Артроскопическое лечение пателлофеморального артроза у молодого пациента как результата хронической нестабильности надколенника

Боль в переднем отделе коленного сустава – одна из самых распространённых причин обращения к врачу [1]. Более 90% случаев лечатся исключительно консервативно [2–4]. Однако только менее половины пациентов получают стойкий длительный положительный результат [5]. Хирургические вмешательства на переднем отделе крайне ограничены и в основном показаны при травматических повреждениях [6]. Износ хряща, пателлофеморальная нестабильность и артроз – это основные причины формирования стойкого болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава [7]. Следует отметить, что до 40% обращаются пациенты до 40 лет, при этом возраст обращения сильно молодеет с увеличением популярности активного образа жизни [8].

В современном представлении хирургическое лечение при пателлофеморальной нестабильности показано только после вывиха надколенника, а во всех остальных случаях показано консервативное лечение, которое включает в себя комплексное восстановительное реабилитационное лечение [9–11]. Следует отметить, что при развитии пателло-феморального артроза 3 и 4 стадий по классификации Outerbridge у молодого пациента эндопротези- рование коленного сустава является крайней мерой, и не всегда пациент охотно соглашается на это вмешательство [12]. Тем более, что часто в бедреннобольшеберцовом сочленении сохраняется хрящ в хорошем состоянии, и осевая нагрузка не вызывает болевого синдрома и дискомфорта в коленном суставе [13]. Поэтому данные пациенты остаются на стыке двух методов лечения: консервативное лечение и эндопротезирование коленного сустава. Так же следует отметить, что развившийся артроз пателло-феморального сочленения является противопоказанием для большинства методик стабилизации надколенника при его нестабильности [14–17]. Разработано и используется множество схем консервативного лечения как реабилитационного, так и внутрисуставной инъекционной терапии для лечения патологии пателлофеморального сочленения. Но эти методы имеют низкую и краткосрочную эффективность и, что немаловажно, не обладают моделирующим и патофизиологическим эффектами. Для обсуждаемой патологии оптимален малоинвазивный хирургический способ лечения, который обладает хорошим долгосрочным положительным и моделирующим эффектом в виде воздействия на основные пути формирования болевого синдрома и развития артроза 173

[18, 19]. Разработка такого подхода для этой группы пациентов позволит продлевать срок их физической активности и позволит отсрочить эндопротезирование коленного сустава у молодых пациентов.

ЦЕЛЬ: оценить краткосрочный результат лечения пациента с пателлофеморальным артрозом после артроскопической моделирующей резекции надколенника и бедренной кости с одномоментной рефиксацией комплекса медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра.

ПАЦИЕНТ И МЕТОДЫ

Пациент П.О.Ю., 41 года обратился в консультативно-диагностическое отделение ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева».

Жалобы на момент обращения: выраженные боли в коленном суставе при движении, ночью в покое, выраженное ограничение движений из-за болевого синдрома, ограничение сгибания в коленном суставе.

Из анамнеза известно, что у пациента неоднократные вывихи надколенника в возрасте от 15 до 35 лет. Первичный вывих произошел во время физических нагрузок без какого-либо внешнего травмирующего воздействия. Пациент пролечен консервативно и оперативно, медицинской документации не представляет. Со слов пациента: два открытых хирургических вмешательства по поводу нестабильности надколенника: открытый шов удерживателей надколенника (в 16 лет) и, в последующем, пластика медиальной пателлофеморальной связки открытым способом (30 лет). Последние шесть лет вывихов надколенника пациент не отмечает. Отмечает выраженный болевой синдром в переднем отделе коленного сустава, ограничение движений в коленном суставе, отмечает выраженное снижение качества жизни на фоне болевого синдрома. Пациент на настоящий момент на амбулаторном этапе прошёл три курса реабилитационного лечения с диагнозом: пателлофеморальный артроз 3 стадии, гонартроз 2–3 стадии, нестабильность надколенника справа. Консервативное лечение без положительной динамики. Проведены неоднократные курсы внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и биологической терапии. Улучшений не отмечено.

Ортопедический и местный статус. Положение активное, пациент передвигается без дополнительной опоры, походка нарушенная, щадящая хромота опирающейся конечности. Область правого коленного сустава без признаков воспаления, отмечается деформация коленного сустава в переднем отделе коленного сустава. Движения активные и пассивные ограничены из-за выраженного болевого синдрома, сгибание до угла 60º, разгибание – 170º, сопровождаются хрустом. Контрактура обусловлена болевым синдромом, который при компрессии на надколенник усиливается. Пальпация в проекции суставной щели безболезненная, тесты на нестабильность и повреждения менисков отрицательные. Положительный тест предчувствия, тест наклона надколенника 10º, J-тест положительный. Нейроциркулятор-ных нарушений в нижней конечности нет. Отмечается гипотрофия четырёхглавой мышцы бедра. Отёков, деформаций признаков воспаления на уровне голени, голеностопного сустава, стопы не определяется.

На рентгенограммах в прямой проекции определяются признаки артроза 1–2 стадии в бедренно-тибиальном сочленении, латеропозиция надколенника. Минимальные остеофиты суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Суставная щель симметричная, не сужена. Костнотравматических изменений нет. В боковой проекции определяется пателлофеморальный артроз 3 стадии в виде субхондрального склероза, сужения суставной щели в виде контакта надколенника и бедренной кости, остеофиты бедренной кости и надколенника.

При компьютерной томографии (КТ) определяется латеропозиция надколенника, его наружный наклон, визуализируется протяжённый износ хряща, сужение суставной щели между наружной суставной фасеткой надколенника и наружным мыщелком бедренной кости до 1,3 мм, субхондральный склероз суставных поверхностей надколенника и бедренной кости, дисплазия бедренной кости и надколенника (рис. 1). Отмечаются краевые остеофиты наружного края наружного мыщелка бедренной кости и наружного края надколенника.

При проведении МРТ коленного сустава диагностирован полнослойный износ хряща в пателлофе-моральном сочленении, латеропозиция надколенника, наружный наклон надколенника, субхондральный склероз суставных поверхностей. В аксиальной проекции визуализируется полнослойный износ хряща и изменение субхондральной кости в пателлофеморальном сочленении. В корональной проекции, визуализируется сохранный хрящ в наружном отделе коленного сустава, минимальные изменения хряща во внутреннем отделе (рис. 1).

Установлен диагноз: посттравматический правосторонний гонартроз 2 стадии, пателлофемораль-ный артроз 3 стадии в исходе пателлофеморальной нестабильности, комбинированная контрактура, болевой синдром.

С учётом сохранности бедреннобольшеберцового отдела коленного сустава и молодого возраста пациента ему была предложена артроскопическая моделирующая резекция надколенника и бедренной кости с одномоментной рефиксацией комплекса медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра. Тем самым планировалось вернуть амплитуду 174

движений в коленном суставе, стабилизировать надколенник, изменить наклон надколенника, обеспечить нормализацию трекинга надколенника, купирование болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава.

Хирургическое лечение осуществляли в положении лежа на спине, с прямой конечностью с боковым упором в условиях временной ишемии под пневмотурникетом. Выполнили стандартные два артроскопических порта в коленный сустав, ревизию коленного сустава. Патологии бедренно-тибиального сочленения кроме незначительных дегенеративных изменений в виде хондромаляции 1–2 по классификации ICRS не обнаружено. В пателло-феморальном сочленении обнаружены зоны отсутствия хряща на всей наружной фасетке надколенника и на всём наружном и внутреннем мыщелках бедренной кости, деформации в виде формирования краевых остеофитов суставных поверхностей.С целью декомпрессии наружного отдела пателлофе- морального сочленения произведена резекция наружного края надколенника костным буром до разгибательного аппарата коленного сустава (рис. 2А). Объём резекции рассчитывался индивидуально до выполнения декомпрессии в наружном отделе па-телофеморального сочленения и появления эффекта латерорелиза. Далее костным буром выполнена моделирующая резекция блока бедренной кости в виде резекции остеофитов по краям бедренной кости для создания условий формирования нового трека надколенника. Интраоперационно при сгибании и разгибании надколенник занял центральное положение, и зафиксирована его внутренняя ротация вокруг продольной оси (рис. 2Б, В). Далее экстраартикулярно артроскопически выполнен релиз медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра и её анкерная фиксация на переднюю поверхности надколенника с натяжением для внутренней ротации и установки надколенника (рис. 2Г).

Рисунок 1. А. КТ исследование коленного сустава, аксиальная проекция. Б. МРТ коленного сустава в режиме Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция. В. МРТ коленного сустава в режиме Т2, корональная проекция. Г. МРТ коленного сустава в

режиме Т2, сагиттальная проекция

Figure 1. A. A. CT scan of the knee joint, axial view. Б. T2-weighted fat-suppressed MRI of the knee joint, axial view. В. T2-weighted MRI of the knee joint, coronal view. Г. T2-weighted MRI of the knee joint, sagittal view

Рисунок 2. А. Пателлофеморальное сочленение после резекции края надколенника и остеофитов бедренной кости и надколенника. Б. Пателлофеморальное сочленение в области межмыщелковой вырезки. В. Пателлофеморальное сочленение после резекции края надколенника в области избыточной компрессии. Г. Препателлярное пространство – визуализируется комплекс сухожилия медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра, мобилизованный и готовый для рефиксации на переднюю поверхность надколенника

Figure 2. A. Patellofemoral joint after resection of the patellar margin and femoral and patellar osteophytes. Б. Patellofemoral joint at the intercondylar notch. В. Patellofemoral joint after resection of the patellar margin in the area of excessive compression. Г. Prepatellar space — the tendon complex of the vastus medialis muscle is visualized, mobilized, and ready for refixation to the anterior surface of the patella.

После операции осуществляли активное ведение пациента, без иммобилизации, ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность. Назначены НПВС в лечебных дозах местно и внутрь на 10 дней. После снятия швов, на 14 сутки, проведён стандартный курс реабилитационного восстановительного лечения для пациентов с патологией па-теллофеморального сочленения [20].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Через год на контрольном приёме пациент не предъявляет жалоб на правый коленный сустав. Минимальные жалобы на появление незначительной отёчности в переднем отделе коленного сустава после выраженных и длительных спортивных нагрузок, таких как недельный поход в горы, бег более 5 километров. Боли в коленном суставе во время бытовой и профессиональной деятельности не беспокоят. Пациент через 6 недель после операции приступил к работе (менеджер по логистике). Пациент занимается фитнесом, катается на лыжах, осуществил восхождение в горы.

Ортопедический и местный статус. Походка ровная, симметричная. Область коленного сустава без признаков воспаления. Сгибание и разгибание в коленном суставе безболезненные: сгибание до угла 150–160º, разгибание – 180º. Отмечается минимальная болезненность в коленном суставе при компрессии на надколенник. Пальпация в проекции суставной щели безболезненная, тесты на нестабильность и повреждения менисков отрицательные. Тест предчувствия отрицательный. Нейроциркуля-торных нарушений в нижней конечности нет.

На контрольном МРТ изображении визуализируется изменение положение и наклон надколенника, отсутствие зон избыточной компрессии надколен- ника на бедренную кость (рис. 3А). Во фронтальной проекции визуализируется сохранение хряща в бедренно-тибиальном сочленении (рис. 3Б).

При оценке функциональности при помощи шкал пациент продемонстрировал следующие результаты: по шкале ВАШ – 0–1 балла, по шкале Lysholm Knee Score – 91 балл, по шкале IKDC – 94 балла, Kujala Anterior Knee Pain Scale – 95 баллов. По всем шкалам пациент продемонстрировал отличные функциональные результаты.

ОБСУЖДЕНИЕ

Артроз коленного сустава, особенно у молодых пациентов, в настоящий момент очень актуальная проблема в связи с увеличением продолжительности жизни и популяризацией активного образа жизни. И если вокруг артроза, связанного с износом хряща в бедреннобольшеберцовом сочленении в научном обществе достигнут условный консенсус о механической причине всех проблем, то относительно пател-лофеморального артроза существует множество взглядов и подходов [19, 20, 21]. Следует отметить, что результаты эндопротезирования коленного сустава в настоящий момент показывают, что всё равно остаётся остаточный болевой синдром, отёчность и реакция сустава на нагрузку, а также не нужно забывать про необходимость ревизионного вмешательства через 20–25 лет и риски инфекционных осложнений [19, 20, 21]. Одновременно с этим при пателлофеморальном артрозе пациентам все равно предлагают эндопротезирование коленного сустава как способ решения проблемы. Предлагаемое в литературе консервативное лечение пателлофеморального артроза имеет непродолжительный результат и невысокую эффективность при наличии дисконгруэнтности суставных поверхностей.

Рисунок 3. А. МРТ коленного сустава в режиме Т2, аксиальная проекция. Б. МРТ коленного сустава в режиме Т1, фронтальная проекция Figure 3. A. T2-weighted MRI of the knee joint, axial view. Б. T1-weighted MRI of the knee joint, frontal view

Данный клинический пример демонстрирует альтернативную хирургическую тактику ведения молодых пациентов с выраженным пателлофемо-ральным артрозом. У пациента присутствовал выраженный болевой синдром и механическая преграда в коленном суставе, а именно в пателлофе-моральном сочленении, что значимо снижало качество жизни пациента. С учётом молодого возраста (41 год) пациент желал воздержаться от эндопротезирования коленного сустава как можно дольше. Относительно представленного пациента ограничение движений было вызвано болевым синдромом и дисконгруентностью суставных поверхностей в па-теллофеморальном сочленении (в том числе из-за наличия остеофитов). Болевой синдром при осмотре локализовался именно в переднем отделе под надколенником. В это же время в бедренно-тибиальном сочленении мы наблюдаем вполне сохранные мениска, хрящ и связочный аппарат. Следует отметить, что основное большинство пациентов на эндопротезирование – это пациенты с поражением медиального компартмента коленного сустава и с болью именно при нагрузке, то есть с износом хряща в медиальном бедренно-тибиальном сочленении. Из клинической практики известен факт, что до сих пор не решён вопрос необходимости эндопротезирования суставной поверхности надколенника, так как отдалённые результаты не совсем однозначны. А во время самого вмешательства надколенник почти всегда обрабатывается пилой и приводится к анатомической форме, и это после операции не приводит к каким-то проблемам и болевому синдрому в па-теллофеморальном сочленении. На основании всего вышесказанного пациенту была предложена моделирующая резекция надколенника и бедренной кости для нормирования трека надколенника и купирования болевого синдрома.

При описанном вмешательстве моделирующая резекция надколенника одновременно помогает справиться с двумя проблемами. Первое, резекция наружной части надколенника выполняет роль наружного релиза, то есть уменьшает натяжение наружных удерживателей и тем самым осуществляется декомпрессирующий эффект. Второе, резекция наружного отдела надколенника убирает зону кости без хряща, которая контактирует с бедренной костью. Всё вместе позволяет выполнить наружную декомпрессию пател-лофеморального сочленения, обеспечить внутреннюю ротацию надколенника и вывести из-под нагрузки повреждённые зоны суставной поверхности хряща.

Резекция остеофитов бедренной кости позволяет убрать остеофиты, мешающие треку надколенника, а также уменьшает давление надколенника на бедренную кость за счёт централизации зоны контакта.

Релиз всего комплекса внутренних удерживателей надколенника позволяет добиться мобильности всех структур одним комплексом, несмотря на неоднократные вмешательства ранее у пациента. Последующая транспозиция всего комплекса на переднюю поверхность надколенника обеспечивает тонус медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра, внутреннюю ротацию надколенника, и всё вместе позволяет вывести из под нагрузки поврежденные зоны суставной поверхности и нормализовать трек надколенника.

Данное вмешательство позволило значимо уменьшить дискомфорт у пациента в переднем отделе коленного сустава и пациенту 41 года оттянуть эндопротезирование коленного сустава на момент наблюдения на один год. Следует отметить, что в коленном суставе не выполнено никаких вмешательств, которые каким-то образом могут отрицательно сказаться во время последующего эндопротезирования коленного сустава.

Несмотря на наличие эндопротезирования пател-лофеморального сочленения, эта методика не нашла своего распространения из-за высокой стоимости и узких хирургических показаний. Представленная хирургическая техника позволяет облегчить состояние молодых пациентов с сохранным хрящом в бедрен-но-тибиальном сочленении и оттянуть эндопротезирование коленного сустава на неопределенный срок. Данная методика требует дальнейшего изучения и наблюдения за пациентами в отдалённых результатах и научного изучения и обобщения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При применении органосохраняющей операции у пациента с пателлофеморальным артрозом и со-храннённым хрящом в бедренно-большеберцовом сочленении артроскопически выполненные моделирующие резекции надколенника и бедренной кости совместно с рефиксацией комплекса сухожилия медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра к надколеннику позволили значимо улучшить функциональные результаты и уменьшить болевой синдром. Для внедрения в широкую клиническую практику этого метода требуются дальнейшие исследования.

Всё это может позволить данной хирургической технике стать хорошей альтернативой раннего эндопротезирования коленного сустава у молодых пациентов.