COVID-19 ассоциированный инкрустирующий цистит

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19, SARS-CoV-2), поставила перед национальными системами здравоохранения сложные задачи, связанные со своевременным и адекватным оказанием медицинской помощи больным. Наиболее частым осложнением заболевания является двусторонняя вирусная пневмония, у многих больных приводящая кдыхательной недостаточности. Грозными осложнениями COVID-19 являются острый респираторный дистресс-синдром, по-лиорганная недостаточность, септический шок идиссеми-нированное внутрисосудистое свертывание крови. Относясь к респираторным инфекциям, COVID-19 носит муль-тисистемный характер и способен приводить к поражению практически любого органа человека [1]. Неявляются исключениями и органы мочевой системы. Борьба с инфекцией в большой степени повлияла на работу урологических отделений, в частности, изменилась структура госпитализированных больных, появились ранее редко встречающиеся осложнения [2, 3]. Выявляемая у пациентов с коронавирусной инфекцией острая почечная недостаточность может развиться как вследствие синдрома высвобождения цитокинов (цитокинового шторма), таки иммунно-опосредованного поражения почек [4, 5]. Выявлена связь COVID-19 с развитием воспалительных изменений в мочевом пузыре и нарушениями его функции [4, 6]. Целью настоящего сообщения явилось представление относительно редкого осложнения со стороны мочевого пузыря у больной COVID-19 – инкрустирующего цистита, с которыммогут столкнуться урологи, терапевты и врачи инфекционисты при лечении стационарных и амбулаторных пациентов.

Клиническое наблюдение

Больная У., 51 года, была госпитализированавуроло-гическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская больница №15» сжалобами научащенное и болезненное мочеиспускание примесь крови в моче. Вышеуказанные жалобы беспо-коилив течение 10 дней, лечения не получала. Из анамнеза известно, что заболеваниями мочевой системы ранее не страдала. В течение одного месяца до госпитализации больная проходила лечение в инфекционном отделении с диагнозом: «Новая коронавирусная инфекция тяжелого течения (вирус идентифицирован методом ПЦР). Внеболь-ничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Кардиомиопатия смешанного генеза». Во время проводимого лечения в реанимационном отделении пациентке на 9 суток устанавливали уретральный катетер. Больная получала гормональную, противовирусную, антикоагулянтную, антибактериальную, симптоматическую терапию. По данным лабораторных исследований помимо характерных для тяжелого течения новой коронавирусной инфекции изменений в показателях крови на 5-е сутки стационарного лечения отмечено появление щелочной ре- акции мочи (до рН 9,0), втечение последующих 5 дней pH снизилось до 7,0. Во всех пробах мочи определялась мик-рогематурия(количествоэритроцитовв поле зрения 10-70). При этом отмечалась положительная динамика клинического течения основного заболевания. При 2-х кратном исследовании бактериального посева мочи рост микрофлоры не обнаружен, Mycobacterium tuberculosis не выявлены. При инструментальном обследовании вусловиях инфекционного отделения по данным УЗИ выявлены кисты синусов обеих почек размерами до 2,0 см, а в мочевом пузыре – гиперэхогенные пристеночные включения размерами 1,0 см и 0,8 см. При госпитализации в урологическое отделениедополнительно выполнена мультиспи-ральная компьютернаятомография (МСКТ) мочевыводящих путей, по данным которой определялись пристеночные кальцинаты по внутренней стенке мочевого пузыря. В связи с наличием макрогематурии и дополнительных образований в полости мочевого пузыря выполнена цистоскопия. Результаты цистоскопии: мочевой пузырь наполнен до объема 250 мл физиологического раствора,устья мочеточников расположены типично на 5 и 7 часах условного циферблата,определяютсяочаговые изменения по всей поверхности слизистой мочевого пузыря максимальным размером 2,0х 1,0 см с инкрустацией этих участков (рис. 1) общая площадь поражения слизистой не менее 30%.

Рис. 1. Цистокопическая картина больной У. при госпитализации в урологическое отделение

Fig. 1. Cystoscopic picture of the patient U. at hospitalization in the urology department

Между участками измененной слизистой определяется стенка мочевого пузыря без признаков воспаления. Поставлен диагноз «инкрустируюший цистит».

Пациентке была проведена тулиевая еn-block резекция и вапоризация измененной слизистой мочевого пузыря (режимы лазера: резекция3,0 Джх 10 Гц, коагуляция 0,4 Дж х 62,5 Гц). Установлен уретральный катетер Фолея 22 СH, налажена система орошения физиологическим раствором. Послеоперационный период протекал без осложнений, система орошения отключена на третьи сутки после операции,уретральный катетер удален на 5-е сутки. При гистологическом исследовании удаленные участки слизистой были характеризованы как зона некроза слизистой мочевого пузыря до подслизистого слоя, визуально мышечный слой неизменен. При ПЦР исследовании соскоба слизистой мочевого пузыря РНК вируса SARS-COV-2 не обнаружено. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и гемостатическую терапию, а

Рис. 2. Цистоскопическая картина больной У. при контрольном обследовании через 1 месяц после первой операции

Fig. 2. Cystoscopic picture of the patient U. at the control examination 1 month after the first operation также инстилляции мочевого пузыря (лидокаин 2% 2,0 мл, актовегин 40 мг/мл 5,0 мл, дексаметазон 4 мг/мл 2,0 мл, раствор хлорида натрия 0,9% 20,0 мл, 5 инстилляций). По данным общего анализа мочи после удаления уретрального катетера уровень рН составил 5,5, при микроскопическом исследовании определялась лейко-цитурия (850/мкл) и эритроцитурия (553/мкл). Пациентка выписана из стационара. Амбулаторно методом газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГХ-МС) выполнено исследование мочи для выявления наиболее часто встречающихся представителей биотопа мочи при инкрустирующем цистите (Corynebacterium urealyticum группы D2, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus spp.) – патологических микроорганизмов не выделено.По данным общего анализа мочи, выполненного амбулаторно через 2 недели после выписки из стационара, вновь выявлено повышение уровня pH мочи до 8,0. Пациентке назначен L-метионин 500 мг по 2 капсулы 2 раза в день под контролем pH мочи, фосфомицин 3 г однократно и проведение внутрипузырных введений борной кислоты 2% 40 мл (10 инстилляций). При контрольной цистоскопии через 1 месяц мочевой пузырь наполнен до объема 250 мл, устья мочеточников расположены типично на 5 и 7 часах условного циферблата, в области вапоризированных участков определяются очаговые изменения слизистой мочевого пузыря с зонами некроза и инкрустации с буллезным отеком по периферии. В области еn-block резецированных участков определяется измененная слизистая по типу буллезного отека зон некроза или инкрустации не определяется (рис. 2) общая площадь поражения слизистой около 15%. Между участками измененной слизистой определяется слизистая мочевого пузыря без патологических изменений. Проведена еn-block резекцияучастков измененной слизистой.

После окончания лечения по данным контрольного анализа мочи уровень рН составляет 5,5-6,5, при микроскопическом исследовании определяются лейко-цитурия (до 250/мкл) и эритроцитурия (100/мкл).

При контрольной цистоскопии через 1 месяц после повторной операции мочевой пузырь наполнен до объема300 мл физиологическогораствора, функциональная емкость мочевого пузыря в норме. В области резецированныхучастков визуализируется слизистая с изменениями по типу буллезного отека, что соответствует нормальным срокам регенерации. Данных за рецидив некротических изменений не получено.

Жалобы на нарушения мочеиспускания у пациентки отсутствуют, затруднения и болезненности не отмечает.

ОБСУЖДЕНИЕ

Семейство коронавирусов представляют собой одноцепочечные РНК-вирусы, подразделяющиеся на че- тыре основных класса: А, В, С и D [7]. SARS-CoV-19 имеет специфическую трехмерную структуру белка которая определяет его сильное сродство к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2). Вследствие этого клетки человека, экспрессирующие АПФ-2 могут выступать в качестве клеток-мишеней для SARS-CoV-19 [8]. X. Zou и соавт. использовали порог 1% АПФ-2-позитивных клеток (основанный на экспрессии АПФ-2 в альвеолярных клетках II типа в легких) для определения органов с высоким риском вирусной инвазии. Авторы сообщили, что сердце, подвздошная кишка пищевод, мочевой пузырь (2,4% АПФ-2-положительных клеток в уротелии мочевого пузыря) и почки (4% АПФ-2-положительных клеток в проксимальных извитых канальцах) могут быть подвержены высокому риску вирусной инвазии [9].

Несмотря на достаточно большое количество рецепторов АПФ-2 в уротелии, механизм поражения мочевого пузыря неизвестен. До настоящего времени не выявлена точная локализация рецепторов АПФ-2 – (находятся они на просветной или базальной стороне уро-телитальных клеток) [6]. Вирусную РНК выявили в образцах мочи у 6,9% пациентов c COVID-19, причем образцы мочи оставались положительными даже после того, как мазок из зева дал отрицательный результат [10]. В другом исследовании, однако, SARS-CoV-2 не обнаружили в образцах мочи ни у одного из 72 включенных в исследование пациентов с COVID-19 [11].

Причины развития инкрустирующего цистита у наблюдаемой нами больной до конца не ясны. Возможно, они обусловлены вирусным поражением стенки мочевого пузыря вследствие размножения SARS-CoV-2 на поверхности уротелия или виремии [6]. Однако при проведении ПЦР исследования соскоба слизистой мочевого пузыря РНК вируса SARS-COV-2 мы не выявили.

Непосредственно причиной развития поражения мочевого пузыря, по-видимому, является обусловленное SARS-CoV-2 нарушение кровотока в стенке мочевого пузыря. Известно, что инфекция COVID-19 неред- ко вызывает гиперкоагуляцию с воспалением, сочетается с повышением уровня факторов свертывания крови и нарушением функций эндотелия. Нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и ее ишемия рассматривают как фактор патогенеза и выявляют при многих дисфункциях нижних мочевыводящих путей [11, 12]. В патогенезе вирусных циститов при COVID-19 также важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции. Причины гемодинамических нарушений до конца не ясны и могут быть обусловлены прямым вирусным повреждением, иммуноопосредо-ванными механизмами или их комбинацией. Возможно воспаление мочевого пузыря связано с локальным эн-дотелиитом, осложняющимся тромбозом сосудов различного калибра и усиливающим ишемию стенки мочевого пузыря [13].

В настоящем клиническом наблюдении инкрустирующий цистит, по нашему мнению, можно рассматривать как осложнение новой коронавирусной инфекции. Его патогенетической основой, вероятно, является тропность SARS-COV-2 к рецепторам АПФ-2 уротелия. Развивающиеся нарушения вызывают эндотелиальную дисфункцию и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла стенки мочевого пузыря, что ведет к ее некротическим изменениям. Одномоментное выполнение еn-block резекции участков измененной слизистой мочевого пузыря с проведением последующей консервативной терапии показало свою высокую эффективность. Необходимо отметить полное сохранение функционального объема мочевого пузыря и нормализацию качества жизни больной после проведенного лечения.

ВЫВОДЫ

Представленный клинический случай указывает на необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению и реабилитации пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию.

ЛИТЕ РАТУPA/REFE RENCES

инфекционно-воспалительные заболевания