Астенические расстройства у лиц, подвергшихся хроническому радиационному воздействию

Введение. Астенический синдром – базовый симптомокомплекс, наблюдаемый у лиц, оказавшихся в ситуации радиационного воздействия (облученные в результате Южно-Уральских радиационных инцидентов, ликвидаторы аварии на ЧАЭС и др.). Актуальность изучения астенических расстройств определяется не только широким распространением данной патологии у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, но и характерными особенностями – возникновением в ближайший период после облучения и длительным периодом сохранения данной симптоматики [1—3].

Характерными чертами астенического синдрома при воздействии ионизирующего излучения являются выраженная истощаемость, снижение функциональной активности нервной системы и деятельности внутренних органов. Также характерна повышенная физическая и психическая истощаемость по отношению к ранее хорошо переносившейся нагрузке [4].

В работах А. В. Аклеева и др. оценивалось состояние центральной нервной системы у жителей прибрежных сел реки Теча [1, 2]. Результаты этих исследований позволили выделить 4 неспецифических синдрома: вегетативной дисфункции, астенический, остеоалгический и синдром микроорганического поражения нервной системы. При этом, оценивая динамику развития указанных нарушений, авторы отмечали, что сначала появлялись признаки вегетативной дисфункции, к которым далее присоединялись астенические проявления, а в более поздние сроки и при более высоких дозовых нагрузках формировался синдром органического поражения нервной системы.

Е. В. Малининой, Н. Е. Буториной (2003) показано, что у детей, родившихся в семьях, чьи родители и прародители подверглись радиационному воздействию, наблюдались пограничные психические расстройства в рамках органического психосиндрома с повышенной психической истощаемостью, эмоциональной лабильностью и сниженной работоспособностью [5].

Многие аспекты проблемы отдаленных психических расстройств у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, изучены недостаточно и носят дискуссионный характер. Так, до настоящего времени нет полного единства взглядов в оценке генеза психических рас- стройств у облученных лиц. Одни исследователи определяющее значение отводят психогенному фактору, другие исследователи – радиационному. Наиболее адекватным, по нашему мнению, является подход, согласно которому течение психических расстройств у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, зависит от комплексного, сочетанного влияния многих неблагоприятных факторов, воздействующих до и после облучения [6, 7].

Наиболее важным и спорным вопросом в предикции воздействия радиации на центральную нервную систему (ЦНС) является вопрос о радиочувствительности мозговой ткани. Высокодифференцированные клетки головного мозга относятся к высокорезистентным, однако порог этой резистентности постоянно меняется. В 1990-е гг. появилось много данных о том, что нейроны реагируют даже на малые дозы радиации. Особенное внимание уделяют апопто-тической клеточной (нейрональной) гибели, а также гибели и повреждениям клеток, опосредованным вторичными поражениями [3].

Разными авторами независимо друг от друга выявлены согласующиеся свидетельства органического поражения головного мозга и ускоренного старения ЦНС у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, подвергшихся радиационному воздействию в дозах менее 0,25 Зв. При этом остается невыясненным: являются ли эти отклонения первичным нейрональным пострадиационным эффектом влияния радиации в малых дозах или это вторичное церебральное поражение вследствие цереброваскулярных и/или аутоиммунных процессов («сосудисто-глиальный союз»), дисметаболических нарушений и др. Исследователи предполагают, что в отдаленные периоды после радиационного воздействия психоневрологическая симптоматика у облученных лиц связана с органическими структурными изменениями в белом и сером веществе полушарий мозга и его глубинных отделах, с нарушением функций диэнцефальных, диэнцефально-лимбических, диэнцефальнолобных и диэнцефально-стволовых структур головного мозга. Причем указанные изменения обусловлены главным образом дисциркуляторными сосудистыми нарушениями [8, 9].

Сложность оценки астенических расстройств у облученных заключается в неспецифичности данной патологии, коморбидности с тревожными и депрессивными расстройствами, сочетан-ностью с соматической патологией и трудностью дифференцировки ведущих патофизиологических механизмов их формирования [10— 14].

Материалы и методы . Исследование проводилось на базе клинического отделения ФГБУН Уральского научно-практического центра радиационной медицины ФМБА России.

Объект исследования – лица, подвергшиеся хроническому радиационному воздействию в результате сброса радиоактивных отходов в реку Теча. В течение 2012—2014 гг. было осмотрено 677 человек, из них 160 человек имели астенические нарушения органического или функционального генеза, что составило 24,7 % от общего числа осмотренных лиц. В настоящее исследование было включено 140 человек. В зависимости от характера радиационного воздействия все осмотренные были разделены на 3 группы: 1-я группа (облученные в период антенатального развития, 40 человек), 2-я группа (пациенты, подвергшиеся комбинированному внешнему и внутреннему облучению в постнатальном периоде, 50 человек). Группу сравнения (3-я группа) составили лица, проживавшие на радиоактивно не загрязненных территориях Челябинской области (50 человек).

Исследуемые в основном представлены женщинами (75 %, 66 % и 78 % соответственно), тюркской национальной принадлежности, со средним и средним специальным образованием, имеющими семью. Средний возраст обследуемых составил в 1-й группе 63,0±1,1 года, во 2-й группе – 62,5±7,4 года, в 3-й группе – 58,02±7,2 года. Достоверных отличий между группами обследованных по возрасту, полу, национальности не выявлено. Данные о дозе облучения были представлены сотрудниками Регионального национального радиационноэпидемиологического регистра и составляли для 1-й группы 0,24±0,45 Гр, во 2-й группе – 0,58±0,59 Гр (доза облучения на красный костный мозг).

В настоящем исследовании были использованы клинические, клинико-психологические, нейрофизиологические и психофизиологические методы. Проводили определение маркеров функционального состояния эпифиза – продукта метаболизма мелатонина (мелатонина сульфата) в моче и серотонина в крови, также определяли концентрацию кортизола. Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета прикладных программ STATISTICA, версия 6.0. При оценке достоверности полученных результатов был принят 5 % уровень значимости (p) [14,15].

Результаты и обсуждение . Во всех трех группах наблюдали органические непсихотические психические расстройства, при этом в группе облученных пациентов данная патология встречалась достоверно чаще (р=0,001) и была представлена органическим астеническим расстройством (62,5 % и 50 %) и органическим легким когнитивным расстройством (22,5 % и 26 %). В группе сравнения достоверно чаще встречали астеническое расстройство в рамках невротического расстройства адаптации (26 %, р=0,02).

Синдромально в группе антенатально облучённых пациентов достоверно чаще встречали астенический синдром в сравнении с двумя остальными группами (p<0,0001). Среди пациентов, подвергшихся постнатальному облучению, достоверно чаще в сравнении с не облучёнными пациентами наблюдали синдром когнитивных нарушений (p=0,01). Также во 2-й и 3-й группах достоверно чаще по сравнению с группой антенатально облученных наблюдали дис-сомнические расстройства.

В группе антенатально облученных лиц достоверно чаще выявляли гипостенический вариант астенического синдрома (р=0,01). В группе лиц, облученных в постнатальном периоде развития, наряду с гипостеническим вариантом наблюдали гиперстенический вариант астенического синдрома, обусловленный органическим характером выявленной патологии, о чем свидетельствовали выраженные изменения когнитивного статуса, такие как забывчивость (р<0,0001), затруднения при сосредоточении (р=0,007), плохая переносимость жары и духоты (р=0,04). У обследованных лиц группы сравнения наблюдалась как обратимая симптоматика функционального круга – повышенная тревожность (р=0,03), вспыльчивость (р=0,02), раздражительность и плаксивость (р=0,04), обморочные состояния в анамнезе (р=0,04)), так и проявления органического поражения головного мозга в виде забывчивости (р<0,0001) и затруднений при сосредоточении (р=0,03). Выявляемая симптоматика позволила клинически дифференцировать указанные расстройства как гиперстенический вариант астенического синдрома.

Результаты электроэнцефалографического исследования показали, что у большинства пациентов всех сравниваемых групп были выявлены умеренные нарушения биоэлектрической активности головного мозга (1-я группа – 72,5 %; 2-я группа – 61,7 %; 3-я группа – 68,0 %). В группе антенатально облученных лиц значимо преобладало влияние срединных структур (р=0,02), в группе обследованных с постнатальным облучением превалировало влияние стволовых структур, в группе сравнения доминирующее влияние стволовых структур было достоверным (р=0,03). Локализация выявленных изменений характеризовалась неоднородностью: у пациентов 1-й группы доминировали изменения в теменной и височной областях головного мозга (р≤0,05), у пациентов с постнатальным облучением преимущественно в лобной доле (р=0,042), что позволяет объяснить более выраженную когнитивную недостаточность у пациентов этой группы. В группе сравнения изменения локализовались преимущественно в теменной и затылочной областях (р≤0,05).

В фоновой записи ЭЭГ обследованных лиц были выявлены патологические тета- и дельтаритмы, чаще тета-ритм (1-я группа – 60,0 %, 2-я группа – 46,8 %, 3-я группа – 64,0 %). Превышение допустимых значений амплитуды и индекса тета- и дельта-ритмов наблюдалось у 30,0 % пациентов из группы антенатально облученных лиц, 29,8 % обследуемых с постнатальным облучением и 28,0 % респондентов группы сравнения, что свидетельствует о снижении уровня функциональной активности мозга у этих респондентов и соответствует выявляемой астенической симптоматике.

В результате клинико-психологического исследования выявлено, что у большинства респондентов всех трех групп наблюдались проявления астенического состояния различной степени выраженности, причем в 1-й и 2-й группах преобладали лица со слабой астенией (75 % и 58 % соответственно), а в 3-й группе количество респондентов со слабой и умеренной астенией было практически одинаково (46 % и 48 % соответственно).

Большинство осмотренных лиц из числа облученных имели преддементные когнитивные нарушения (с антенатальным и постнатальным облучением – 60 % и 46 % соответственно), тогда как в 3-й группе преобладали обследуемые, не имеющие когнитивных нарушений (52 %), когнитивные функции у этих респондентов соответствовали возрастной норме.

Среди облученных пациентов преобладали лица, имеющие низкую эффективность работы (47,5 % и 51,1 % соответственно), тогда как в группе сравнения больше лиц со средней эффективностью работы (58 %). При оценке работоспособности в целом (скорости сенсомоторной реакции) было установлено, что большинство обследуемых всех трех групп имели значительно сниженную (1-я группа – 75 %, 2-я группа – 50 %, 3-я группа – 50 %) и существенно сниженную (1-я группа – 17,5 %, 2-я группа – 32 %, 3-я группа – 42 %) работоспособность, что является объективным отражением астенических расстройств, выявляемых у данных пациентов.

При работе над данным исследованием проводили определение маркеров функционального состояния эпифиза – продукта метаболизма мелатонина (мелатонина сульфата) в моче и серотонина в крови, также определяли концентрацию кортизола как маркера стрессового состояния. Несмотря на отсутствие достоверных различий по сравниваемым показателям, обращала на себя внимание тенденция к увеличению содержания кортизола, серотонина и мелатонина у пациентов с антенатальным облучением.

Для оценки роли факторов, способствующих формированию отдаленных астенических расстройств у облученных лиц был проведен множественный корреляционный анализ, который позволил выявить существующие взаимосвязи между отдельными характеристиками астенической патологии. Так, в группе пациентов с антенатальным облучением диагностированное астеническое расстройство характеризовалось обратной корреляционной связью с уровнем серотонина (r=-0,63), прямой связью с суммарным баллом по клинико-психологическому обследованию (ШАС, r=0,52; MFI-20, r=0,7), а также с курением (r=0,36) и наличием дисциркуляторной энцефалопатии (r=0,4).

Полученные результаты позволяют предположить роль хронической ишемии головного мозга в генезе астенического расстройства у лиц, облученных в пренатальном периоде развития. Доза облучения (в данном случае учитывали дозу на красный костный мозг) коррелировала с выраженностью астенического состояния по методике «Шкала астенического состояния» (r=0,61), а также с возрастом исследуемых (r=0,32).

У пациентов, подвергшихся радиационному воздействию в постнатальном периоде развития (2-я группа), по результатам корреляционного анализа была выявлена прямая корреляционная связь между диагностированным астеническим расстройством и возрастом (r=0,36), психогенным фактором (r=0,34), наличием травм черепа в анамнезе (r=0,33), наличием дисциркуляторной энцефалопатии (r=0,29). Кроме того, определена прямая корреляция между дозой облучения на красный костный мозг и возрастом (r=0,68) и гипертонической болезнью (r=0,34). Выявленная гипертоническая болезнь имела прямую корреляционную связь с возрастом (r=0,42), дозой облучения (r=0,34) и наличием дисциркуляторной энцефалопатии (r=0,36).

У пациентов группы сравнения (3-я группа) установлена прямая корреляционная связь между диагностированным астеническим расстройством и показателями по шкале астенического состояния (r=0,54), общим суммарным баллом по методике MFI-20 (r=0,36), травмами черепа (r=0,34), лицами, имеющими наследственность, отягощенную психическими заболеваниями (r=0,25); обратные корреляции с уровнем кортизола (r=-0,35) и серотонина (r=-0,48).

Полученные данные позволяют предположить, что у пациентов, не подвергавшихся хроническому радиационному воздействию, важное значение в формировании астенической патологии имеют перенесенные ранее черепномозговые травмы и снижение выработки серотонина и кортизола.

Выводы. У пациентов, подвергшихся хроническому радиационному воздействию, можно выделить общие патогенетические механизмы, способствующие формированию астенической патологии. Как следует из результатов множественного корреляционного анализа, в основе развития астенических расстройств у облученных лежит органическая патология головного мозга, определяемая нарушением нейро-гуморальной регуляции и проявляющаяся соответствующими электроэнцефалографическими характеристиками. Непосредственным патологическим состоянием, формирующим астеническую патологию у облученных, является сосудистая патология (гипертоническая болезнь, хроническое нарушение мозгового кровообращения), наличие которых коррелировало с дозой облучения на красный костный мозг и возрастом обследуемых лиц.