Биохимическая и визуализационная характеристика пациентов с сахарным диабетом 2 типа со стопой Шарко в активной стадии

Введение. Известно, что сахарный диабет 2 типа (СД 2) является одной из актуальных проблем в эндокринологии. Среди осложнений СД 2 стопа Шарко занимает особое место, так как до сих пор остаются актуальными как вопросы патогенеза и ранней диагностики, так и профилактики и лечения данного осложнения.

При этом, такое обследование как МРТ может быть очень полезна для ранней диагностики стопы Шарко. Это объясняется тем, что МРТ позволяет определить стадию заболевания, состояние костных и мягких тканей, а также успешность разгрузочного лечения. Благодаря МРТ мы можем проводить мониторинг эффективности лечения. Еще одна очень важная роль МРТ заключается в ее способности дополнительно оценивать осложнения стопы Шарко, в частности инфекции мягких тканей и остеомиелит [1 , 2 , 3]. У пациентов с противопоказаниями к МРТ исследованию может быть выполнена радионуклидная визуализация или ПЭТ- КТ с Те99.

Анализ литературы по теме. Следует отметить, что диагноз «Стопа Шарко» не может быть выставлен только на основании визуализации и всегда должен учитываться в контексте клинических параметров ( полинейропатия, покраснение стопы и т. д.) [4 , 5]. Тем не менее, есть некоторые типичные особенности МРТ для ранней и поздней стадии стопы Шарко.

По данным авторов, на сегодняшний день МРТ является лучшим методом визуализации для подтверждения диагноза подозрения на раннюю активную болезнь Шарко [6]. Это может иметь решающее значение, так как обычные рентгенограммы могут показаться ложно нормальными на очень ранней стадии болезни Шарко (стадия Эйхенгольца 0 ). Ранними признаками стопы Шарко на МРТ являются отек костного мозга и мягких тканей, суставной выпот и, в конечном итоге, микропереломы (субхондральные) [7]. На ранней стадии стопы Шарко не наблюдается переломов кортикального слоя и грубой деформации костей [8].

На МРТ стопы Шарко средней и поздней стадии (от фрагментации до консолидации) уже появляются симптомы разрушения суставов, кортикальные переломы и вывихи суставов. Отек костного мозга может очень часто встречаться при средней стадии стопы Шарко или отсутствовать, в зависимости от активности заболевания. Особенно вовлечение сустава Лисфранка приводит к типичному верхнему и латеральному смещению плюсневых костей, приводящему к полному коллапсу продольного свода. На рентгенограмме :головка таранной кости обычно наклонена к подошве стопы а) ладьевидная кость обычно смещается в медиальное и верхнее положение, часто с переломами и фрагментацией. При этом, выступающие четко очерченные субхондральные кисты являются типичным признаком хронической стопы Шарко. Могут наблюдаться костная пролиферация и склероз, обломки и внутрисуставные тела [8]. Скопления жидкости вокруг разрушенных суставов могут быть массивными.

Итак, МРТ остается лучшим методом визуализации для мониторинга активности заболевания. До тех пор, пока на МРТ выявляется значительный отек костного мозга, необходимо продолжать последующую разгрузочную терапию съемными тотальными контактными гипсовыми повязками [ 9 ]. После значительного уменьшения или полного исчезновения отека костного мозга гипс можно снять и адаптировать ортопедическую обувь.

Несмотря на изученность данного вопроса, патогенез, ранняя диагностика, профилактика и лечение стопы Шарко остаются дискутабельными.

Цель исследования – изучить биохимическую и визуализационную характеристику пациентов с сахарным диабетом 2 типа со стопой Шарко в активной стадии»

Методология исследования: Были обследованы 35 больных (проспективно) с СД 2 типа и стопой Шарко в активной фазе в период 2022 -2023 года в РСНПМЦ эндокринологии им акад. Ё.Х. Туракулова, в отделении реконструктивнопластической хирургия осложнений сахарного диабета.

Группу контроля составили 20 лиц с СД 2 типа без стопы Шарко в компенсации.

Из 35 больных было 28 мужчин и 7 женщин. Средний возраст: мужчин составил 64,12 ±5.8 лет, женщин - 62, 15 ±4.6 лет. Давность СД 2 типа колебалась в пределах от 17 до 20 лет.

Методы исследования включали в себя: биохимические (билирубин, прямой, непрямой, липидный спектр, АЛТ, АСТ, ПТИ, коагулограмма, сахар крови, гликированный гемоглобин, мочевина, креатинин, общий кальций, ЩФ, Beta-Cross Laps, СКФ, кальций, щелочная фосфатаза), гормональные (инсулин, С-пептид, паратгормон, витамин Д3, остеокальцин крови) и инструментальные: ЭКГ, МРТ стоп, УЗИ внутренних органов, ДЭХА тела, глазное дно.

Статистические расчеты проведены в программной среде Microsoft Windows с использованием пакетов программ Microsoft Excel-2007 и Statistica version 6.0, 2003. Полученные данные отражены в виде М±m, где М — среднее значение вариационного ряда, m — стандартная ошибка среднего значения. Количественные переменные сравнивались с помощью t-теста Стьюдента Значение p ниже 0.05 считалось статистически значимым.

Анализ и результаты. В таблице 1 дано распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст , лет	Число мужчин	Число женщин
30-44	-	-
45-59	5	4
60-74	23	3
75 и старше	-	-
Всего: n = 35	28	7

Как видно из таблицы 1, большая часть пациентов была в возрасте от 60 до 74 лет – 26 (74,2% ), при этом число мужчин было больше.

Большинство пациентов в основной и контрольной группах (79,0% против 58,0%) страдали от умеренной до тяжелой сенсорной нейропатии.

При поступлении в РСНПМЦЭ МЗ РУз им. Акад. Ё.Х. Туракулова состояние большинства больных -  16 из 79 больных (46,4%) - было расценено как средней тяжести, у 7 (20%) удовлетворительное и у 5 (14,2%) как тяжелое.

Общая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Демографическая характеристика пациентов до операции

Показатель	Основная группа n =35	Контроль n = 20
Возраст на момент лечения, лет (n=79)	64,7 ± 3,4	62,3 ± 3,5
Длительность СД 2, лет (n=79)	17,8 ± 2,8	12,7 ± 2,3
Длительность стопы Шарко, лет (n=79)	4,5 ± 0,7	-
Сопутствующее заболевание: — ИБС, n (%) — АГ, n (%) __ ХБП	5(26,3%) 7 (36,8%) 3 (15,7%)	1(5,0%) 2 (10,0%) -
Осложнения СД2 •ретинопатия, n (%) •нефропатия, n (%)	10(52,6% 3 (15,7%)	2 (10%) -
Курение, n (%)	12(63,1%)	2(10%)
ПИКС, n (%)	1 (5,3%)	-
САД, мм рт. ст.	136,5 ±9,7	133,2 ±9,2
ДАД, мм рт. ст.	86,7 ± 5,4	82,3 ± 6,4
ЧСС, мин-1	75,6 ± 7,9	70,6 ± 3,2
ОНМК, n (%)	-	-
ИМТ, кг/м2	33,1 ± 3,5	27,4 ± 2,9
ОТ/ОБ мужчин	33,1 ± 3,5	27,4 ± 2,9
ОТ/ОБ женщин	0,96 ±0,04	0,8 ± 0,09

Примечание. *р<0,05 ** р<0,001 достоверность по отношению к контролю.

Как видно из таблицы 2, достоверных различий в демографических показателях между группами не найдено ( р > 0,05) .

Гормонально-биохимическая характеристика исследуемой пациентов представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Гормонально-биохимическая характеристика пациентов исследуемой группы
Показатель	Основная группа n =35	Контроль n = 20
Гликемия натощак, Ммоль/л	9,21±4,29*	4,3±0,3
Постпрандиальная гипергликемия, ммоль/л	11,08±3,12*	6,8±0,7
HbA1c, %	11,83±2,1**	4,3±0,6
ПТГ, пг/мл	71.8±5.1*	23,2 ± 2,1
Кальций общий, ммоль/л	2,1 ± 0,6	2,2 ± 0,5
25(OH)-D или вит D3, пг/мл	28,6 ± 1,3*	36,2 ± 8,5
Beta-Cross Laps, нг/мл	1,8 ± 0,2	0,512 ± 0,07
Щелочная фосфатаза, мкм /л	312.6±11.45*	158.5±9.24

Йонизированный   кальций   , ммоль/л	6,45 ± 1,18*	1.23 ± 0, 9
Остеокальцин нг/мл	30.3±5.4	38.1±5.2
Общий холестерин, ммоль/л	6,89 ± 0,18*	4,1 ± 0,6
Триглицериды, ммоль/л	2,05 ± 0,08*	0,82 ± 0,04
Бета -липопротеиды, ммоль/л	0,58 ± 0,01	0,44 ± 0,03
ЛПВП, ммоль/л	1,01 ± 0,03*	1,2 ± 0,31
ЛПНП, ммоль/л	4,03 ± 0,07	1,1 ± 0,26

Примечание: ЛПВП – липопротеиды высокой плотности, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест,,,*- достоверность различий по группам в сравнении с контролем. При этом, *p<0,005 **p< 0,001

Как видно из таблицы 3, со стороны биохимических и гормональных показателей у пациентов основной группы обнаружена достоверность различий в сравнении с группой контроля. Наблюдались достоверные нарушения показателей углеводного обмена во всех группах, что показывает состояние декомпенсации у этих пациентов. При этом, значения липидного спектра достоверно отличались от нормы, особенно ОХ, триглицериды, ЛПВП.

Так, у наших пациентов уровни ПТГ были достоверно повышенным в сравнении с группой контроля (р <0,05), в то время как средние значения вит D3 в 1 группе у пациентов в острой стадии стопы Шарко значения вит D3 были еще в пределах нижней границы нормы.

Со стороны биохимических показателей крови средние значения общего кальция были в пределах нормы при сравнении с контролем ( р > 0,05), то есть для этих пациентов была характерна тенденция к нормокальциемии. Уровень Са++ был также в пределах нормы у наших больных (р > 0,05).

При этом, уровни щелочной фосфатазы были достоверно повышенными (р<0,05).

Было установлено, что среднее значение костного маркера Beta-Cross Laps было достоверно выше в основной группе пациентов ( р <0,05), что указывает на процессы разрушения костной ткани.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение МРТ стоп в исследуемых группах больных (таблица 4).

Таблица 4 Сравнительная характеристика показателей МРТ стопы

Показатель	1группа N=35
Вогнутость суставной поверхности таранной кости на фоне склероза в таранно-ладьевидном суставе	35 (100%)
Прогрессирующая    деструкция    в    таранно ладьевидном суставе, миграция дебриса	12 (34,3%)
Массивный выпот, растягивающий сустав	35(100%)
Костная деструкция по обеим сторонам сустава	35(100%)
Костная деструкция по обеим сторонам сустава очерченая выпотом	14 (40%)

Далее мы решили изучить связь состояния МРТ стопы в зависимости от уровня гликированного гемоглобина (таблица 5). С этой целью мы разделили 35 пациентов на 3 подгруппы в зависимости от средних значений HbA1c.

Таблица 5

Связь состояния МРТ стопы в зависимости от уровня гликированного гемоглобина

Показатель	1подгруппа N= 0 HbA1c 6-6,9%	1подгруппа N= 17 HbA1c 7,0-8,9%	1подгруппа N=18 HbA1c 9% и выше
Вогнутость суставной поверхности таранной кости на фоне склероза в таранноладьевидном суставе	-	17 (100%)	18(100%)
Прогрессирующая деструкция в таранноладьевидном суставе, миграция дебриса	-	5 (29,4%)	7 (38,8%)
Массивный выпот, растягивающий сустав	-	17(100%)	18(100%)
Костная деструкция по обеим сторонам сустава	-	17(100%)	18(100%)
Костная деструкция по обеим сторонам сустава очерченая выпотом		6 (35,3%)	8 (44,4%)

Из таблицы 5 видно, что все пациенты были в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Кроме того, патологические изменения в костной ткани возрастали по мере увеличения средний значений уровня гликированного гемоглобина.

Таким образом, выполненные исследования подтверждают данные литературы о значении МРТ в обследовании пациентов со стопой Шарко и необходимо продолжение этих работ.

Выводы и рекомендации. 1. Пациенты с синдромом диабетической стопы, осложненной стопой Шарко, в активной стадии подвержены высокому риску дефицита 25-гидроксивитамина D3 и кальция. 2) Ранним симптомом на МРТ при стопе Шарко явилось наличие вогнутости суставной поверхности таранной кости на фоне склероза в таранно-ладьевидном суставе, 3) Патологические изменения в костной ткани возрастали по мере увеличения средний значений уровня гликированного гемоглобина.