Чрескостный остеосинтез по Илизарову и характеристика микрофлоры при лечении больной с дефектом проксимального отдела бедра, осложненного хроническим посттравматическим остеомиелитом

В последние годы в травматологических клиниках наметилась тенденция к росту количества гнойных послеоперационных осложнений. По данным отечественных авторов, количество гнойных осложнений при переломах длинных трубчатых костей колеблется в пределах от 23% до 40% и в 30-61% случаев сопровождается развитием посттравматического остеомиелита [2, 7, 8].

В микробном пейзаже ран и свищей у больных хроническим остеомиелитом превалирует кокковая микрофлора, в основном золотистый стафилококк. В последние годы увеличилась частота выделения грамотрицательных микроорганизмов (синегнойная палочка, протеи) [8, 9].

По данным Ангельского А.А. [1], остеомиелиты бедра развиваются после открытых переломов (44,7%) и после оперативного лечения закрытых переломов (55,3%), а по данным Линника С.А. [5], послеоперационный остеомиелит в 90,7% развивается в результате лечения переломов и в 27,1% локализуется в области бедра.

Таким образом, лечение больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, несмотря на широкие возможности современной травматологии и ортопедии, остается наиболее сложной и нерешенной проблемой.

Известно несколько способов лечения хронического остеомиелита длинных костей. Они предусматривают выполнение секвестрнекрэк-томии, подавление в тканях гнойновоспалительного процесса путем антибиотико-терапии и последующее (не ранее 12 месяцев после купирования хронического гнойного процесса) решение задач ортопедической реконструкции, включающее лечение дефекта кости с помощью различного рода трансплантатов. Этот вид лечения предусматривает поэтапную медицинскую реабилитацию, что увеличивает об- щую продолжительность лечения.

Метод чрескостного остеосинтеза позволяет в один этап решать задачи купирования остеомиелитического процесса и ортопедической реконструкции пораженного сегмента конечности [4, 6, 8].

В настоящей работе проанализировано изменение видового состава микрофлоры при лечении методом чрескостного остеосинтеза пациентки с переломами шейки и подвертельной области правого бедра, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.

ПАЦИЕНТ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Больная Т., 44 года, истории болезни № 38570, поступила в отделение гнойной ортопедии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова с диагнозом: консолидирующие переломы шейки и подвертельной области правого бедра. Состояние после металлоостеосинтеза перелома шейки бедра гвоздем Смит-Петерсона и перелома подвертельной области серкляжной проволокой. Хронический посттравматический остеомиелит правого бедра, обострение.

Из анамнеза известно, что четыре месяца назад в результате падения с высоты четвертого этажа больная получила закрытый перелом шейки правого бедра. Пациентка была доставлена в больницу скорой помощи г. Кургана, где в течение 9 дней ей осуществлялось скелетное вытяжение, после чего выполнен металлоостео-синтез перелома шейки бедра гвоздем Смит-Петерсона. Во время операции произошел чрезмыщелковый перелом бедра, который был фиксирован серкляжной проволокой. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, больная выписана на амбулаторное лечение.

Через 2,5 месяца после операции поднялась высокая температура (39-39,5о С), появился отек, гиперемия в области послеоперационного рубца, открылся свищ с гнойным отделяемым. Затем температура снизилась до 38-38,2 о С и держалась в течение последующих трех недель. Для дальнейшего лечения больная направлена в отделение гнойной ортопедии РНЦ «ВТО».

При поступлении состояние больной удовлетворительное, телосложение правильное, кожные покровы бледные, температура тела 38,038,8 о С. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 удара в минуту, артериальное давление 110/60 мм. рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Локальный статус при поступлении. Больная ходит с двумя костылями без нагрузки на больную ногу, в обычной обуви. Патологической подвижности в верхней трети бедра не определяется, движения в тазобедренном суставе резко болезненны и ограничены, имеется отек мягких тканей + 7см. Кожные покровы конечности обычной окраски. В верхней трети бедра по на- ружной поверхности - продольный послеоперационный рубец длиной 15 см, в средней трети его - свищ с обильным гнойным отделяемым. При микробиологическом исследовании из гноя были изолированы эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Обсеменен-ность составляла 105 КОЕ/мл и выше. Отметим, что в гнойном отделяемом свища не удалось обнаружить представителей анаэробной микрофлоры – все посевы в анаэробных условиях культивирования были стерильными.

Укорочение бедра составило 1см. Объем движений в левом тазобедренном суставе из-за болевого синдрома определить не удалось, в коленном суставе – 180/110о, в голеностопном – 90/130о. Ангио-неврологических расстройств на пораженной конечности не выявлено.

Рентгенологически определялся дефект шейки правого бедра с диастазом до 10 мм, явлениями лизиса головки бедренной кости, фиксированной металлоконструкцией, состоящей из гвоздя и серкляжной проволоки. В подвертельной области имелся консолидирующийся косой перелом с варусной деформацией 100о. Рентгеноконтрастное вещество заполняло свищевой канал и достигало металлоконструкции (рис. 1).

Больная получала перевязки, дезинтоксика-ционную, общеукрепляющую, согласно чувствительности микрофлоры антибактериальную терапию. Объем инфузионной терапии составлял до 1,5 литров в сутки.

После нормализации общего состояния и снижения температуры тела до субфебрильной пациентке выполнена ревизия свищевого хода, вскрытие и дренирование гнойного затека в верхней трети бедра, удаление инородных тел (гвоздя Смит-Петерсона и серкляжной проволоки). Перелом в подвертельной области сросся в неправильном положении. В послеоперационном периоде больная продолжала получать консервативное лечение – инфузионную и антибактериальную терапию (линкомицин, цефазолин, нистатин), перевязки.

Рис. 1. Фото и рентгенограммы больной Т. до лечения

Через две недели после операции состояние больной ухудшилось: поднялась высокая температура, появился отек, боли в верхней трети бедра. Рентгенологически отмечалось нарастание деструктивных процессов в области головки бедренной кости. По экстренным показаниям она была взята в операционную. Под внутривенным наркозом произведена ревизия раны по наружной поверхности левого бедра – гнойного затека не обнаружено. При пункции бедра в верхней трети по передне-внутренней поверхности в зоне наибольшего отека и болезненности получен гной. По ходу пункционной иглы вскрыт гнойный затек, из которого эвакуировано около 200,0 мл жидкого серого гноя без запаха. Гнойная полость размером 12,0 х 10,0 х 6,0 см, идущая к тазобедренному суставу, промыта растворами антисептиков. Обе раны дренированы четырьмя силиконовыми трубками, к тазобедренному суставу подведена одна из них, концы их выведены через дополнительные разрезы. Раны рыхло тампонированы салфетками с левомеколем, наложены асептические повязки. К дренажным трубкам присоединены аспирационные груши для активного оттока раневого отделяемого в послеоперационном периоде.

Больная в послеоперационном периоде продолжала получать дезинтоксикационную, общеукрепляющую, антибактериальную терапию, перевязки. На вторые сутки после операции температура тела снизилась до субфебрильной. Раны зажили вторичным натяжением. Обострение посттравматического остеомиелита переведено в фазу хронического течения, сформировался свищ с гнойным отделяемым в умеренном количестве. Микробиологическое исследование показало, что в гное присутствуют грамположи-тельные палочки, Ps. aeruginosa и Alcaligenes faecalis. Обсемененность микрофлорой была выше критического уровня и составляла 105-106 КОЕ/мл. При повторном обследовании из гноя был изолирован золотистый стафилококк (S. aureus).

Рентгенологически отмечено продолжение лизиса головки бедренной кости, рентгеноконтрастное вещество заполняет свищ, который идет к оставшимся фрагментам головки бедренной кости через туннель от ранее удаленного гвоздя.

Пациентке выполнена операция некрэктомия деструктивно измененной головки правого бедра. Вертлужная впадина санирована и обработана с удалением хрящевой ткани, большой вертел резецирован до канала от ранее удаленного гвоздя. Проксимальный конец бедренной кости с малым вертелом подработан до сферической формы и внедрен в вертлужную впадину. Смонтирован аппарат Илизарова, проксимальная база которого крепилась на спицах, проведенных через крыло подвздошной кости. В вертлужную впадину установлена дренажная трубка, концы которой выведены через дополнительные разрезы, операционная рана ушита наглухо (рис. 2).

Во время оперативного вмешательства был отобран и доставлен в лабораторию материал для бактериологического исследования. Из деструктивно измененного фрагмента кости были выделены Serratia marcessens и Ps. aeruginosa . Кроме этих возбудителей были обнаружены бактероиды ( Bacteroides ureolyticus ) - строгий анаэроб, нередко выделяемый при гнойновоспалительных заболеваниях костей и мягких тканей.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Субфебрильная температура тела держалась в течение 14 дней после операции. Больная в соответствии с чувствительностью микрофлоры получала в течение 10 дней гента- мицин, метронидазол и нистатин в терапевтических дозировках, а также инфузионную терапию в объеме до 1,5 литра в сутки, перевязки. Активный отток раневого отделяемого осуществлялся при помощи аспирационных груш, присоединенных к дренажным трубкам. На третьи сутки после операции пациентка ходила с двумя костылями, нагружая больную ногу. Швы с послеоперационной раны сняты на 12-е, дренаж- ные трубки удалены на 15-е сутки. Края раны в средней трети послеоперационного рубца разошлись, рана зажила вторичным натяжением. Срок фиксации в аппарате составил 132 дня.

В ранний послеоперационный период в раневом отделяемом обнаруживались бактероиды. В период фиксации из раны выделялись золотистый и сапрофитный стафилококки, однако их количество не превышало 104 КОЕ/мл.

Рис. 2. Фото и рентгенограммы больной Т. в процессе лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После снятия аппарата установка в тазобедренном суставе: разгибание 160о, отведение 90о, движения качательные, движения в коленном суставе 180-140о, укорочение правой нижней конечности 4 см, свищей и ран нет.

На контрольном осмотре через 12 месяцев жалоб больная не предъявляла, ходила без до- полнительных средств опоры, компенсируя укорочение. Обострения остеомиелита не отмечалось. Объем движений в тазобедренном суставе – отведение 105о, приведение 90о, сгибание 150о, в коленном суставе сгибание 120о, разгибание 180о, укорочение правой нижней конечности 4 см (рис. 3).

Рис. 3. Результат лечения больной Т. – фото и рентгенограммы

Характерной особенностью микрофлоры остеомиелитического очага у обследованной больной являлась многокомпонентность микробной ассоциации. Не было ни одного случая выделения микроорганизмов в монокультуре, инфекционный процесс носил смешанный аэробно-анаэробный характер. Многокомпо-нентность микробной ассоциации обусловлена в большей мере разнообразием видов аэробной микрофлоры, чем анаэробной. Анэробы в микробной ассоциации были представлены одним неспорообразующим видом – B. ureolyticus . По данным литературы, эти анаэробы – обычные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации [3]. Среди аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов наиболее часто выявлялись различные виды стафилококков и синегнойная палочка. Вместе с тем, из патологического материала, отобранного во время оперативного вмешательства, была выделена S. marcescens . Серрации ранее считали непатогенными, позднее их стали выделять при госпитальных бактериемиях и пневмониях, септических артритах, эндокардитах и остеомиелитах. Важной особенностью серраций так же, как и синегнойной палочки, является способность бактерий к горизонтальной передаче через руки медицинского персонала.

Обращает на себя внимание смена видового состава микробной ассоциации в зависимости от фазы заболевания и проводимого лечения.

Так, при поступлении у больной была выявлена гноеродная микрофлора, по составу традиционная для гнойно-воспалительных заболеваний в хронической стадии. Несмотря на культивирование образцов гноя в анаэробных условиях, строгие анаэробы выделены не были.

После первой операции (ревизия свищевого хода), выполненной в РНЦ «ВТО», состав микрофлоры изменился: из гноя выделены Ps. aeruginosa, A. faecalis и S. aureus. Это обусловлено как фазой заболевания, так и специфической внутригоспитальной инфекцией. Отмеченная смена видового состава подтверждает предположение Г.Д. Никитина и соавторов о том, что в этиологии послеоперационного остеомиелита решающую роль играют микроорганизмы, характерные для того стационара, где выполнялась операция [8].

Однако выделение из костного фрагмента и глубоко расположенных некротизированных тканей (т.е. из центра остеомиелитического очага) третьего типа микробной ассоциации заставляет задуматься о более сложном характере взаимоотношений между микроорганизмами, вызывающими остеомиелитический процесс, и макроорганизмом. Не исключено, что этиологическое значение в развитии остеомиелита в данном случае имели бактерии, обнаруженные в центре очага – B. ureolyticus, S. marcessens и Ps. aeruginosa. На наш взгляд, микроорганизмы, выявляемые из гноя, можно отнести к присоединяющейся сопутствующей микрофлоре, видовой состав которой во многом зависит от соблюдения правил асептики, антисептики и профиля стационара. Очевидно, что условия остеомиелитического очага (неограниченность питательного субстрата, условия аэрации) могут неограниченно долго поддерживать микробную ассоциацию. Применение антибиотиков не всегда эффективно как из-за быстрого формирования резистентности возбудителей к лекарственным препаратам, так и в силу того, что нарушенное кровоснабжение в области остеомиелитического очага и некротизированные ткани защищают микроорганизмы от действия антибиотиков. В этом случае консервативное лечение может дать лишь временное облегчение состояния больного. Как считают [9], стремительное развитие антибиотикорезистентности возбудителей, в частности S. aureus, может привести к тому, что консервативное лечение хронического остеомиелита будет еще менее эффективным, чем в настоящее время.

Больной было выполнено радикальное хирургическое вмешательство с последующим комплексным лечением, включающим антибактериальную терапию. Результаты клинического наблюдения, а также бактериологического и рентгенологического обследования после выполненного чрескостного остеосинтеза подтвердили корректность выбранного способа лечения.

Таким образом, видовой состав микрофлоры остеомиелитического очага неоднороден: в его центральной части развивается аэробноанаэробная ассоциация, имеющая основное значение в развитии остеомиелитического процесса, а на периферии выявляются микроорганизмы, которые можно отнести к сопутствующей микрофлоре. Чрескостный остеосинтез с применением аппарата Илизарова позволяет одновременно с ликвидацией остеомиелитического процесса успешно решать вопросы ортопедической реконструкции пораженной конечности, о чем свидетельствует приведенное нами клиническое наблюдение.