Биохимические и психосоциальные аспекты концепции Fast Track Surgery у пациенток хирургического профиля с коморбидным метаболическим синдромом в гинекологической практике

Введение. На современном этапе развития оперативной гинекологии лапароскопия как метод хирургической коррекции заболеваний малого таза не только занимает одно из ведущих мест, но и представляет наиболее прогрессивное ее звено [1–3]. Стремление достигнуть максимальной эффективности при лечении хирургических больных и минимизировать риски способствовало развитию мультимодальной стратегии ускоренного восстановления Fast Track surgery, которая в настоящее время признана наиболее прогрессивной тактикой периоперационного ведения [4–7].

Приверженность универсальным принципам Fast Track surgery позволяет снизить уровень операционного стресса и число постоперационных осложнений, значительно сократить сроки пребывания пациентки в стационаре и сроки реабилитации, обеспечить более раннее и полноценное восстановление физического и психологического компонентов качества жизни [8, 9]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности концепции Fast Track surgery в оперативной гинекологии [10–18], малоизученным остается влияние ба- зовых компонентов Fast Track surgery на периоперационную динамику биохимических маркеров выраженности хирургического стрес-са, воспалительно-иммунного ответа, функционального состояния эндотелия и психосоциальных аспектов качества жизни у пациенток с коморбидным метаболическим синдромом.

Цель исследования. Изучение влияния концепции Fast Track surgery на периоперационную динамику биохимических и психосоциальных показателей у пациенток хирургического профиля с коморбидным метаболическим синдромом в гинекологической практике.

Материалы и методы. Выполнено проспективное контролируемое исследование 158 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,1±2,2 года) с гинекологической патологией, требующей оперативного вмешательства, которым проведено хирургическое лечение на базе гинекологического отделения Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки (г. Симферополь). Для включения пациентов в исследование были разработаны следующие критерии: 1) репродуктивный возраст; 2) верифицированная гинекологическая патология, требующая хирургического лечения; 3) верифицированный согласно критериям Международной диабетической федерации диагноз «метаболический синдром»; 3) плановый характер вмешательства; 4) отсутствие противопоказаний к применению лапароскопического доступа; 5) отсутствие острой инфекционно-воспалительной патологии; 6) отсутствие в анамнезе обращений к психиатру; 7) наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) отказ от участия в исследовании; 2) ранее проведенное лапаротомное оперативное вмешательство (до 30 дней) с развитием спаечной болезни; 3) беременность; 4) сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; 5) острый инфаркт миокарда; 6) острые нарушения мозгового кровообращения; 7) тяжелые иммуннодефицитные состояния.

Структура гинекологической патологии, требующей хирургического лечения: миома тела матки – 61 (38,9 %) случай, эндометриоз – 47 (29,6 %), апоплексия яичника, болевая форма – 29 (18,4 %), доброкачественные образования яичников – 21 (13,1 %) случай.

В зависимости от тактики периопераци-онного ведения больные были разделены на две клинические группы: 1-ю составили 82 пациентки, которым выполнены лапароскопические операции с применением компонентов концепции Fast Track surgery (ЛО-F); 2-ю – 76 пациенток, которым выполнены лапароскопические операции с применением традиционного протокола ведения (ЛО-Т). Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,919; χ2), полу (р=0,492; χ2), степени риска по ASA (р=0,055; χ2). Контрольную группу (КГ) составили 50 лиц в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 30,7±1,8 года), относящихся к I группе здоровья.

Всем пациенткам операции выполнялись под общей комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Периопера-ционное ведение в группе ЛО-F включало следующие компоненты: в предоперационном периоде – доскональное информирование пациента и его родственников о планируемом вмешательстве и особенностях постоперационного периода, превенцию инсулинорези-стентности и гипергликемии посредством применения пищевых углеводных смесей с низкой осмолярной концентрацией, стандартизированные профилактические мероприятия против тромбоэмболических осложнений, антимикробную профилактику (согласно базовым принципам ASHP, IDSA, SIS, SHEA); в интраоперационном периоде – использование анестетиков короткого действия, лимитирование периоперационной инфузионной терапии, превенцию тошноты и рвоты, отказ от рутинной назогастральной интубации, дифференцированный подход к установке дренажей; в постоперационном периоде – продленную эпидуральную анальгезию, адекватное обезболивание посредством упреждающей мультимодальной аналгезии (комбинация нестероидных антифлогистических средств и парацетамола по системе around the clock), своевременный перевод на таблетированные формы анал-гетиков, превенцию тошноты и рвоты, раннее энтеральное питание и раннюю мобилизацию.

Исследование было выполнено согласно стандартам надлежащей клинической прак- тики (Good Clinical Practice) и требованиям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Получено одобрение этического комитета при Крымской медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Обследование носило комплексный характер и включало общеклинический, лабораторный методы и психометрическое шкалирование.

В рамках лабораторного метода исследования с помощью иммуноферментного анализа определяли особенности периоперационной динамики уровня кортизола и глюкозы (тест-система фирмы ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск; автоматический анализатор Architect 4000 фирмы Abbott), воспалительных маркеров (С-реактивный протеин (С-РП), IL-6, ФНО-α) в сыворотке крови (биотинстрептавидиновая система усиления сигнала и тест-системы фирмы ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск), оксида азота (NО) и эндоте-лина-1 (ЭТ-1) в плазме крови (тест-системы SYSTEMS, USA; а также BIOMEDICA GRUPPE, USA). В рамках психометрического шкалирования осуществляли оценку выраженности ситуационной тревожности с помощью шкалы тревоги Спилгера–Ханина (SNAI); ал-гического синдрома с использованием шкалы Verbal Descriptor Scail (VDS); проводили мониторинг качества жизни (КЖ) в раннем послеоперационном периоде с помощью анкетного опросника «Определение качества жизни у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде».

Для статистической обработки результатов использовали методы параметрической и непараметрической статистики программ Statistica 10.0 и SPSS 23. Для количественных данных применяли среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку (m). Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стъюдента и непараметрического критерия Манна–Уитни. Для вычисления достоверности различий долевых и процентных показателей использовали метод уг- лового преобразования Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Для определения силы и направления статистической связи между количественными переменными использовали корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение. В связи с тем, что общепризнанными биохимическими маркерами выраженности хирургического стресса являются уровни кортизола и глюкозы в плазме крови [19], нами изучена периоперационная динамика данных показателей. В предоперационном периоде в исследованных группах уровни кортизола и глюкозы превышали значения КГ (р<0,001 и p=0,037 соответственно), при этом показатели кортизола не выходили за рамки нормативных значений, что, на наш взгляд, объясняется компенсаторно-адаптационной реакцией организма и обусловлено наличием нейрогенного напряжения, вызванного предстоящим оперативным вмешательством. В послеоперационном периоде, через 6 ч после выполненной операции, наблюдалось статистически значимое повышение уровня изучаемых показателей относительно исходного: динамика носила менее выраженный характер в ЛО-F (концентрация кортизола ниже в 1,9 раза, глюкозы – в 1,3 раза в сравнении с ЛО-Т (p=0,004 и p=0,035 соответственно)). Через 24 ч после операции уровень кортизола имел тенденцию к дальнейшему росту, менее выраженному после ЛО-F (в 1,7 раза ниже в сравнении с ЛО-Т, p=0,001), его значения превышали показатели КГ, однако находились в рамках нормативных значений. Концентрация глюкозы снизилась, при этом более значимые изменения регистрировались в ЛО-F (в 1,2 раза ниже в сравнении с ЛО-Т, p=0,005) (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что применение FastTrack surgery способствует ограничению патологических проявлений операционного стресса на центральном и периферическом уровнях в более ранние сроки, что может быть обусловлено применением мультимодальной аналгезии, позволяющей достичь единовременного медикаментозного блокирования различных компонентов ноницептивной системы.

Таблица 1

Table 1

Периоперационная динамика уровня маркеров операционного стресса в крови у больных в исследованных группах (M±m)

Perioperative dynamics of operational stress markers in the blood of study samples (M±m)

Показатель Indicator	Группа Group	До операционного вмешательства Before the Surgery	После операционного вмешательства After the Surgery
			6 ч 6 hours	24 ч 24 hours
Кортизол, нмоль/л Cortisol, nmol/l	КГ CG	327,9±11,2
	ЛО-F LS-F	519,7±12,9**	261,6±9,8* ••	503,7±12,6** ••
	ЛО-Т LS-Т	517,6±13,2**	497,7±13,9***	861,1±24,3***
Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/l	КГ CG	5,3±0,3
	ЛО-F LS-F	6,3±0,1*	7,1±0,2** •	6,6±0,2* ••
	ЛО-Т LS-Т	6,2±0,2*	8,9±0,3***	7,9±0,1**

Примечание. * – p<0,05 по отношению к КГ; ** – p<0,01 по отношению к КГ;*** – p<0,001 по отношению к КГ; • – p<0,05 по отношению к показателям ЛО-Т; •• – p<0,01 по отношению к показателям ЛО-Т.

Notes. * – the differences are significant compared to the control group (p<0.05); ** – the differences are significant compared to the control group (p<0.01); *** – the differences are significant compared to the control group (p<0.001); • – the differences are significant compared to LS-F and LS-T (p<0.05); •• – the differences are significant compared to LS-F and LS-T (p<0.01).

В ходе корреляционного анализа установлено, что уровень кортизола в предоперационном периоде коррелировал с выраженностью тревожности (r=0,71; p<0,001), с возрастом (r=0,67; p<0,001), в послеоперационном периоде – с длительностью восстановления (r=0,63; p<0,001), сроками начала энтерального питания (r=0,57; p<0,001). Уровень глюкозы в послеоперационном периоде – со сроками начала энтерального питания (r=0,74; p<0,001) и восстановления физической активности (r=0,71; p<0,001).

Выраженность воспалительного ответа в послеоперационном периоде определяется функциональным состоянием эндотелия, активацией С-РП и провоспалительных цитокинов, имеющих непосредственное влияние на развитие органной дисфункции, что позволяет рассматривать вышеуказанные показатели как маркеры безопасности и эффективности хирургического лечения. В ходе изучения пери- операционной динамики показателей воспалительного ответа установлены следующие особенности (табл. 2): в предоперационном периоде значения С-РП, IL-6 и TNF-α достоверно превышали значения КГ. В послеоперационном периоде, через 1 ч после операции, в исследованных группах регистрировалось достоверное (p<0,001) повышение уровня маркеров воспалительного ответа, отражающее начало протекционного островоспалительного ответа, при этом статистически значимых различий между группами не регистрировалось. Через 1 сут после операции уровни С-РП и провоспалительных цитокинов достигли максимальных значений, при этом после ЛО-F динамика носила менее выраженный характер: концентрация IL-6 ниже в 1,5 раза (p=0,038), TNF-α – в 1,1 раза в сравнении с ЛО-Т. Через 3 сут после операции в исследованных группах наблюдалось значительное снижение уровня маркеров воспалительного ответа, более выраженное после ЛО-F: показатели IL-6 ниже в 1,6 раза (p<0,001) и TNF-α – в 1,4 раза (p=0,003). Таким образом, применение лапароскопических операций в сочетании с основными компонентами Fast Track surgery обусловливало менее выраженную интенсив- ность воспалительного ответа на оперативное вмешательство и способствовало нормализации уровня маркеров воспалительного профиля в более ранние сроки. Через 3 сут после ЛО-F показатели не имели статистически значимых отличий от предоперационных.

Таблица 2 Table2

Периоперационная динамика уровня маркеров воспалительного ответа в крови у больных в исследованных группах (M±m)

Perioperative dynamics of inflammatory response markers in the blood of study samples (M±m)

Показатель Indicator	Группа Group	До оперативного вмешательства, Before the Surgery	После оперативного вмешательства After the Surgery
			1 ч 1 hour	24 ч 24 hours	72 ч 72 hours
С-РП, мг/мл C-RP, mg/ml	КГ CG	3,0±0,2
	ЛО-F LS-F	5,7±0,4***	9,8±0,5***	17,9±1,3***	7,2±0,5***
	ЛО-Т LS-Т	5,8±0,5***	11,3±0,9***	17,3±1,6***	7,0±0,7***
IL-6, пг/мл IL-6, pg/ml	КГ CG	2,3±0,3
	ЛО-F LS-F	5,9±0,6***	6,8±0,6***	11,1±0,6*** •	6,2±0,3***•••
	ЛО-Т LS-Т	5,7±0,7***	7,7±0,6***	16,7±1,3***	9,8±0,7***
TNF- α , пг/мл TNF- α , pg/ml	КГ CG	5,4±0,5
	ЛО-F LS-F	12,4±1,2***	19,4±1,4***	29,1±1,5***	14,1±0,5***•••
	ЛО-Т LS-Т	12,8±1,4**	21,1±1,6***	33,3±2,2***	19,5±0,8***

Примечание. ** – p<0,01 по отношению к КГ; *** – p<0,001 по отношению к КГ; • – p<0,05 по отношению к показателям ЛО-Т; ••• – p<0,001 по отношению к показателям ЛО-Т.

Notes. ** – the differences are significant compared to the control group (p<0.01); *** – the differences are significant compared to the control group (p<0.001); • – the differences are significant compared to LS-F and LS-T (p<0.05); ••• – the differences are significant compared to LS-F and LS-T (p<0.001).

Установлено, что предоперационный уровень IL-6 коррелировал со значениями через 1 и 3 сут после операции (r=0,76, p<0,001; r=0,74, p<0,05 соответственно).

В ходе изучения периоперационной динамики вазоактивных факторов установлены следующие особенности (табл. 3): в предоперационном периоде в исследованных группах уровень NO был достоверно (р<0,001) ниже, а ЭТ-1 не имел статистически значимых отличий от КГ (p>0,05), что свидетельствовало о снижении вазодилатирующего потенциала эндотелия. В послеоперационном периоде, через 1 ч после операции, в исследованных группах наблюдалась однообразная динамика: показатели NO незначительно снизились, а ЭТ-1 – возросли, но не отличались от предоперационных и не имели статистически значимых различий между группами. Через 1 сут после операции наблюдался пик снижения показателей относительно исходных (p<0,001): после ЛО-F – NO ниже в 2,6 раза, ЭТ-1 – в 1,6 раза;

после ЛО-Т – в 3,2 и 1,6 раза соответственно. Через 3 сут после операции в исследованных группах наблюдался рост показателей вазоактивных факторов, более выраженный после ЛО-F: значения NO и ЭТ-1 превышали показатели после ЛО-Т в 1,5 (p=0,046) и 1,3 раза (p=0,038) соответственно и не имели стати- стически значимых отличий от предоперационных. Данный факт подтверждает, что применение лапароскопических операций в сочетании с базовыми компонентами Fast Track surgery способствует более ранней нормализации метаболического гомеостаза.

Таблица 3 Table3

Периоперационная динамика уровня вазоактивных факторов в крови у больных в исследованных группах (M±m)

Perioperative dynamics of vasoactive factors in the blood of study samples (M±m)

Показатель Indicator	Группа Group	До оперативного вмешательства Before the Surgery	После оперативного вмешательства After the Surgery
			1 ч 1 hour	24 ч 24 hours	72 ч 72 hours
NO, ммоль/л NO, mmol/l	КГ CG	50,7±4,3
	ЛО-F LS-F	28,4±3,7***	25,2±3,3***	11,1±1,3***	26,3±2,7***
	ЛО-Т LS-Т	29,6±3,8***	26,7±3,2***	9,2±1,5***	17,8±2,5••
ЭТ-1, пг/мл EТ-1, pg/ml	КГ CG	43,6±5,0
	ЛО-F LS-F	44,1±4,7	39,1±4,5	28,3±3,5***	39,9±3,3
	ЛО-Т LS-Т	44,5±4,9	38,9±4,7	27,1±3,8***	29,8±3,6••**

Примечание. ** – p<0,01 по отношению к КГ; *** – p<0,001 по отношению к КГ; •• – p<0,01 по отношению к показателям ЛО-F.

Notes . *** – the differences are significant compared to the control group (p<0.01); •• – the differences are significant compared to LS-F and LS-T (p<0.001).

Предоперационный уровень NO коррелировал с предоперационными показателями IL-6 (r=0,87; p<0,01) и послеоперационными через 72 ч после операции (r=0,82; p<0,05), с TNF-α через 24 ч после операции (r=-0,65; p<0,05), что согласуется с данными других исследователей о роли оксида азота как важнейшего предиктора кардиоваскулярного континуума, ишемизации тканей и репаративной регенерации [13, 14]. ЭТ-1 коррелировал с предоперационными показателями IL-6 (r=0,78; p<0,01) и послеоперационными через 24 и 72 ч после операции (r=0,79; p<0,001, r=0,81; p<0,05 соответственно), с уровнем кортизола через 24 ч после операции (r=0,74; p<0,01), с С-РП (r=0,44; р<0,05), с предоперационными показателями TNF-α (r=0,47; р<0,05) и через 72 ч после операции (r=0,43; р<0,05).

Учитывая тот факт, что тревожные расстройства способны инспирировать исход оперативного вмешательства, нами изучена периоперационная динамика уровня реактивной тревожности. В предоперационном периоде на первом этапе исследования (консультативном приеме) у пациенток по данным опросника SNAI регистрировался высокий уровень реактивной тревожности (в ЛО-F – 47,1±1,5, в ЛО-Т – 46,1±1,1 балла, p>0,05), который достоверно превышал значения КГ (р<0,001). При повторном тестировании (за 1 сут до оперативного вмешательства) в группе ЛО-F наблюдалась позитивная динамика, характеризующаяся снижением выраженности тревожности до умеренного уровня (41,4±2,3 балла), в то время как у пациенток ЛО-Т изменений не отмечалось. Менее выраженный уровень тревожности у пациенток ЛО-F в предоперационном периоде обусловил более низкие значения ситуационной тревожности в послеоперационном периоде: через 1 сут после операции ниже в 1,4 раза в сравнении с ЛО-Т, что квалифицировалось как низкий уровень тревожности. Это, на наш взгляд, подтверждает эффективность психологического консультирования больных, базовой задачей которого является снижение выраженности психоэмоционального напряжения, обусловленного фактом предстоящего хирургического лечения.

Выраженность тревожности коррелировала с уровнем кортизола (r=0,71; p<0,001), NO (r=0,78; р<0,01) и ЭТ-1 (r=0,35; р<0,05).

Об эффективности мультимодальной аналгезии в рамках концепции Fast Track surgery свидетельствовали и результаты различий балльной оценки интенсивности боли. Так, на протяжении всего исследуемого периода показатели в группе ЛО-F были ниже в сравнении с ЛО-Т: через 1 ч - в 1,3 раза (p=0,002), через 12 ч - в 1,5 раза (p<0,001) и через 24 ч -в 1,4 раза (p=0,001). Минимальная выраженность боли после ЛО-F способствовала более ранней активизации пациенток и, как следствие, восстановлению компенсаторно-адаптационного потенциала организма, смягчению астенических послеоперационных реакций.

Болевой синдром коррелировал с показателями кортизола (r=0,61; p<0,001), IL-6 (r=0,66; p<0,01) и тревожными расстройствами (r=0,41; p<0,001).

В ходе анализа оценки больными КЖ в раннем послеоперационном периоде получены следующие результаты. Через 1 сут после операции значения КЖ в группе ЛО-F по всем шкалам опросника достоверно превышали показатели ЛО-Т: значения физического статуса - на 64,0 % (p=0,004), социального статуса (СС) - на 28,0 % (p<0,001), эмоционального статуса - на 68,4 % (p=0,006), общего состояния (ООС) - на 54,5 % (p<0,001). Итоговый показатель КЖ после ЛО-F соста вил 64,7±3,9, после ЛО-Т - 44,3±3,3 балла (p=0,006). Через 3 сут после оперативного вмешательства, несмотря на значимый рост показателей КЖ в исследованных группах, в группе ЛО-F наблюдалась более выраженная динамика: в сравнении с ЛО-Т статистически достоверные различия не регистрировались лишь по показателю физической активности (ФА) (p>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что выполненные ЛО-F в большей степени способствовали восстановлению эмоционального функционирования (ЭФ) - на 34,6 % и достоверно отличались от ЛО-Т - на 39,1 % (p=0,017), что детерминировано, c одной стороны, адекватным представлением пациенток о хирургическом лечении и специфике послеоперационного периода, а с другой стороны, более низким уровнем постоперационного стресса. Итоговый показатель КЖ после ЛО-F составил 79,9±4,1 балла и достоверно превышал значения после ЛО-Т - на 20,9 % (p=0,018), что указывало на преимущественно ранние сроки восстановления соматопсихосоциального статуса пациенток после ЛО-F. Через 5 сут после операции в исследованных группах все показатели КЖ приблизились к максимальным значениям: к cтабильным показателям ФА и СС присоединился рост значений ЭФ. Несмотря на то что итоговый показатель КЖ после выполненных ЛО-F достоверно не отличался от показателя после ЛО-Т (88,1±4,4 и 77,1±4,2 балла соответственно, p>0,05), оценка ЭФ статистически значимо превышала значения в группе ЛО-Т - на 44,2 % (p=0,005).

Установлена обратная корреляция показателей ФА и ЭФ с интенсивностью боли (r=-0,41, p<0,01; r=-0,42, p<0,05 соответственно); ФА с ЭФ (r=0,48, p<0,05), ООС (r=0,43, p<0,05); СС с уровнем глюкозы (r=-0,54, p<0,05); ЭФ с показателями кортизола (r=-0,81, p<0,001), выраженностью тревожности (r=-0,80, p<0,05); ООС с показателями IL-6 (r=-0,56, p<0,01), выраженностью тревожности (r=-0,62, p<0,05), с итоговым показателем КЖ (r=0,81, p<0,001), ЭФ (r=0,73, p<0,01) и сроками восстановления физической активности (r=-0,81, p<0,001).

Применение Fast-Track surgery значительно повлияло на длительность пребывания пациенток в стационаре: после ЛО-F - 1,7±0,4 сут, что в 1,7 раза меньше в сравнении с ЛО-Т

(p<0,001). Полученные данные подтверждают более раннее восстановление больных при применении лапароскопических операций в сочетании с Fast-Track surgery.

Таким образом, результаты выполненного исследования показали, что комбинированное применение лапароскопических операций и базовых компонентов мультимодальной концепции Fast-Traсk surgery способствует снижению интенсивности эндокриннометаболического ответа на операционную травму, что, следовательно, значительно повышает эффективность хирургического лечения гинекологических больных с коморбид-ным метаболическим синдромом, снижает выраженность психоэмоциального дистресса и обеспечивает более раннее и полноценное восстановление физического и психологического компонентов качества жизни.

Выводы: