Биохимические маркеры прогноза тромболитической терапии при ишемическом инсульте

Новые терапевтические тактики, в первую очередь тромболитическая терапия, при ишемическом инсульте направлены на снижение показателей летальности и инвалидизации [2, 7, 8]. Методы реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания направлены на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита [2, 8, 10].

В настоящее время имеются ограниченные данные о предикторах эффективности ТЛТ при ишемическом инсульте. В современных исследованиях проводят поиск возможных биомаркеров для оценки прогнозов исходов ишемического инсульта, что также нужно учитывать при проведении ТЛТ [3-5, 9, 13, 14].

Согласно современным представлениям о механизмах развития ишемического инсульта, важное значение в его патогенезе имеют явления эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации [1, 6, 11]. В свою очередь образование свободных радикалов является неотъемлемым звеном патохими-ческого каскада в развитии ишемии головного мозга, что представляет собой важную составляющую эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации, характеризующих патогенез ишемического инсульта [11, 12, 13].

Цель исследования: оценка ряда показателей эндотелиальной дисфункции, эндогенной интоксикации и оксидантного стресса в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от проводимой тромболитической терапии с целью определения возможных предикторов исхода ОНМК и прогнозирования результатов тромболитической терапии.

Материал и методы.

В настоящем исследовании изучена эффективность тромболитической терапии у больных в остром периоде ишемического инсульта во взаимосвязи с процессами эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, уровнем матриксной металло-протиназы-9, эндотелина-1 как возможных прогностических предикторов исхода ишемического инсульта и эффективности тромболитической терапии.

Под наблюдением находилось 112 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, каждому из которых был проведен системный тромболизис препаратом Актилизе в первые 3 часа развития мозговой катастрофы.

Биохимические исследования включали:

• –    твердофазный иммуноферментный анализ с использованием коммерческих иммуноферментных наборов и тест-систем для определения содержания матриксной металлопротеиназы-9 плазмы крови (ММР-9);

• –    метод иммунотурбидиметрии (реактивы «Biosystems», Испания) высокочувствительный ме-

• тод (мг/л) для определения Hs-СРБ – С-реактивного белка плазмы крови;

• –    определение нитритов, устойчивых продуктов метаболизма оксида азота, в эритроцитах;

• –    определение продуктов пероксидации липидов эритроцитов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта: Г 220 , Г 232 , Г 278 , Г 420 – продукты пероксидации липидов в гептановой фазе липидного экстракта, замеренные на СФ-2000 на длинах волн 220, 232, 278, 420 нм, соответственно; И 220 , И 232 , И 278 , И 420 – продукты пероксидации липидов в изо-пропанольной фазе липидного экстракта, замеренные на СФ-2000 на длинах волн 220, 232, 278, 420нм, соответственно; СННИ₂₃₂ и СННИ₂₇₈ – степень ненасыщенности продуктов ПОЛ изопропанольной фазы на длинах волн 232 и 278нм, соответственно, относительно гептановой фазы: СННИ 232 = И 232 / Г 232 ; СННИ₂₇₈ = И₂₇₈ / Г_278; ИОЛ – индексы окисленности липидов гептановой и изопропанольной фаз на длинах волн 232 и 278нм, соответственно: ИОЛГ₂₃₂; ИОЛИ 232 ; ИОЛГ 278 ; ИОЛИ 278 ;

  – определение олигопептидов и Е236, Е242, Е254, Е282 – веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) плазмы крови и эритроцитов в единицах оптической плотности на соответствующих длинах волн (замер проводили на спектрофотометре СФ-2000-2);

• –    определение коэффициентов эндогенной интоксикации (КЭИ), расчет по результатам замеров ВНиСММ: К_о – общий пул ВНиСММ в плазме, Кк – величина катаболического пула плазмы, Кк% – катаболический пул плазмы в процентах от общего, ИКпл – интенсивность катаболических процессов в плазме, К-1 – показатель распределения ВНиСММ между белками плазмы крови и гликокалексом эритроцитов, ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации;

• –    определение показателей антиоксидантной защиты и состояния эндотелия: ЭТ-1 – эндотелин-1 плазмы крови, ЦП – церулоплазмина плазмы крови, Г—S-Т – глутатион -S- трансфераза эритроцитов, СОД – супероксиддисмутазы эритроцитов.

Статистический анализ производили с использованием программы IBM SPSS Statistics 21. Распределение количественных данных проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данных сравнение 2-х независимых групп проводили при помощи критерия Стьюдента, а динамику показателей в каждой группе парным критерием Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, для сравнения применяли критерий Манна-Уитни для независимых 2-х групп и критерий Вилкоксона для сравнения динамики показателей в каждой группе. При сравнении 3-х групп использовали поправку Бонферрони.

Результаты и обсуждение.

Средний возраст пациентов составил 57,2±3,5 лет. Среди исследуемой группы отмечается преоб- ладание мужчин в соотношении 2:1. При поступлении всем больным выполнена КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Было достоверно известно время от начала инсульта, и на момент осмотра отсутствовали критерии исключения к проведению тромболитической терапии.

При поступлении среднее значение тяжести инсульта по шкале NIHSS составило 13 баллов, что соответствует инсульту средней степени тяжести (максимальное значение 23 балла, минимальное – 5 баллов). В 66 случаях (58,9%) ишемический инсульт был расценен как атеротромбоэмболический, в 28 случаях (25%) – кардиоэмболический, в 3 случаях (2,7%) – лакунарный и в 18 случаях (16,7%) – как инфаркт невыясненной этиологии.

Эффективность тромболитической терапии: положительная – 56%, слабоположительная – 16%, отрицательная – 1%, без динамики – 9%, смерть – 18%.

Наиболее частым осложнением тромболитической терапии, в том числе летальным, являлась геморрагическая трансформация. Геморрагические трансформации наблюдались в 9,8% наблюдений. Данное явление является сложнопрогнозируемым и для его предотвращения необходимо четкое следование протоколу и контроль за жизненно-важными показателями в течение 24 часов после начала тромболитической терапии – необходим как контроль за функциями витальных систем (сердечнососудистой, дыхательной), так и лабораторный контроль системы гемостаза с проверкой АЧТВ и МНО. Наряду с анализом клинической эффективности тромболитической терапии нами изучено состояние клеточных мембран в процессе лечения.

Установлено, что развитие ишемического инсульта сопровождается у больных уменьшением содержания в мембранах клеток всех анализируемых классов фосфолипидов (ФЛ) - фосфатидилэта-ноламина (ФЭА), фосфатидилхолина (ФХ), сфингомиелина (СФМ), фосфатидилсерина (ФС). Причем, эти изменения происходят на фоне повышения концентрации лизофосфотидилхолина (ЛФХ) в липидном бислое. Выявленные изменения в содержании фосфолипидов в количественном отношении связаны с тяжестью инсульта. Так, повышение ЛФХ наиболее незначительное при малом инсульте, возрастает у больных с инсультом средней степени тяжести (р<0,05) и достигает наиболее высоких показателей у больных с тяжелым инсультом (р< 0,01). При проведении корреляционного анализа была установлена отрицательная зависимость между тяжестью клинических проявлений и содержанием общих фосфолипидов (rxy = -0,591) и положительная зависимость между тяжестью клинических проявлений и ЛФХ (rxy = +0,753), коэффициент корреляции достоверный (р<0,001). Параллельно отмечалось статистически значимое увеличение общего холестерина. Эти изменения сопровождались ростом соотношения холестерин / фосфолипиды до

• 4 ,9 (в группе контроля –1,6). Проведение тромболитической терапии сопровождалось благоприятными изменениями структуры клеточных мембран в виде уменьшения содержания мемебранодетергентной фракции лизофосфатидилхолина и снижения уровня общего холестерина с уменьшением соотношения холестерин / фосфолипиды до 3,8.

Нами также установлено, что факторами высокого риска развития геморрагической трансформации очага ишемии является уровень фибриногена в первые 3 часа после развития ишемического инсульта выше 450 мг/дл. Высокая концентрация ММП-9 в остром периоде ишемического инсульта также является независимым биохимическим прогностическим фактором геморрагической трансформации при всех патогенетических вариантах инсульта. Предиктором развития реокклюзии является высокая концентрация ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, в то время как снижение этого показателя увеличивает риск геморрагических осложнений.

Заключение. Пожилой возраст, выраженность неврологической симптоматики, оцененная по шкале инсульта NIHSS, увеличение времени «от двери до иглы», повышенное систолическое артериальное давление, застойная сердечная недостаточность были идентифицированы как факторы риска развития геморрагической трансформации. Однако, хотя большинство неблагоприятных исходных факторов невозможно изменить, они не должны препятствовать проведению тромболизиса, который может позволить выжить без последующей функциональной зависимости.

По результатам проведенных в настоящей работе исследований можно констатировать, что тромболитическая терапия позволяет ограничить тяжесть структурных изменений клеточных мембран, возникающих вследствие ишемии. Установлено насыщение липидного бислоя структурными ФЛ, повышение фосфолипидного компонента в целом, уменьшение концентрации общего ХС, уменьшение соотношения ХС/ФЛ.

Нами установлено, что биомаркерами неблагоприятного результата тромболитической терапии являются повышение уровня фибриногена, ММП-9, повышение или снижение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. Целесообразно включение данных показателей в протокол исследований для принятия решения о проведении ТЛТ.