Болевой синдром плечелопаточной области у шахтеров Кузбасса: нозологические формы, диагностика, лечение
Автор: Шпагина Лариса Николаевна
Рубрика: Профессиональные и экологически обусловленные заболевания
Статья в выпуске: 1-7 т.13, 2011 года.
Бесплатный доступ
Проведено комплексное обследование 168 больных с болевым синдромом в плечелопаточной области. Использование дифференциально-диагностических клинических приемов современных методов лучевой диагностики позволило выделить ряд патогенетически различающихся нозологических форм. Дифференцированный подход к терапии с учетом анатомо-патогенетических вариантов заболевания позволяет сократить сроки лечения и частоту остаточных явлений и рецидивов.
Болевой синдром, плечелопаточная область, диагностика, терапия
Короткий адрес: https://sciup.org/148100738
IDR: 148100738
Текст научной статьи Болевой синдром плечелопаточной области у шахтеров Кузбасса: нозологические формы, диагностика, лечение
Если зарубежные исследователи чаще признают самостоятельность и локальность различных патологических процессов в пери-артикулярных тканях плечевого сустава, считая их лишь совпадающими по времени с прогрессированием остеохондроза [7, 8], то отечественные неврологи рассматривают возможность неврогенной этиологии плечелопаточных поражений и считают, что поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывает формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. Высказывается мнение, что имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и боли в нем с плечелопаточной патологией, обусловленной мышечнотоническим и миофасциальным синдромами плечевого пояса [1, 7]. Большинство исследователей наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признают дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча – тендиниты [1, 3, 7]. Частое развитие тендинитов в плечелопаточной области связывают с анатомическими особенностями строения плечевого сустава – с прохождением сухожилий мышц в узких анатомических каналах и большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы при выполнении самых различных движений в плечевом суставе: сгибание. Особенно большой объем движений с функциональным и физическим перенапряжением мышц плечелопаточной области отмечается у шахтеров основных профессий угольных и железорудных шахт, у которых значительный объем работ производится вручную.
При проведении различных трудовых операций у шахтеров выполняется множество стереотипных движений с упором на плечевой сустав с напряжением и статико-динамическим усилием мышц плечелопаточной области с выполнением большого объема пронаторно-супинаторных движений рук (40-50% времени рабочей смены). Многолетнее статико-динамическое напряжение и сокращение мышц плечелопаточной области сопровождается их микротравматизацией и развитием дегенеративно-дистрофических изменений.
Цель исследования: выявить частоты различных форм нозологических диагнозов у горнорабочих с хроническим болевым синдромом в плечелопаточной области для оптимизации проведения патогенетической терапии.
Материалы и методики. Проведено комплексное клинико-функциональное обследование и определение клинических нозологических форм у 168 горнорабочих основных профессий угольных и железорудных шахт, связанных с физическим перенапряжением мышц плечевого пояса в процессе трудовой деятельности в течение 18-29 лет (средний стаж работы – 22±1,8 года). Все обследованные горнорабочие длительно (от 2 до 14 лет) лечились по поводу плечелопаточного периартроза плечевого сустава. Для топической диагностики проводили осмотр, неврологическое обследование, пальпацию периартикулярных тканей, клинические оценочные тесты с выполнением определенных движений на сопротивление, вызывающих усиление локальной боли, и оценку соотношения объема активных и пассивных движений. Инструментальное обследование включало композиционную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) плечевого сустава, а также электронейромиографию периферических нервов.
Результаты и их обсуждение. Комплексное обследование больных с болевым синдромом в плечелопаточной области позволило установить (табл. 1), что среди клинических нозологических форм преобладала патология сухожилий мышц – тендинозы вращательной манжеты или ротаторов плеча – 108 больных (64,3%) и тендинозы длинной головки двуглавой мышцы – 24 больных (14,3%).
Таблица 1. Нозологические клинические формы болевого синдрома в плечелопаточной области у обследованных горнорабочих
Нозологический диагноз |
Количество больных |
|
абс. |
% |
|
тендинозы ротаторов плеча: |
108 |
64,3 |
- надостной мышцы |
64 |
38,1 |
- подостной мышцы |
20 |
11,9 |
- подлопаточной мышцы |
24 |
14,3 |
тендинозы длинной головки двуглавой мышцы |
24 |
14,3 |
надрыв или разрыв сухожилий мышц области плечевого сустава |
8 |
4,8 |
артроз плечевого сустава |
77 |
45,8 |
артроз акромиально-ключичного сустава |
64 |
38,1 |
околосуставные бурситы |
34 |
20,2 |
сочетание артрозов акромиально-ключичного и плечевого суставов с патологией сухожилий |
92 |
54,8 |
ретрактильный капсулит («замороженное плечо») |
6 |
3,6 |
вертеброгенная радикулопатия корешков С 4 -С 6 |
28 |
16,7 |
компрессионная невропатия надлопаточного нерва |
6 |
3,6 |
компрессионная невропатия подмышечного нерва |
2 |
1,2 |
С помощью методов КТ и МРТ оценивали наличие дегенеративных изменений в сухожилиях мышц плечелопаточной области, а также степень выраженности синдрома сдавления ротаторов плеча. Определяли известковые отложения в сухожилиях мышц и в капсуле плечевого сустава; выявляли наличие выпота в околосуставных сумках, а также в синовиальных влагалищах сухожилий. Тендинозы ротаторов плеча, выявленные у 108 больных, являлись, видимо, результатом хронической микротравматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях с участием мышц манжеты и околосуставных сумок. Если начальные формы тендинозов характеризовались отеком и кровоизлиянием в сухожилия с увеличением их объемов и нарушением контуров, то выраженные формы характеризуются фиброзными изменениями сухожилий с появлением в них частичных надрывов и кальцинатов. Кроме того, при тендинозах наблюдались изменение диаметра и неоднородность структуры сухожилий мышц плеча за счет мелких диффузных очагов повышения интенсивности МР-сигнала, что свидетельствовало о признаках кальцинации и позволяло диагностировать кальцифицирующий тендиноз. Как видно из таблицы 2, сопоставление данных клинико-инструментальных исследований с жалобами больных и оценкой тестов, известных как «сопротивление активному движению», позволило уточнить нозологический анатомо-патогенетический диагноз, расширить объем оценочных движений на сопротивление для диагностики пораженных структур в плечелопаточной области, предложенных другими авторами [1, 2].
Таблица 2. Определение пораженных структур в плечелопаточной области на основании усиления боли при проведении тестов
Боль, ограничение движения |
Пораженная структура |
отведение руки на 60-120° |
сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка |
максимальный подъем руки вверх до180° |
ключично-акромиальный сустав, остеофиты |
наружная ротация (попытка причесаться) при фиксированном к туловищу локтевом суставе |
сухожилие подостной и малой круглой мышц |
внутренняя ротация (попытка завести руку за спину, привести предплечье к животу) |
сухожилие подлопаточной мышцы |
сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в замке кнаружи) при фиксированном к туловищу локтевом суставе. |
сухожилие двуглавой мышцы плеча |
болезненны или резко ограничены все активные и пассивные движения |
поражение капсулы, выраженный артроз плечевого сустава |
Комплексное обследование больного с болевым синдромом в плечелопаточной области способствовало уточнению диагноза и проведению целенаправленной терапии (локальное введение местных анестетиков в сочетании с глюкокортикоидными средствами в зоны мышечных и миофасциальных триггерных пунктов, аппликационная терапия мазями и гелями, содержащими НПВС, терапия, направленная на купирование болезненного мышечного спазма в сочетании с хондропротекторами). При уменьшении болевого синдрома проводились постизометрическая релаксация мышц, кинезотерапия, мобилизация, массаж, ЛФК, при необходимости мануальная коррекция. Лицам с радикулопатиями и компрессионными невропатиями, наряду с анальгетиками и НПВС, назначались антиконвульсанты, препараты, обладающие периферическим нейротрофическим действием (Мильгамма, Тиогамма, Нуклео-ЦМФ-форте и др.). Дифференцированное лечение болевого синдрома в плечелопаточной области, учитывающее топическую нозологическую форму патологии, оказалось значительно эффективнее общепринятой терапии, способствовало сокращению сроков лечения и уменьшению рецидивов болевого синдрома почти в 2 раза.
Выводы:
-
1. Использование дифференциальнодиагностических клинических приемов современных методов лучевой диагностики позволило подтвердить неправомерность диагноза «плечелопаточный периартроз» и выделить ряд патогенетически различающихся нозологических форм патологии структур опорнодвигательного аппарата и нервной системы плечевого пояса.
-
2. В структуре патологии у горнорабочих с плечелопаточным болевым синдромом преобладают тендинозы ротаторов и длинной головки двуглавой мышцы (83,3%), которые в 54,8% случаев сочетаются с артрозами акромиальноключичного и плечевого суставов. Почти четверть случаев составляет неврологическая патология, представленная вертеброгенной радикулопатией корешков С 4 –С 8 и компрессионными невропатиями надлопаточного и подмышечного нервов.
-
3. Дифференцированный подход к терапии с учетом анатомо-патогенетических вариантов пораженных структур у больных с болевым плечелопаточным синдромом позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту остаточных явлений и рецидивов.
Список литературы Болевой синдром плечелопаточной области у шахтеров Кузбасса: нозологические формы, диагностика, лечение
- Беленький, А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности -к конкретным нозологическим формам//Сonsilium medicum. 2004. Т. 6, № 2. С. 15-20.
- Доэрти, М. Клиническая диагностика болезней суставов/М. Доэрти, Дж. Доэрти. -Мн.: Тивали, 1993. 180 с.
- Заболотных, И.И. Болезни суставов в пожилом возрасте/И.И. Заболотных, В.А. Заболотных. -С-Пб.: Петрополис, 2000. 144 с.
- Коган, О.Г. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника/О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров, Е.С. Заславский. -Новосибирск: Наука, 1983. 210 с.
- Мозолевский, Ю.В. Боль в области плечевого сустава/Ю.В. Мозолевский, О.А. Солоха//Невролог. журн. 2000. Т. 5, № 4. С. 62-64.
- Никифоров, А.С. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению/А.С. Никифоров, О.И. Мендель//Русск. мед. журн. 2008. Т. 16, № 12. С. 24-26.
- Тревел, Дж. Г. Миофасциальные боли: пер. с англ./Дж. Г. Тревел, Д.Г. Симонс. -М., 1989. Т. 2. С. 257-277.
- Thornhill, T.S. Textbook of rheumatology Saunders//N.Y., 1993. P. 417-440.
- Walch, G. Rotator cuff tears: epidemiology, differentiation, clinical presentation and natural history/G. Walch, E. Noel, A. Boulahia//Rheumatology. 1999. Vol. 28, № 4. P. 129-136.