бриккера или Штудера по поводу онкологических заболеваний мочевого пузыря. Критериям включения соответствовало 104 пациента. В разработку методом случайной выборки включено 72 пациента. 26 пациентов составили группу сравнения, а 46 пациентов – основную группу. Из 26 пациентов группы сравнения мужчин было 22, женщин – 4, средний возраст 54,6+5,1 лет. Анестезиологическое пособие пациентам группы сравнения осуществлялось методом тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Метод ТВВА – атаралге-зия комбинированная с ингаляционным севофлю-рановым наркозом и тотальной миорелаксацией. Интраоперационная инфузионная терапия осуществлялась в режиме нормоволемической гемодилюции. Ведение послеоперационного периода традиционное: обезболивание на основе комбинации наркотических аналгетиков с нестероидными противовоспалительными препаратами, парентеральная нутритивная поддержка с 1-х суток после операции, профилактическая антибактериальная терапия, элементы лечебной физкультуры с 3 суток после операции.

У 46 пациентов основной группы мужчин было 37, женщин – 9, средний возраст 59,1+7,8 лет. Пациентам основной группы дополнительно осуществлялась оптимизация анестезиологического пособия путем сочетания ингаляционного севоф-люранового наркоза с эпидуральной анестезией. Эпидуральное пространство пунктировалось на уровне LIII – LIV, уровень стояния эпидурального катетера TXII – LI. Интраоперационноболюсно вводился 0,75% раствор ропивакаина дробно эпидурально через катетер. Первоначально 10 мг, затем в течение 10 минут оценивался гемодинамический статус пациента и вводилось еще 20-35 мг дробно препарата в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде применялся 0,2% раствор ропи-вакаина эпидурально через установленный катетер, инфузоматом.

Протокол нутритивной поддержки предусматривал для пациентов основной группы полное парентеральное питание с первых суток послеоперационного периода. Со вторых суток интенсивной терапии – подключение энтерального зондового питания. Парентеральное питание осуществлялось препаратом «Нутрифлекс 48/150 липид» в средней дозе 15-18 мл/кг, со скоростью 100-150 мл/час, позволяющей восполнить суточную потребность в энергии, незаменимых жирных кислотах, аминокислотах и электролитах. Пациентам группы сравнения потребность в энергии, аминокислотах в первые двое суток после операции компенсировалась глюкозо-солевыми растворами и раствором аминокислот «Аминоплазмаль» 10% в средней дозе 20 мл/кг, со скоростью 70-150 мл/час. Оценка нутритивного статуса осуществлялась на основе рекомендаций приказа МЗ РФ №330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».

Продолжительность операции составила в среднем 165±45 мин. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 325±125 мл. Со дня поступления в клинику пациентам обеих групп назначали антибиотики широкого спектра действия, наиболее часто применяли фторхинолоны и цефалоспорины третьего поколения. При назначении антибактериальных препаратов руководствовались общепринятыми схемами дозировок и кратностью введения, и путей введения, применительно к каждому конкретному случаю, а также учитывали данные чувствительности микрофлоры мочи и раневого отделяемого к антибиотикам.

В соответствии с приказом МЗ РФ №233 от 09.06.2003 г. об утверждении отраслевого стандарта «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» и Российским консенсусом по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, всем пациентам в предоперационном и раннем послеоперационном периоде проведена профилактическая и корригирующая терапия низкомолекулярными гепаринами.

Оценка физического состояния пациентов, риски предстоящей анестезии и операции проводились по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по степени анестезиологического риска. Всем пациентам в периопераци-онном периоде проводили клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию, эхокардиографию. Для определения газового состава крови использовали газоанализатор «ABL-Kompakt» (Radiometer MedicalApS). Забор крови осуществляли из a.radialis. Исследовались следующие параметры газового состава крови: РаO 2 – парциальное давление кислорода; РаСО 2 – парциальное давление углекислого газа; рН – отрицательный логарифм концентрации водородных ионов; BE – избыток буферных оснований в крови; Р/F index (индекс оксигенации) – отношение РаО 2 /FiO 2 . Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO 2 осуществляли мониторами «Agilent M3046A» фирмы «Philips».

С целью исследования гемодинамики рассчитывали сердечный индекс (СИ) с предварительным определением ударного объёма методом эхокардиографии аппаратом Sonoline SP-450 фирмы “Siemens”. Исследование гемодинамики и газового состава крови проводили на следующих этапах: 1 этап – до начала общей анестезии; 2 этап – во время индукции общей анестезии; 3 этап – основной, это период травматичных манипуляций во время проведения оперативного вмешательства; 4 этап – завершение операции и анестезиологического обеспечения. Для статистического анализа применялись компьютерная программа Excell 97 (Microsoft). Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью критерия Манн-Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами отвергали, если вероятность ошибки (р) отклонения не превышала 0,05.

Результаты и их обсуждение. Первоначально нами был проведен сравнительный анализ гемодинамических параметров в исследуемых группах больных (табл. 1). При межгрупповом анализе данные табл. 1 указывают на достоверные повышение среднего артериального давления и снижения сердечного индекса в основной этап операции у пациентов группы сравнения. В тоже время интраоперационная динамика гемодинамических изменений у пациентов обеих групп носила однотипный характер. Исследование газов артериальной крови и транспорта кислорода в группе сравнения представлено в табл. 2.

Таблица 1. Оценка состояния гемодинамики у исследуемых пациентов

Параметр	Группа (n)	1 этап	2 этап	3этап	4 этап
САД	группа сравнения (n=26)	101,4±2,7	98,6±3,5	99,00±3,56*	94,2±2,8
мм. рт.ст.	основная группа (n=46)	102,4±31	91,6±2,9	87,20±3,74	90,9±2,5
ЧСС	группа сравнения (п=26)	81,5±2,7	83,4±3,7	75,76±2,47	77,4±2,9
в мин.	основная группа (n=46)	85,7±2,4	79,4±2,7	73,65±2,38	73,1±2,3
СИ	группа сравнения (n=26)	4,07+0,20	3,94+0,20	3,79+0.1*	4,01+0.17
л/(мин×м2	основная группа (n=46)	4,02±0,15	3,92±0,20	3,96±0,1	4,01±0,1

Примечание: *- уровень статистической значимости p< 0,05

Таблица 2. Газы артериальной крови и доставка кислорода у пациентов группы сравнения (n=26)

Показатели	Этапы исследования
	1 этап	2 этап	3 этап	4 этап
PaO2 мм Hg	74,7±11,0	129,1±13,8**	117,0±15,7*	106,2±8,7**
PaСO 2 мм Hg	32,5±1,9	30,2±2,3	32,1±2,4**	35,5±2,5
ВЕммоль/л	1,1±0,6	-0,1±0,8	-2,7±0,9***	-4,2±0,7***
pH	7,41±0,03	7,47±0,02	7,39±0,04	7,31±0,05
Р/F	355,9±19,7	466,9±30,2**	353,9±24,4	313,0±22,9
DO 2 мл/мин	896,0±22,9	915,0±26,2	839,9±34,6	708,6±36,3***
SpO 2 %	94,7±0,5	99,4±1,2***	96,2±0,5*	93,4±1,0

Примечание: *- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – достоверность различий с исходными данными

Данные таблицы указывают на то, что индукция в общую анестезию, преоксигенация перед интубацией трахеи при фракции кислорода (FiO 2 ) 1,0 и начало искусственной вентиляции легких (2 этап исследования) вызывало повышение РаО 2 (р<0,01), Р/F индекса (р<0,01) и SpO 2 (р<0,001). РаО 2 на всех этапах операции (2-4 этапы) оставалось стабильным. Окончание наркоза (4 этап)

приводила к снижению PaСO₂ крови (р<0,01), отмечалось дальнейшее снижение Р/F индекса и DO 2 (р<0,001). В целом проведение комбинированной общей анестезии сопровождалось стабильными значениями кислородного статуса организма пациента. Результаты исследования газов артериальной крови и транспорта кислорода в основной группе пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Изменение газов артериальной крови и доставки кислорода у пациентов основной группы (n=46)

Показатели	Этапы исследования
	1 этап	2 этап	3 этап	4 этап
PaO2 мм Hg	79,7±11,4	133,5±12,2**	124,1±15,4**	90,3±13,1*
PaСO 2 мм Hg	31,9±2,4	30,4±2,6	33,5±3,4*	34,3±2,5*
ВЕммоль/л	0,9±0,7	3,3±0,7*	-3,6±0,8*	-4,7±0,9**
pH	7,42±0,03	7,50±0,03	7,34±0,05	7,30±0,04
Р/F	350,9±19,6	416,0±25,2*	397,4±24,8	390,5±21,9*
DO2мл/мин	880,2±35,0	893,7±35,2	785,7±31,2*	675,0±43,1***
SpO 2 %	94,4±0,7	99,1±0,4***	98,8±0,5***	90,8±0,9**

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; ** * -p<0,001 – достоверность различий с исходными данными

При анализе показателей табл. 3 выявлено следующее: индукция общей анестезии, преоксигенация с FiO 2 1,0, и перевод на ИВЛ (2 этап исследования) приводило к повышению PaO 2 (р<0,01), Р/F индекса (р<0,05) и SpO 2 (р<0,001). При этом среднее значение РаСО 2 и DO 2 практически не изменялось, происходило незначительное смещение кислотно-основного равновесия в сторону метаболического алкалоза. Начало оперативного вмешательства) характеризовалось снижением гипероксии – РаО 2 и SpO 2 (р<0,001). На 4 этапе (окончание операции) отмечалось также снижение РаО 2 по отношению к предыдущим этапам наблюдения (р<0,05). В целом у пациентов отмечался приемлемый уровень доставки кислорода на этапах исследования при стабильном PaO₂ и SpO₂

При анализе межгрупповых различий выявлено наличие статистически значимых различий (p<0,05) в уровне индекса оксигенации (Р/F) в основной момент операции и по ее окончанию у пациентов группы сравнения. Это может свидетельствовать об использовании в ходе общей анестезии более высокой фракции кислорода во вдыхаемой смеси газов у больных группы сравнения, хотя этот маневр не привел к повышению содержания кислорода в плазме крови и эритроцитах и транспорта кислорода в целом. Это подтверждает мнение авторов о том, что чрезмерная оксигенация при сниженном сердечном индексе не меняет уровень доставки кислорода [4].

Для более точного и обоснованного выбора наиболее приемлемого метода общей анестезии нами проведено исследование уровня степени угнетения ЦНС при помощи BIS-монито-ринга у пациентов обеих групп (табл. 4). Данные BIS-мониторинга свидетельствуют о более глубоком уровне угнетения сознания в группе сравнения в период выхода из наркоза. То есть при эпидуральной анестезии происходило достаточно быстрое угнетение сознания до хирургической стадии наркоза и более быстрое восстановление функции центральной нервной системы по окончанию общей анестезии. На остальных этапах оперативного вмешательства параметры BIS-мониторинга в исследуемых группах были сопоставимыми.

Таблица 4. Уровни угнетения сознания по данным BIS-мониторинга на этапах наблюдения у исследуемых пациентов

Группы	Этапы исследования
	1	2	3	4
группа сравнения (n=26), BIS (%)	92,9±4,3	57,2±2,5	52,4 ±2,7	84,8±4,1
основная группа (n=46), BIS (%)	93,3±3,7	60,1±3,4*	51,2±2,9	70,4±3,9*

Примечание: *– достоверность межгрупповых различий, р<0,05

По нашему мнению незначительное количество выявленных нами межгрупповых различий в гемодинамических параметрах и кислородном статусе у исследуемых больных в интраоперационном периоде могут быть обусловлены как относительной кратковременностью оперативного вмешательства, удовлетворительным исходным статусом пациентов, так и возможностями управления гемодинамикой (введение жидкости), кислородным статусом (искусственная вентиляция легких) и маневрированием дозы анестетиков.

Выводы:

• 1.    Общая анестезия в комбинации с эпидуральной анальгезией сопровождается более стабильным гемодинамическим профилем и кислородным статусом в наиболее травматичный этап оперативного вмешательства.

• 2.    Уровень угнетения сознания у сравниваемых групп больных сопоставимы на исходном уровне, в период индукции и основного момента операции, но восстановление сознания по окончанию операции более значимое при использовании эпидуральной анальгезией.

• 3.    Анестезиологическое обеспечение расширенных, радикальных, реконструктивно-пластических урологических операций должно осуществляться при обязательном включении эпидуральной

анестезии на этапах интраоперационного и послеоперационного периодов.