Болдирлараро дистал синдесмоз бойламининг узилишида суякичи остеосинтезини қуллаш тажрибаси

Долзарблиги.Травматолог-ортопедларнинг амалиётида энг кўп учрайдиган патологиялардан бири бу ошиқ-болдир бўғимининг шикастланишдир, бу эса таянч-ҳаракат тизимидаги шикастланишларнинг 20% гача бўлган қисмини ташкил этади. Меҳнатга лаёқатли ёшдаги одамлар орасида ошиқ-болдир бўғимининг шикастланиш даражаси 12% дан 40% гача, делтасимон мушак шикастланиши билан болдир суякларининг оғир синишлари ва дистал болдирлараро синдесмоз ажралиши 30% холларда қониқарсиз натижалар билан тугайди [1]. Статистик маълумотларга кўра, болдир суякларининг синишлари йилига ўртача 200 минг аҳолига ўртача 100-120 холатни ташкил этади. Болдирлараро синдесмоз (БАС) ажралиши билан болдир суякларининг синишлари меҳнатга лаёқатли аҳолида 54,1 дан 84,6% гача учрайди [13]. Бир қатор муаллифларнинг фикрига кўра, ҳалқанинг икки жойидаги шикастланиши, бу иккала тўпиқнинг синганлиги ёки битта тўпиқнинг синиши ва бойламлар гуруҳларидан бирининг узилиши билан ифодаланиши мумкин, бу ҳолат ностабил ва болдир синишларининг 15% ни ташкил қилади. Юқоридаги олимлар, шунингдек, ушбу гуруҳга, бойламларнинг шикастланиши тўпиқ синиши билан эквивалент (кўпинча оғирроқ) эканлигини ҳисобга олган ҳолда, барча икки ва уч тўпиқ синишларини қўшадилар. БАС ажралиши билан бирга тўпиқ синган беморларни консерватив даволашда қониқарсиз натижалар 6,6 дан 23,4% гача бўлади. Бунинг сабаби шундаки, тўпиқ бўлакларни қўлда ёпиқ репозисияси ва уларнинг гипс ёки полимер бинтлар билан ташқи фиксациясидан сўнг, кўпинча БАС соҳасидаги парчалар силжиши ва болдир суяклар орасидаги диастаз сақланиб қолади [6,7]. Маҳаллий ва хорижий муаллифлар БАС ажралиши билан тўпиқ синишларини жарроҳлик даволашдан сўнг БАС да болдир суяклари ўртасидаги диастаз ҳолатларини 24-52% ҳолатларда бартараф этишнинг имкони бўлмайди, кузатувларнинг 2,1 дан 20% гача қайта операция зарурати пайдо бўлади. [4,5]. Ҳозирги вақтда дистал БАС бойламлари ажралиб кетганда ошиқ-болдир бўғими функциясини тиклаш учун ташқи фиксация мосламаларидан фаол фойдаланилмоқда, бу эса яхши натижаларга эришишга имкон беради. Шу билан бирга, суяклараро остеосинтез усули жароҳатлардан кейин ўтган вақт бўйича маълум бир чекловга эга, у 2 ойдан ошмаган жароҳатлар учун қўлланилади [2].

Тадқиқот мақсади. Болдирлараро дистал синдесмоз бойламининг узилишида турғун-остеосинтез натижаларини таҳлил қилиш.

Тадқиқот материаллари ва усуллари. 2018 йилдан 2021 йилгача РИТОИАТМ Самарқанд филиалининг ўткир шикастланишлар оқибатлари бўлимида тўпиқ суяклари синиши ва дистал болдирлараро синдесмоз бойламлари узилиши билан 83 нафар бемор даволанган, уларда жарроҳлик муолажаси ўтказилган. Улардан 52 нафари (62,6%) эркак, 31 нафари (37,4%) аёл. 35 (42,2%) нафар беморда чап томонлама жароҳатлар ва 48 (57,8%) беморларда ўнг томонлама жароҳатлар аниқланган. Беморлар қуйидаги тадқиқот усуллари қўлланилди: клиник, рентгенологик (шу жумладан КТ ва МРТ).

Тўпиқ синганлиги ва болдирлараро синдесмоз бойламининг узилиши турига қараб, биз ошиқ-болдир бўғими синиғини стабиллигини тиклаш ва болдирлараро синдесмозни тиклашда дифференциал тактика усулини ўтказдик. Медиал тўпиқнинг остеосинтезида Вебер техникасида винтлар (пластиналар) билан маҳкамлаш қўлланилди. Ташқи тўпиқнинг синишида металл шуруплар ишлатилди. Олд кичик болдир-катта болдир бойламининг узилиши (В типидаги синиш) бўлса, бойламнинг анатомик жойлашуви соҳасида таранглаштирилган симли чок ишлатилди. Болдирлараро синдесмознинг бойлами узилиши бўлса – суякичи остеосинтези учун тавсия этилган фиксатор ёрдамида фиксация қилинди.

Қурилма қуйидагича ишлатилади. Беморни операция столига елкаси билан ётқизилади, ўтказувчан "спинал" оғриқсизлантириш остида ошиқ-болдир бўғими соҳасида юмшоқ тўқималар асосини кичик болдир суягига қаратиб ёйсимон шаклида кесилади, каватма-кават тери-тери ости, суякусти пардаси кесилиб кичик болдир суягининг дистал кисми очилади.

Олдин синдесмоз сохасида суяк ичига урнатиладиган стерженга эга фиксаторни киритиш учун бурғу билан жой бурғуланади, сўнгра синдесмоз проекциясида тўпиқнинг метафиз қисмига стерженнинг кесикли қисми ва ўткир бошчаси ўрнатилади, бу эса стабиллаштиришни яхшилайди, сўнгра кесикли қисмига втулка киритилади ва гайкалар фиксаторнинг кесикли иккинчи учига киритилган калит ёрдамида буралади ва фиксаторнинг барқарор фиксациясини ошириш учун мустаҳкамланади. Втулкадаги кесик суяк бўлакларининг силжишини олдини олади. Суякичи гайкаси учун биринчи фиксатор махкамланганда суяклар бир-бирига яқинлашади, болдирлараро диастаз тикланади. Кейин суяк парчаларини барқарорлаштириш, силжишларни йўқотиш ва суяк бўлакларини компрессияси учун иккинчи гайка буралади. Жарохат каватма-кават тикилади.

Клиник мисол. Бемор А. 34 ёш. Ташхис: ўнг кичик болдир суягининг п/3 ёпиқ синиши, болдирлараро синдесмоз ёрилиши (Расм 1).

а.                                      б.

Расм 1. Бемор А. рентгенограммаси, а диагностик рентгенограмма ўнг кичик болдир пастки учлиги сохасидан синиши, болдирлараро дистал синдесмоз ёрилиши; б. ўнг кичик болдир суягини ташқи пластина, шуруплар билан ва болдирлараро синдесмозни суякичи фиксатори билан остеосинтези.

Болдирлараро синдесмозни тиклашда, синдесмоз сиқилиш даражаси инобатга олиниши зарур, бунда ошиқ суяги билан иккала тўпиқлар орасидаги масофанинг мавжудлиги ва бир хиллигига эътибор берилади. Бунинг учун операция жараёнида контроль рентгенографияда юкорида курсатилаган курсаткичлар бахоланади, синдесмоз сиқилиш даражасига кўра, фиксаторни қотириш ёки бушаштириш мумкин бўлади. Агарда синдесмоз керагидан зиёд сиқилса, ошиқ суягининг қисилиши ва окибатда ошик-болдир буFимининг атрози келиб чикишига сабаб булади.

Натижалар ва уларнинг таҳлили. Даволаш натижаларини таҳлил қилиш клиник ва рентген усуллари ёрдамида амалга оширилди. Натижалар оғриқ синдромининг кучайишига, ошик-болдир бугимдаги харакатланиш амплитудасига, бўғимнинг холатига ва кундалик ҳаёт фаолияти даражасига қараб баҳоланди. Ушбу улчов буйича максимал балл (100) соглом ошик-болдир бугимига тугри келади. 6-12

ойдан сўнг (>70 балл) яхши ва аъло натижалар 56 беморда олинди, бу 57,4% ни ташкил этди, қониқарли натижалар (50-69 балл) 26 (31,3%) беморда кузатилди.

Суякичи остеосинтези учун ўзини фиксацияловчи ва ўзини компрессияловчи фиксаторлардан фойдаланиш мақбулдир. Ўзини компрессияловчи фиксатор суякда ўзини ўзи мустаҳкамлайди, операция давомида эришилган суяк бўлакларининг суякичи холатини улар бирлашгунча ушлаб туради. Суякичи фиксаторидан фойдаланиш бўғимдаги ҳаракатлар пайтида физиологик зарурий ҳаракатчанликни таъминлашга имкон беради (ташқарига 1,5±0,2 мм, орқага 2,0±0,2 мм), асосан ёрилган болдирлараро бойламларнинг ўрнини босади.

Шундай қилиб, суяк бўлаклари ва болдирлараро синдесмозни фиксация қилишнинг турли хил усулларини таққослаш таҳлили натижасида ўзи тортилувчи фиксатор ёрдамида таранг тортилган ўзини компрессияловчи суякичи остеосинтези самарадорлиги остеосинтезнинг стандарт усулларидан (М.Е. Мюллер ва бошқалар) кам эмаслиги ва функцияни тиклаш жиҳатидан улардан устунлиги аниқланди.

Хулоса. Суяк остеосинтези учун фиксатор ёрдамида дистал болдирлараро синдесмозни даволаш ошиқ-болдир бўғими функциясини тикланишини ва беморларнинг иш жойига, шу жумладан жисмоний меҳнатга қайтиши билан шикастланган оёқнинг таянч қобилиятини тикланишини таъминлайди. Фиксатордан фойдаланиш операция давомида синдесмоз ажралишини бартараф қилиш жараёнини бошқаришга имкон беради, рецидивлар пайдо бўлишининг олдини олади ва операция қилинган оёқнинг эрта функционал тикланишини таъминлайди.

АДАБИЁТЛАР

• 1.    Михайлов С.В., ХоминецВ.В., Шакун Д.А., Щукин А.В., Фищс И.В., Комаров А.В. Хирургическое лечение несостоятельности дистального межберцового синдесмоза после перелома лодыжек. Вестник современной клинической медицины. 2019 Том 12, вып. 3 78-82.

• 2.    Панков И.О., Салмхов Р.З., Нагматуллин В.Р. Современные методы хирургического лечения неустраненных разрывов связок дистального межберцового сочленения. Практическая медицина 4(80) 2014 г. / том 2 100-103

• 3.    Фомин Н.Ф., Овденко А.Г., Наджафов Р.А.О., Богданов А.Н. Особенности повреждения дистального межберцового синдесмоза у больных с пронационными переломами голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. 2010. № 2. С. 22-26.

• 4.    G.F.Abualievich, T.B.Tilakovich, E.N.Fayzievich, A.Azam… Experience in surgical treatment of ligamentous ruptures of distal intertibial syndesmosis - European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 2021. №8. 2363-2367

• 5.    Outcome after unstable ankle fracture: effect of Syndesmosis stabilization / K.A. Egol, B. Pahk, M. Walsh [et al.] // J. Orthop. Trauma. – 2010. – Vol. 24 (1). – P.7–11.

• 6.    Pelton K., Thordarson D.B., Barnwell J. Open versus closed treatment of the fibula in Maissoneuve injuries // Foot Ankle Int. 2010. V. 31. P. 604-608.

• 7.    Swords, M.P. Late treatment of syndesmotic injuries / M.P. Swords, A.K. Sands, J.R. Shank // Foot Ankle Clin. – 2017. – Vol. 22 (1). – P.65–75.