Болевой синдром плечелопаточной области у шахтеров Кузбасса: нозологические формы, диагностика, лечение

Бесплатный доступ

Проведено комплексное обследование 168 больных с болевым синдромом в плечелопаточной области. Использование дифференциально-диагностических клинических приемов современных методов лучевой диагностики позволило выделить ряд патогенетически различающихся нозологических форм. Дифференцированный подход к терапии с учетом анатомо-патогенетических вариантов заболевания позволяет сократить сроки лечения и частоту остаточных явлений и рецидивов.

Болевой синдром, плечелопаточная область, диагностика, терапия

Короткий адрес: https://sciup.org/148100738

IDR: 148100738

Текст научной статьи Болевой синдром плечелопаточной области у шахтеров Кузбасса: нозологические формы, диагностика, лечение

Если зарубежные исследователи чаще признают самостоятельность и локальность различных патологических процессов в пери-артикулярных тканях плечевого сустава, считая их лишь совпадающими по времени с прогрессированием остеохондроза [7, 8], то отечественные неврологи рассматривают возможность неврогенной этиологии плечелопаточных поражений и считают, что поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывает формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. Высказывается мнение, что имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и боли в нем с плечелопаточной патологией, обусловленной мышечнотоническим и миофасциальным синдромами плечевого пояса [1, 7]. Большинство исследователей наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признают дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча – тендиниты [1, 3, 7]. Частое развитие тендинитов в плечелопаточной области связывают с анатомическими особенностями строения плечевого сустава – с прохождением сухожилий мышц в узких анатомических каналах и большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы при выполнении самых различных движений в плечевом суставе: сгибание. Особенно большой объем движений с функциональным и физическим перенапряжением мышц плечелопаточной области отмечается у шахтеров основных профессий угольных и железорудных шахт, у которых значительный объем работ производится вручную.

При проведении различных трудовых операций у шахтеров выполняется множество стереотипных движений с упором на плечевой сустав с напряжением и статико-динамическим усилием мышц плечелопаточной области с выполнением большого объема пронаторно-супинаторных движений рук (40-50% времени рабочей смены). Многолетнее статико-динамическое напряжение и сокращение мышц плечелопаточной области сопровождается их микротравматизацией и развитием дегенеративно-дистрофических изменений.

Цель исследования: выявить частоты различных форм нозологических диагнозов у горнорабочих с хроническим болевым синдромом в плечелопаточной области для оптимизации проведения патогенетической терапии.

Материалы и методики. Проведено комплексное клинико-функциональное обследование и определение клинических нозологических форм у 168 горнорабочих основных профессий угольных и железорудных шахт, связанных с физическим перенапряжением мышц плечевого пояса в процессе трудовой деятельности в течение 18-29 лет (средний стаж работы – 22±1,8 года). Все обследованные горнорабочие длительно (от 2 до 14 лет) лечились по поводу плечелопаточного периартроза плечевого сустава. Для топической диагностики проводили осмотр, неврологическое обследование, пальпацию периартикулярных тканей, клинические оценочные тесты с выполнением определенных движений на сопротивление, вызывающих усиление локальной боли, и оценку соотношения объема активных и пассивных движений. Инструментальное обследование включало композиционную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) плечевого сустава, а также электронейромиографию периферических нервов.

Результаты и их обсуждение. Комплексное обследование больных с болевым синдромом в плечелопаточной области позволило установить (табл. 1), что среди клинических нозологических форм преобладала патология сухожилий мышц – тендинозы вращательной манжеты или ротаторов плеча – 108 больных (64,3%) и тендинозы длинной головки двуглавой мышцы – 24 больных (14,3%).

Таблица 1. Нозологические клинические формы болевого синдрома в плечелопаточной области у обследованных горнорабочих

Нозологический диагноз

Количество больных

абс.

%

тендинозы ротаторов плеча:

108

64,3

- надостной мышцы

64

38,1

- подостной мышцы

20

11,9

- подлопаточной мышцы

24

14,3

тендинозы длинной головки двуглавой мышцы

24

14,3

надрыв или разрыв сухожилий мышц области плечевого сустава

8

4,8

артроз плечевого сустава

77

45,8

артроз акромиально-ключичного сустава

64

38,1

околосуставные бурситы

34

20,2

сочетание артрозов акромиально-ключичного и плечевого суставов с патологией сухожилий

92

54,8

ретрактильный капсулит («замороженное плечо»)

6

3,6

вертеброгенная радикулопатия корешков С 4 6

28

16,7

компрессионная невропатия надлопаточного нерва

6

3,6

компрессионная невропатия подмышечного нерва

2

1,2

С помощью методов КТ и МРТ оценивали наличие дегенеративных изменений в сухожилиях мышц плечелопаточной области, а также степень выраженности синдрома сдавления ротаторов плеча. Определяли известковые отложения в сухожилиях мышц и в капсуле плечевого сустава; выявляли наличие выпота в околосуставных сумках, а также в синовиальных влагалищах сухожилий. Тендинозы ротаторов плеча, выявленные у 108 больных, являлись, видимо, результатом хронической микротравматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях с участием мышц манжеты и околосуставных сумок. Если начальные формы тендинозов характеризовались отеком и кровоизлиянием в сухожилия с увеличением их объемов и нарушением контуров, то выраженные формы характеризуются фиброзными изменениями сухожилий с появлением в них частичных надрывов и кальцинатов. Кроме того, при тендинозах наблюдались изменение диаметра и неоднородность структуры сухожилий мышц плеча за счет мелких диффузных очагов повышения интенсивности МР-сигнала, что свидетельствовало о признаках кальцинации и позволяло диагностировать кальцифицирующий тендиноз. Как видно из таблицы 2, сопоставление данных клинико-инструментальных исследований с жалобами больных и оценкой тестов, известных как «сопротивление активному движению», позволило уточнить нозологический анатомо-патогенетический диагноз, расширить объем оценочных движений на сопротивление для диагностики пораженных структур в плечелопаточной области, предложенных другими авторами [1, 2].

Таблица 2. Определение пораженных структур в плечелопаточной области на основании усиления боли при проведении тестов

Боль, ограничение движения

Пораженная структура

отведение руки на 60-120°

сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка

максимальный подъем руки вверх до180°

ключично-акромиальный сустав, остеофиты

наружная ротация (попытка причесаться) при фиксированном к туловищу локтевом суставе

сухожилие подостной и малой круглой мышц

внутренняя ротация (попытка завести руку за спину, привести предплечье к животу)

сухожилие подлопаточной мышцы

сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в замке кнаружи) при фиксированном к туловищу локтевом суставе.

сухожилие двуглавой мышцы плеча

болезненны или резко ограничены все активные и пассивные движения

поражение капсулы, выраженный артроз плечевого сустава

Комплексное обследование больного с болевым синдромом в плечелопаточной области способствовало уточнению диагноза и проведению целенаправленной терапии (локальное введение местных анестетиков в сочетании с глюкокортикоидными средствами в зоны мышечных и миофасциальных триггерных пунктов, аппликационная терапия мазями и гелями, содержащими НПВС, терапия, направленная на купирование болезненного мышечного спазма в сочетании с хондропротекторами). При уменьшении болевого синдрома проводились постизометрическая релаксация мышц, кинезотерапия, мобилизация, массаж, ЛФК, при необходимости мануальная коррекция. Лицам с радикулопатиями и компрессионными невропатиями, наряду с анальгетиками и НПВС, назначались антиконвульсанты, препараты, обладающие периферическим нейротрофическим действием (Мильгамма, Тиогамма, Нуклео-ЦМФ-форте и др.). Дифференцированное лечение болевого синдрома в плечелопаточной области, учитывающее топическую нозологическую форму патологии, оказалось значительно эффективнее общепринятой терапии, способствовало сокращению сроков лечения и уменьшению рецидивов болевого синдрома почти в 2 раза.

Выводы:

  • 1.    Использование дифференциальнодиагностических клинических приемов современных методов лучевой диагностики позволило подтвердить неправомерность диагноза «плечелопаточный периартроз» и выделить ряд патогенетически различающихся нозологических форм патологии структур опорнодвигательного аппарата и нервной системы плечевого пояса.

  • 2.    В структуре патологии у горнорабочих с плечелопаточным болевым синдромом преобладают тендинозы ротаторов и длинной головки двуглавой мышцы (83,3%), которые в 54,8% случаев сочетаются с артрозами акромиальноключичного и плечевого суставов. Почти четверть случаев составляет неврологическая патология, представленная вертеброгенной радикулопатией корешков С 4 –С 8 и компрессионными невропатиями надлопаточного и подмышечного нервов.

  • 3.    Дифференцированный подход к терапии с учетом анатомо-патогенетических вариантов пораженных структур у больных с болевым плечелопаточным синдромом позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту остаточных явлений и рецидивов.

Список литературы Болевой синдром плечелопаточной области у шахтеров Кузбасса: нозологические формы, диагностика, лечение

  • Беленький, А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности -к конкретным нозологическим формам//Сonsilium medicum. 2004. Т. 6, № 2. С. 15-20.
  • Доэрти, М. Клиническая диагностика болезней суставов/М. Доэрти, Дж. Доэрти. -Мн.: Тивали, 1993. 180 с.
  • Заболотных, И.И. Болезни суставов в пожилом возрасте/И.И. Заболотных, В.А. Заболотных. -С-Пб.: Петрополис, 2000. 144 с.
  • Коган, О.Г. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника/О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров, Е.С. Заславский. -Новосибирск: Наука, 1983. 210 с.
  • Мозолевский, Ю.В. Боль в области плечевого сустава/Ю.В. Мозолевский, О.А. Солоха//Невролог. журн. 2000. Т. 5, № 4. С. 62-64.
  • Никифоров, А.С. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению/А.С. Никифоров, О.И. Мендель//Русск. мед. журн. 2008. Т. 16, № 12. С. 24-26.
  • Тревел, Дж. Г. Миофасциальные боли: пер. с англ./Дж. Г. Тревел, Д.Г. Симонс. -М., 1989. Т. 2. С. 257-277.
  • Thornhill, T.S. Textbook of rheumatology Saunders//N.Y., 1993. P. 417-440.
  • Walch, G. Rotator cuff tears: epidemiology, differentiation, clinical presentation and natural history/G. Walch, E. Noel, A. Boulahia//Rheumatology. 1999. Vol. 28, № 4. P. 129-136.
Еще
Статья научная