Артроскопическая реконструкция повреждения ротаторной манжеты, суставной губы и отрыва передненижней капсулы сустава от головки плечевой кости у профессионального спортсмена

У спортсменов «бросковых» видов спорта наиболее часто диагностируются повреждения верхней части суставной губы и ротаторной манжеты [1].

Неполнослойные разрывы ротаторной манжеты по локализации бывают внутрисуставными (PASTA, Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion), бурсальными и интерстициальными. В кадаверных исследованиях показано, что частичные разрывы ротаторной манжеты случаются чаще полных в 2 раза, а частота интерстициальных разрывов приблизительно равна частоте бурсальных и внутрисуставных разрывов, вместе взятых. Дифференциальная диагностика частичных разрывов ротаторной манжеты чрезвычайно сложна, наиболее часто диагноз устанавливается при артроскопии [2]. Частота сращения реконструкции ротаторной манжеты варьирует от 91% при малых разрывах до 6% в некоторых случаях при больших и массивных разрывах [1].

При нестабильности плечевого сустава может иметь место лабральное или капсулярное повреждение (рис. 1). В редких случаях капсула отрывается от места прикрепления на плечевой кости (рис. 2). Впервые отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости описано Nicola в 1942 г. и термин HAGL (humeral avulsion of glenogumeral ligament) сформулирован Walf et al. в 1995 [3, 4]. В крупном исследовании среди 743 пациентов с нестабильностью плечевого сустава при артроскопии было выявлено 23 HAGL (3%), при этом, только у одного пациента это было изолированным повреждением. Интересно, что у 17 из 23 пациентов HAGL не был

Рис. 1. Виды повреждений губы и капсулы при нестабильности плечевого сустава (а – повреждение Банкарта, b – костное повреждение Банкарта, с – повреждение Perthes, d – повреждение ALPSA (anterior labro-ligamentous periosteal sleeve avulsion, отрыв передней губы и капсулы с надкостницей), е – повреждение GLAD (glenolabral articular disruption, хрящевой отрыв губы от гленоид), f – HAGL (humeral avulsion of glenohumeral ligaments, отрыв плечелопаточной связки от плечевой кости)) (LLC – anteroinferior labro-ligamentous complex, передне-нижний связочно-губной комплекс, P – scapular periosteum, надкостница лопатки, HH – humeral head, головка плечевой кости, AC – articular cartilage of glenoid, суставной хряща гленоид, IGHL – inferior glenohumeral ligament, нижняя плечелопаточная связка).

Рис. 2. Анатомия плечелопаточных связок.

идентифицирован на предоперационных МРТ. Основным механизмом травмы считается чрезмерное отведение и наружная ротация руки [4].

SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) повреждения редко бывают изолированными. Наиболее точно данное повреждение диагностируется артроскопически. Повреждения SLAP классифицируются по степени повреждения якорной функции бицепса и суставной губы (рис. 3 и таблица 1). Традиционно оперативное лечение заключается в восстановлении якорной функции бицепса и суставной губы [5]. До сих пор нет единого мнения относительно целесообразности рефиксации SLAP, однако, в более молодом возрасте успех восстановления выше и тенодез длинной головки бицепса, как считается, снижает спортивные результаты спортсменов. Молодой возраст и спортивная деятельность являются аргументами в пользу реконструкции [6, 7].

Рис. 3. Классификация SLAP по Snyder: a – тип I, b – тип II, c – тип III, d – тип IV (LBC labral-bicipital complex, лабрально-биципитальный комплекс, HH humeral head, головка плечевой кости, G glenoid, суставная впадина).

Клинический случай

Профессиональный спортсмен, мужчина, 23 лет, занимается легкой атлетикой, метанием копья. Во время тренировки при броске гири вперед почувствовал боль в плечевом суставе. Проводилось консервативное лечение (ЛФК, ФТЛ, массаж, внутрисуставные инъекции препарата гиалуроновой кислоты и глюкокортико-

Таблица 1

SLAP	Комплекс бицепс-губа	Комментарий
I	Частичный разрыв/разволокнение губы с интактной якорной функцией бицепса	Случайная находка, преимущественно у молодых спортсменов бросковых видов спорта
II	Полный разрыв комплекса бицепс-губа с нестабильностью инсерции бицепса	Наиболее распространенный тип, связан с резкой тракцией, повторными бросковыми движениями и микронестабильностью
III	Разрыв типа «ручки лейки» с интактной якорной функцией бицепса	Связан с падением на разогнутую руку
IV	Разрыв типа «ручки лейки», включая инсерцию бицепса	Тяжелее типа III, связан с падением на разогнутую руку
V	SLAP II + переднее-нижнее повреждение Банкарта	Чаще связано с передним вывихом плеча
VI	SLAP II + передний или задний нестабильный разрыв губы	Возможно, представляет тип IV или реже тип III с разрывом типа «ручки лейки»
VII	SLAP II + длинный передний разрыв губы до MGHL	Связано с острой травмой с передним вывихом

MGHL – medial glenohumeral ligament

Расширенная классификация SLAP повреждений [8]

идов). В связи с сохраняющимися жалобами через 1 месяц после травмы обратился в нашу клинику. Физикальное обследование показало гипотрофию надостной мышцы, ослабление отведения и болезненность свыше 80 градусов отведения, слабое переднее смещение головки плечевой кости, болезненность при наружной и внутренней ротации, ослабление наружной и внутренней ротации, положительные симптомы им-пинджмента, болезненность при пальпации длинной головки бицепса. Электронейромиография не выявила патологии нервов плечевого сплетения. При МРТ выявлены субхондральные костные изменения в гле-ноид, утолщение нижней суставной губы, тендинопатия и интерстициальный разрыв сухожилия надостной мышцы. Ретроспективно на МРТ выявлено повреждение капсулы в месте инсерции на головке плечевой кости (рис. 4). Под общим наркозом в комбинации с проводниковой анестезией пле-

Рис. 4. МРТ пациента Г. перед операцией (стрелкой обозначено повреждение капсулы в месте инсерции на головке плечевой кости).

Рис. 5. HAGL повреждение пациента Г., вид через задний портал (G – гленоид, H – головка плечевой кости, SS – сухожилие подлопаточной мышцы, стрелками обозначен отрыв капсулы и плечелопаточных связок).

чевого сплетения в положении больного в «пляжном кресле», используя стандартные артроскопические порталы [7], в водной среде выполнена артроскопия плечевого сустава и субакромиального пространства. При осмотре выявлена хондромаляция суставного хряща нижней половины гленоид

Рис. 6. SLAP повреждение пациента Г., вид через задний портал (G – гле-ноид, B – сухожилие бицепса, стрелкой обозначен отрыв верхней губы).

2B по ICRS (International Cartilage Repair Society), прикрепленное хондромное тело передней суставной губы 3х3 мм, отрыв суставной капсулы от головки плечевой кости в области медиальной и нижней плечелопаточной связок (рис. 5), SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) типа II с распространением до 10 часов (рис. 6), умеренно выраженный тендинит сухожилия длинной головки бицепса. Хондромное тело удалено.

Через передний верхнелатеральный и передний (сформированный слегка медиаль-нее) порталы подготовлено костное ложе на головке плеча, оторванная капсула и верхний край сухожилия подлопаточной мышцы прошиты и фиксированы якорным фиксатором по шовной методике (рис. 7). Далее оторванная верхняя суставная губа экономно мобилизована и подготовлено костное ложе по верхнему краю гленоид. Суставная губа с инсерцией сухожилия бицепса про-

Рис. 7. Прошивание капсулы и фиксация якорным фиксатором на головке плечевой кости (H – головка плечевой кости).

Рис. 8. Фиксация верхней губы и инсерции бицепса якорным фиксатором.

Рис. 9. Симптом пузыря (bubble sign).

шиты и фиксированы к гленоид якорным фиксатором по бесшовной методике (рис. 8). Произведена суб-акромиальная декомпрессия, по симптому пузыря [7] (рис. 9) верифицировано интерстициальное повреждение сухожилия надостной мышцы (PITA, Partial Interstitial Tendon Avulsion). Частичный разрыв согласно методике Бурхарда [7] переведен в полнослойный с образованием разрыва полулунной формы около 1 см. На большом бугорке подготовлено костное ложе. Сухожилие надостной мышцы П-образно прошитой лентой FiberTape и фиксировано якорным фиксатором по бесшовной методике. Произведен окончательный артроскопический контроль. После-операционные раны закрыты узловыми швами. Оперированная рука иммобилизована ортезом с нейтральной ротацией и отведением 15 градусов на 4 недели.

Ранний послеоперационный период протекал гладко.

Заключение

Данный клинический пример иллюстрирует редкое сочетание трех повреждений структур плечевого сустава и успешное одномоментное применение трех реконструктивных методик у спортсмена бросково-го вида спорта. Каждое повреждение в отдельности имело показания для реконструкции, но при этом восстановление всех структур имеет еще большее значение, т.к. реконструкция только губы и капсулы не может способствовать консервативному восстановлению функции надостной мышцы, а реконструкция только вращательной манжеты может оказаться неэффективной в отношении боли и привести к рецидиву повторного повреждения на фоне сохраняющейся нестабильности.