CAR-T клеточная терапия сегодня: успехи, вызовы и перспективы

Введение. Можно смело утверждать, что разработка и широкое клиническое применение терапии, основанной на введении клеток с химерным рецептором (CAR – chimeric antigen receptor), является наиболее важным событием последнего десятилетия в терапии целого ряда заболеваний. Наиболее hematologic malignancies, the use of CAR-T therapy for solid tumors presents a number of challenges regarding antigen selection, as well as tolerability and safety. Research aimed at refining the design of CAR-T cells to enhance the therapeutic efficacy and safety of the method is ongoing.

The aim of this review was to analyze the current status of gene and cell therapies, focusing on the most widely implemented approach: the administration of T-lymphocytes with chimeric antigen receptors (CAR-T therapy).

С момента первых экспериментальных введений модифицированных клеток до широкого клинического применения CAR-продуктов был накоплен существенный положительный клинический опыт, который позволил предложить первый препарат тисагенлеклеусел – анти-CD19 CAR-T [1] для терапии пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Так, в многоцентровом исследовании II фазы ELIANA были подтверждены эффективность и относительная безопасность tisagenlecleucel [2]. Полученные результаты оказали решительное влияние на то, что в августе 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA) впервые одобрило tisagenlecleucel (CTL-019; Kymriah® – Кимрайя) для пациентов в возрасте до 25 лет с В-клеточным ОЛЛ с рефрактерным течением или при втором или более позднем рецидиве [3]. Впоследствии, в исследовании JULIET при использовании tisagenlecleucel у пациентов с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой объективный ответ был зарегистрирован у 52% пациентов, полный – у 40%. Спустя год наблюдения ни медиана длительности ответа, ни медиана общей выживаемости не были достигнуты [4]. Полученные обнадеживающие результаты способствовали расширению клинического применения препарата. В Российской Федерации tisagenlecleucel был зарегистрирован Министерством здравоохранения в апреле 2023 года [5].

Затем, в октябре 2017 года для терапии В-клеточных лимфом одобрение FDA получил axicabtagene ciloleucel (KTE-C19; Yescarta®). J.N. Kochenderfer и соавт. показали перспективность использования анти-СD19-CD28ζ в отношении как агрессивных, так и индолентных В-клеточных не-ходжкинских лимфом [6]. Впоследствии была продемонстрирована эффективность препарата при рефрактерности или рецидивах лимфом после как минимум двух линий терапии [7-8].

Lisocabtagene maraleucel (JCAR017; Breyanzi®) стал третьим анти-CD19 CAR-T, который получил одобрение FDA в феврале 2021 года для лечения В-крупноклеточной лимфомы в третьей и последующих линиях терапии. В основе структуры lisocabtagene maraleucel лежит 4-1BBζ. Различия между ним и tisagenlecleucel заключаются в использовании иного спейсерного и трансмембранного доменов. В исследовании TRANSCEND NHL 001 провели оценку эффективности lisocabtagene maraleucel у 256 пациентов с В-крупноклеточной лимфомой. Общий и полный ответы наблюдали у 73% и 53% пациентов соответственно; годичная общая выживаемость и выживаемость без прогрессии были на уровне 58% и 44% [9, 10].

В дальнейшем все три анти-СD19 CAR-T сравнили в рандомизированных исследованиях со стандартом второй линии терапии В-крупноклеточной лимфомы – высокодозной химиотерапией с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Только axicabtagene ciloleucel (ZUMA-7) и lisocabtagene maraleucel (TRANSFORM), но не tisagenlecleucel (BELINDA) продемонстрировали значимое преимущество по показателям бес-событийной выживаемости в сравнении с группой стандартного лечения, что послужило основанием для выдачи в 2022 году FDA разрешения на применение этих CAR-T во второй линии терапии заболевания [10-13].

К препаратам на основе CAR-T-клеток, относятся идекабтагена виклейсел (Idecabtagene vicleucel – одобрен FDA в августе 2021 года), орвакабтаген ауто-лейцел (Orvacabtagene autoleucel) и цилтакабтаген аутолейцел (Ciltacabtagene autoleucel) – одобрен FDA в феврале 2022 года, а в мае того же года — в Европейском союзе, которые используются для лечения пациентов с рецидивирующей или рефрактерной ММ. Эти препараты изготавливаются из аутологичных клеток, полученных от пациента методом афе-реза, и содержат химерный антигенный рецептор (CAR), действие которого направлено на ассоциированный с заболеванием линейный антиген (антиген созревания В-лимфоцитов – BCMA, B cell maturation antigen). Ранние клинические испытания CAR-Т клеточной терапии показали обнадеживающие результаты при множественной миеломе [14].

Сфера применения, показания к назначению и сроки введения CAR-T-продуктов постоянно расширяются, за последние пять лет отмечают выраженное увеличение активности в сфере не только клинического применения, но и разработки новых CAR-T-продуктов различной структуры к разным «мишеням».

Цель работы – проведение анализа современного состояния применения препаратов генной и клеточной терапии на примере наиболее широко проводимой терапии с введением Т-лимфоцитов с химерным антигенным рецептором - CAR-T клеточной терапии.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы научные публикации, посвященные использованию терапии CAR-T. Для изучения были выбраны работы, опубликованные в период с 2018 по 2026 год.

Результаты и обсуждение. Согласно последнему отчету Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга (European Society for Blood and Marrow Transplantation – EBMT), опубликованному в 2026 году, сфера применения CAR-T-терапии стремительно расширилась [15]. Указанный отчет охватил период с 2018 по 2024 год и представил наиболее полные статистические данные по применению данной терапии на настоящее время.

Согласно данным EBMT, общее количество зарегистрированных случаев применения CAR-T увеличилось с 301 в 2018 году до 6082 в 2024 году, что соответствует приросту на 24,5% по сравнению с 2023 годом и увеличению более чем в 20 раз в сравнении с 2018 годом. Примечательно, что совокупное количество случаев CAR-T-терапии, проведенной в период с 2018 по 2024 год, превысило 20 тысяч. Ожидается, этот показатель продолжит расти в ближайшие годы, что свидетельствует об ускоренном внедрении данного метода терапии в клиническую практику (Рисунок 1).

Рисунок 1 . Количество пациентов, получивших CAR-T терапию за период 2018-2024 годов (EBMT, 2026)

Среди всех зарегистрированных случаев проведения CAR-T-терапии 99,3% пришлось на инфузии аутологичных CAR-T-клеток (n = 6037) и лишь в 45 случаях были использованы аллогенные препараты. Основным показанием для применения аутологичных CAR-T-клеток остаются лимфоидные злокачественные новообразования (n = 5868), на долю которых пришлось 97% процедур. Количество инфузий CAR-T-клеток при неходжкинских лимфомах (70,5% случаев) увеличилось с 3437 в 2023 году до 4283 в 2024 году, продемонстрировав рост примерно на 25% за год. Среди неходжкинских лимфом преобладающим диагнозом была диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (n = 3215; 53% от всех показаний к CAR-T-терапии), далее – фолликулярная лимфома (7%), лимфома из клеток мантийной зоны (7%), первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (2%) и другие В-клеточные неходжкинские лимфомы (2%). На рисунке 2 представлены основные препараты, одобренные к применению при различных вариантах неходжкинских В-клеточных лимфом.

На долю лимфомы Ходжкина и хронического лимфолейкоза пришлось менее 0,4% показаний к CAR-T-терапии, а случаев Т-клеточных лимфом было зарегистрировано не более 5 за 2024 год. Указанные варианты лимфом скорее исключение из правил, нежели общее показание к CAR-T-терапии.

Заболевание	Одобренный CART		Дата одобрения	Вид	Костимулятор-ный домен	Клиническое исследование
Диффузная	axicabtagene ciloleucel,		10/2017	CD19	CD28-CD3zeta	ZUMA-1
В-клеточная	tisagenlecleucel,		05/2018	CD19	41BB-CD3zeta	JULIET
лимфома	lisocabtagene maraleucel		02/2021	CD19	41BB-CD3zeta	TRANSCEND
Мантийнокле-	brexucabtagen autoleucel		07/2020	CD19	CD28-CD3zeta	ZUMA-2
точная лимфома
Фоликуллярная	axicabtagene ciloleucel.		03/2021	CD19	CD28-CD3zeta	ZUMA-5
лимфома	tisagenlecleucel,		05/2022	CD19	41BB-CD3zeta	ELARA

Рисунок 2. Основные анти-CD19 CAR-T клеточные продукты, применяемые при отдельных видах неходжкинских В-клеточных лимфом

Напротив, число случаев применения CAR-T-терапии при множественной миеломе увеличилось на 50% в 2024 году (1102 против 736), сохранив второе место по частоте показаний к CAR-T-терапии, что составило 19% от общего объема проводимой аутологичной CAR-T-терапии. Далее, по частоте показаний – ОЛЛ (8%, n = 480), в 87% случаев это случаи ОЛЛ не в первой полной ремиссии. Миелоидные новообразования по-прежнему составляют весьма малую долю показаний к CAR-T-терапии. В 2024 году зарегистрировано лишь 19 случаев, из которых 53% пришлись на острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) не в стадии ремиссии, а 26,3% – на хронический миелоидный лейкоз не в первой хронической фазе.

Согласно отчетам и данным EBMT на долю солидных опухолей пришлось до 1,4% случаев и 23% из них составляют герминогенные опухоли. Количество случаев применения CAR-T-терапии при аутоиммунных заболеваниях выросло с 36 в 2023 году до 60 в 2024 году, что соответствует росту на 67%. Системная красная волчанка остается наиболее частым показанием (35%), за ней следуют системная склеродермия (21,7%), рассеянный склероз (6,7%) и другие – 36,7% [15-17].

Все чаще отмечают случаи повторных инфузий CAR-T-клеток. Так, в 2024 году в общей сложности 109 пациентов получили вторую или последующую инфузию аутологичных CAR-T-клеток. Вместе с тем, в 2024 году зарегистрировано 45 случаев аллогенной CAR-T-терапии по сравнению с 84 случаями в 2023 году. Среди них на долю ОЛЛ вне первой полной ремиссии пришлось 47% случаев (56% в 2023 году), ОМЛ – 29%, солидных опухолей – 9%, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы – 9%, других В-клеточных неходжкинских лимфом – 4,5%. Кроме того, в 2024 году было зафиксировано 5 случаев повторных (второй или последующей) инфузий аллогенных CAR-T-клеток. Из 6082 пациентов, получавших CAR-T-терапию в 2024 году, 206 (3,4%) были детьми; 175 (85%) из них получили аутологичную, а 31 – аллогенную CAR-T-терапию.

Также EBMT сообщали о 38 пациентах, получавших генную терапию по поводу доброкачественных заболеваний (86,8%, n = 33), из них у 13 пациентов были диагностированы наследственные нарушения обмена веществ, у 9 – первичные иммунодефициты, у 7 – талассемия и у 4 – серповидноклеточная анемия [15, 18, 19].

Несмотря на то, что CAR-T-клеточная терапия продемонстрировала доказанную высокую эффективность при лечении гематологических и солидных опухолей, она также сопровождается рядом побочных эффектов и проблем безопасности. Кроме того, сохраняются трудности клинического применения (высокая стоимость, ограниченная доступность, рецидивы заболевания), способные ограничить ее широкое распространение в клинической практике [20].

Среди побочных проявлений наиболее частым является синдром высвобождения цитокинов (СВЦ), частота его возникновения составляет 20– 50% [20]. При разрушении опухолевых клеток CAR-T клетки высвобождают большое количество цитокинов, что приводит к гиперактивации иммунной системы и системной воспалительной реакции [22, 23]. Легкие формы СВЦ могут проявляться такими симптомами, как лихорадка, озноб и головная боль, тогда как тяжелые формы способны вызвать опасные для жизни состояния, включая артериальную гипотензию, дыхательную недостаточность и поли-органную недостаточность [24]. Кроме того, CAR-T-клетки характеризуются стойкой пролиферацией, что может привести к нарушению функций органов. CВЦ также может провоцировать анемию, тромбоцитопению и лейкопению, что вызывает спонтанные кровотечения и повышает риск инфекционных осложнений [25]. Высвобождение цитокинов может приводить к снижению численности лимфоцитов и других клеток иммунной системы [26]. Такая лим-фодеплеция влечет за собой общее уменьшение количества иммунных клеток, включая Т-лимфоциты, В-лимфоциты и NK-клетки, что приводит к развитию цитопении. Помимо этого, истощение клеток-предшественников в системе кроветворения может снизить выработку зрелых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов [27].

Нейротоксичность (синдром, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками) встречается реже, чем СВЦ (2-64% случаев). Механизм ее развития обусловлен тем, что CAR-T-клетки могут проникать через гематоэнцефалический барьер. Проявления нейротоксичности разнообразны: от лёгкой спутанности сознания и тремора до тяжёлых состояний, таких как судороги, энцефалопатия, отёк головного мозга.

Синдром активации макрофагов, В-клеточная аплазия, кардиоваскулярная, легочная токсичность и иные осложнения также могут развиться при проведении терапии CAR-T. К числу возможных побочных эффектов также относятся головная боль, кома и неврологические нарушения [28]. Более того, возможны эффекты типа «on-target/off-tumor» (воздействие на мишень вне опухоли), когда CAR-T-клетки атакуют не клональные, а нормальные клетки, экспрессирующие целевой антиген, в то время как клетки, не экспрессирующие этот антиген, остаются нетронутыми [22]. Неспецифические эффекты CAR-T-клеточной терапии, вероятно, обусловлены воспалительными реакциями, которые могут быть запущены в ходе данного лечения [29].

При проведении CAR-T-клеточной терапии также можно столкнуться с такими проблемами, как тоническая сигнализация, потеря антигена и низкая плотность антигена [30]. Под тонической сигнализацией понимают состояние, при котором CART-клетки остаются активными и высвобождают цитокины даже при отсутствии обычной стимуляции, что потенциально может привести к цитотоксичности и избыточному воспалению [31]. Потеря антигена происходит, когда опухолевые клетки утрачивают антигены, на которые изначально были нацелены CAR-T-клетки. В результате CAR-T-клетки теряют способность эффективно уничтожать такие опухолевые клетки, что ведет к неудаче лечения или рецидиву заболевания [32]. Серьезной проблемой также является низкая плотность антигена, означающая, что на поверхности целевых опухолевых клеток представлено меньше антигенов. Такая низкая плотность может препятствовать точному распознаванию и атаке целевых клеток со стороны CAR-T-клеток, тем самым снижая эффективность терапии [33].

Установлено, что благодаря совершенствованию конструкции CAR-T-клеток и внедрению технологий переключаемой активации эти клетки могут оставаться в неактивном состоянии или регулировать свою активность при отсутствии стимуляции [34]. Для решения проблем потери антигена и низкой плотности антигена разрабатываются CAR-T-клетки, нацеленные на несколько антигенов одновременно. Такая двунаправленность позволяет атаковать сразу несколько мишеней и снизить негативные последствия утраты одного из антигенов [30]. Кроме того, для усиления способности CAR-T-клеток распознавать опухолевые клетки и проявлять цитотоксическую активность используются костимуляторные молекулы [32]. На фенотип и функциональные характеристики CAR-T-клеток влияет и выбор костимуляторного домена.

Эффективность CAR-T-клеточной терапии также ограничивается особенностями выбора и гетерогенностью опухолевых антигенов-мишеней [35]. Уровень экспрессии антигенов варьирует в зависимости от типа опухоли и индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, в некоторых опухолях специфические антигены могут отсутствовать [36. Помимо этого, внутриопухолевая гетерогенность может затруднять распознавание антигенов и атаку на них со стороны CAR-T-клеток [37].

Хотя CAR-T-клеточная терапия позволила добиться длительной ремиссии и выживаемости у ряда пациентов, не все они получают стабильный положительный эффект от данного вида лечения. У пациентов могут возникать рецидивы или развиваться резистентность к терапии, что приводит к снижению длительности терапевтического эффекта [38,39].

Так, имеющиеся в настоящее время данные о CAR-Т-клеточной терапии продемонстрировали эффективность и управляемую токсичность у пациентов с множественной миеломой (ММ), прошедших интенсивное предварительное лечение. Область применения CAR-T при MM быстро развивается: в настоящее время проводится более 50

клинических испытаний на всех этапах, с различными конструкциями CAR-T или целевыми показателями. Аутологичная терапия CAR-T-клетками против антигена созревания В-клеток на данный момент демонстрирует наилучшие доказательства эффективности, но основные проблемы еще предстоит решить: продолжительность ответа, более длительное наблюдение, длительная цитопения, пациенты, которые могут получить наибольшую пользу, например, с экстрамедуллярным заболеванием, прогнозирование исхода и интеграция CAR-Т-клеточной терапии в рамках парадигмы лечения ММ. Комбинация с анти-CD38 моноклональными антителами, возможно, может решить проблему более точного нацеливания Т-клеток как на BCMA, так и на CD38 [40].

Солидные опухоли – одно из наиболее перспективных направлений для дальнейшего развития технологий CAR-T. Однако солидные опухоли, как правило, характеризуются сложным микроокружением, включающим выработку иммуносупрессивных факторов (таких как цитокины), особенностями взаимодействия опухолевых клеток с другими типами клеток (например, макрофаги, регуляторные Т-клетки и миелоидные супрессорные клетки), в результате чего опухоль способна подавлять активность CAR-T клеток. Все указанные факторы могут ограничивать способность CAR-T клеток к инфильтрации и уничтожению клональных клеток, что повышает вероятность ускользания опухоли от иммунного ответа [41-43].

В настоящее время на базе крупных научных и исследовательских центров во многих странах мира разрабатывают значительное количество академических CAR-T продуктов, которые нацелены на различные мишени. Применение данных продуктов является более доступным и не менее эффективным вариантом данной терапии. За последние несколько лет количество новых продуктов растет стремительно, несомненное лидерство в данной отрасли принадлежит научным центрам Китая. В ближайшее десятилетие следует ожидать все более активное включение CAR-T терапии не только в программное лечение злокачественных заболеваний системы крови, но и в схемы терапии солидных опухолей и аутоиммунных заболеваний.

Заключение. За последнее десятилетие масштабы применения методов клеточной терапии, включая CAR-T-терапию, продолжали расти во всем мире, несмотря на спад активности, который был вызван пандемией новой короновирусной инфекции (COVID-19). Вклад отдельных стран в этот рост неодинаковый.

Динамика активности применения CAR-T-терапии свидетельствует о непрерывном развитии сфер клеточной терапии, а также подчеркивает способность медицинских центров обеспечивать оказание такой высокотехнологичной специали- зированной помощи. Тем не менее, доступность CAR-T-терапии остается ограниченной ввиду ее высокой стоимости и ограниченности числа специализированных центров, способных оказывать данный вид медицинской помощи.

Технология CAR-T имеет большие перспективы для развития: перечень новых CAR-продуктов стремительно увеличивается, внедряются новые «мишени» для потенциального действия, оптимизируются протоколы профилактики и коррекции осложнений CAR-T-терапии.