Аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты как диагностические находки при проведении КТ-исследований брюшной полости

Проблема внутрибрюшных кровотечений нетравматического генеза остается одной из наиболее актуальных в неотложной хирургии органов брюшной полости. Особое место занимают кровотечения, вызванные такой редкой причиной, кaк спонтанные разрывы аневризм непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, среди которых наиболее часто наблюдается разрыв аневризмы селезеночной артерии. Если говорить в целом, то аневризмы висцеральных артерий встречаются крайне редко. Российский научный центр хирургии РАМН располагает опытом диагностики и хирургического лечения 23 больных с аневризмами непарных висцеральных ветвей брюш- ной аорты, из них у 7 (30,4%) была аневризма селезеночной артерии (АСА). Частота аневризм чревной артерии, верхней мезентериальной артерии и их ветвей насчитывает до 3-5% для каждого вида (рис. 1.)[1, 2].

Несмотря на достаточно редкую встречаемость данной патологии в общей структуре болезней сосудов, за 2,5 года в отделении рентгенологии КБ № 83 ФМБА России выявлено три случая аневризм селезеночной артерии и один случай аневризмы печеночной артерии. Все случаи являлись диагностическими находками. Случаи с АСА выявлены у женщин в возрасте 52, 54 и 57 лет. Одна женщина обследовалась по поводу расслаиваю-

Рис. 1. Локализация и частота вcтречаемости аневризм непарных висцеральных ветвей аорты (По сводным данным различных авторов.

Иллюстрация из пособия "Сосудистая хирургия по Хаймовичу", Т. 2, гл. 75, с. 236, перевод 5-го английского издания).

щей аневризмы торакоабдоминального отдела аорты (рис 4, 5). В двух других случаях АСА были находками при исследовании органов брюшной полости по поводу различных заболеваний (рис. 2, 3, 6, 7).

Аневризма печеночной артерии выявлена у мужчины 57 лет с аневризматической болезнью (рис. 8-12).

Бьюссер впервые описал АСА в 1770 г. [3]. По частоте встречаемости АСА стоят на втором месте после аневризм брюшной аорты. АСА встречается в 60% случаев, в соотношении 4:1 чаще у женщин, чем у мужчин [2, 4-6]. Большинство аневризм висцеральных артерий имеет диаметр менее 2 см. При АСА частота разрыва составляет от 2 до 10%, достигая 90% при беременности. Влияние беременности на развитие и течение АСА выявлено давно, что объясняется ускорением висцерального кровотока при беременности, воздействием циркулирующих гормонов периода гестации на внутреннюю эластичную стенку селезеночной артерии, что в свою очередь приводит к интрамуральным надрывам медии и аневризматической дегенерации сосудистой стенки [5, 7]. Возможно, отражением этого является преобладание лиц женского пола с наличием

Рис. 2. МСКТ. Трехмерная реконструкция. Аневризма селезеночной артерии.

Рис. 3. МСКТ. Сагиттальная реконструкция. Частично тромбированная аневризма селезеночной артерии.

АСА [1, 2, 6, 8]. В 25% случаев разрывы аневризм приводят к летальному исходу.

Ранее преобладало мнение об инфекционной природе формирования аневризм. Также в списке причин стояли дистрофические процессы в мышечной оболочке артерий и другие наследственные соединительно-тканные дисплазии. Однако в последнее десятилетие наи-

Рис. 4. МСКТ. Трехмерная реконструкция. Аневризма селезеночной артерии.

Рис. 5. Коронарная проекция.

Аневризма селезеночной артерии (толстая стрелка). Расслаивающая аневризма аорты (тонкая стрелка).

более распространенной причиной признана фиброзно-мышечная дисплазия. В сообщениях часто встречаются указания на атеросклеротическое поражение и выявление кальциноза в стенке аневризмы, но в большинстве случаев эти изменения признаются вторичными, обусловленные турбулентным током крови. За последние десятилетие отмечен рост выявляемости АСА у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией [7, 9-14]. Кроме этого, среди факторов риска развития АСА в 40% случаев стоит артериальная гипертензия [9, 15].

Учитывая, то, что в среднем 70% АСА кальцифицировано, диагноз классически устанавливался при обзорной рентгенографии брюшной полости [4]. Разрешающая способность цветного дуплексного сканирования в отношении диагностики АСА оказалась наименьшей [16].

Рис. 6. МСКТ. МИП. Коронарная проекция. Аневризма селезеночной артерии (частично кальцинированная)

Рис. 7. МСКТ. Трехмерная реконструкция. Аневризма селезеночной артерии

Рис. 8. МСКТ. Трехмерная реконструкция.

Аневризма печеночной артерии.

Гигантская аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.

Рис. 9. МСКТ. Трехмерная реконструкция.

Аневризма печеночной артерии.

Гигантская аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.

Около 40% больных с аневризмами имеют множественные аневризмы. Аневризмы печеночной артерии (АПА) поражают от 16 до 20% больных [1, 2]. Первые сведения об АПА относятся к 1809 г., описана Wilson [17]. По данным различных авторов, отмечается постепенное возрастание числа АПА [3, 18, 19]. В отличие от АСА, истинные АПА преимущественно атеросклеротического генеза, встречаются чаще, чем при фиброзно-мышечной дисплазии [19-21]. В то же время увеличивается число псевдоаневризм ПА, достигая 50% всех АПА вследствие увеличения числа чрескожных инвазивных вмешательств на паренхиме и протоковой системе печени [2]. В отличие от АСА, разрывы АПА встречаются намного чаще. Наиболее часто в сравнении с внутрибрюшными разрывами встречаются разрывы в протоковую систему печени, в двенадцатиперстную кишку или желудок [2, 22].

Для диагностики АПА используют УЗИ или МСКТ с болюсным контрастным усилением. С целью определения лечебной тактики проводят ангиографию с селективной катетеризацией чревного ствола.

Обсуждение. Нередко до возникновения кровотечения аневризмы висцеральных ветвей аорты ничем себя не проявляют, и кровотечение может возникнуть внезапно, особенно при наличии сопутствующих факторов – физической нагрузки, беременности, травмы.

Иногда имеют место прорывы аневризмы в близлежащие структуры – желудок, кишку, селезеночную вену, панкреатический проток, что сопровождается соответствующей клинической картиной. Разрыв АСА обычно проявляется резкой болью в верхней половине живота и гиповолемическим шоком. Классическая картина «двойного разрыва» описана Brockman с первично развивающейся тампонадой сальниковой сумки с последующим внутрибрюшным кровотечением через отверстие Винслоу и развитием гемодинами-

Рис. 10. МСКТ. МИП. Аксиальная проекция. Аневризма печеночной артерии.

Рис. 11 Аксиальная проекция. Нативная серия. Аневризма печеночной артерии. (визуализируется кальцинированная стенка аневризмы).

Рис. 12. МСКТ. МИП. Коронарная проекция. Аневризма печеночной артерии. Гигантская аневризма инфраренального отдела аорты.

ческого коллапса [7]. Около 13% разрывов АСА происходят в ближайшие отделы желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстная кишка, желудок) [2] и проявляются клиникой желудочно-кишечного кровотечения, что необходимо всегда помнить, если не удается найти источник кровотечения.

АПА, как и АСА зачастую протекают бес- симптомно. Примерно в 46% случаев встречается гематобилия или желудочно-кишечное кровотечение [2].

Хотя длительное время золотым стандартом в определении АСА являлась ангиографическое исследование, в последнее время его вполне заменила рентгеновская компьютерная томография.